骨盆挤压伤护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02骨盆是连接躯干与下肢的重要骨性结构，由髋骨、骶骨和尾骨组成，不仅承担着人体直立位的重量传导，更像“保护罩”般包裹着盆腔内的重要脏器（如膀胱、直肠、生殖器官）及丰富的血管神经丛。骨盆挤压伤多因交通事故、高处坠落、重物砸压等外力直接作用于骨盆两侧或前后，导致骨盆环完整性破坏，常伴随大出血、内脏损伤、神经功能障碍等严重并发症，是创伤外科中致死率、致残率较高的损伤类型之一。护理查房作为临床护理工作的核心环节，通过集体讨论、经验分享，能系统梳理患者病情演变规律，精准识别护理风险点，制定个性化护理方案。对于骨盆挤压伤患者而言，护理质量直接影响其出血控制、功能恢复及生活质量，甚至关乎生命安全。本次查房将围绕一例典型骨盆挤压伤病例，从评估、诊断到干预全程剖析，旨在提升团队对该类损伤的护理认知与实践能力。前言病例介绍03患者张某，男性，42岁，建筑工人。因“高处坠落致骨盆疼痛、活动受限2小时”急诊入院。据工友描述，患者在施工时从3米高脚手架跌落，臀部先着地，随后被倾斜的脚手板挤压骨盆两侧。入院时意识清楚，面色苍白，主诉“下腹部及髋部剧烈疼痛，不敢翻身”，伴随恶心未呕吐，无大小便失禁。查体记录：体温36.8℃，心率112次/分（律齐），血压92/58mmHg，呼吸22次/分；骨盆分离试验（+）、挤压试验（+），双侧腹股沟区可见皮下瘀斑，局部压痛明显；双下肢皮肤温觉正常，足背动脉搏动可触及，左足踇背伸肌力4级（右足5级），鞍区（会阴部）痛觉减退；腹软，下腹部轻压痛，无反跳痛。辅助检查：急诊血常规示血红蛋白102g/L（入院后复查降至89g/L）；骨盆CT提示“骨盆多发骨折（双侧耻骨上下支骨折、骶骨右侧翼骨折），骨盆环稳定性破坏，盆腔内可见片状高密度影（考虑出血）”；腹部超声未见肝脾破裂，膀胱充盈良好，壁连续。病例介绍治疗经过：入院后立即予骨盆兜外固定、吸氧（3L/min）、建立双静脉通道（一路快速补液，一路输注红细胞2U），急请骨科、普外科会诊。骨科评估后暂予保守治疗（因生命体征不稳定，暂不手术），予绝对卧床、持续心电监护；普外科排除腹腔内脏器损伤，建议密切观察腹部体征。病例介绍护理评估04护理评估护理评估是制定护理计划的“基石”，需从生理、心理、社会多维度展开，尤其关注骨盆损伤的特殊性及潜在风险。结合本例患者，具体评估内容如下：患者入院时血压偏低（92/58mmHg）、心率增快（112次/分），血红蛋白进行性下降（102g/L→89g/L），提示存在活动性出血可能。需重点监测：①血压、心率的动态变化（每15-30分钟记录1次）；②尿量（留置导尿，每小时尿量应≥30ml，低于此提示肾灌注不足）；③意识状态（是否出现烦躁、淡漠等休克早期表现）；④皮肤温度与色泽（是否湿冷、苍白加重）。生命体征与循环状态疼痛评估患者主诉“下腹部及髋部剧烈疼痛”，采用视觉模拟评分法（VAS）评估为7分（0分为无痛，10分为剧痛）。疼痛特点：静卧时持续钝痛，翻身或触碰骨盆时加重；疼痛部位与骨折位置吻合（耻骨、骶骨区），无放射痛。需注意与腹腔内脏器损伤（如肠破裂）的疼痛鉴别（后者多伴腹膜刺激征）。神经血管功能骨盆骨折易损伤骶丛神经、闭孔神经及下肢血管。本例患者左足踇背伸肌力4级（正常5级）、鞍区痛觉减退，提示可能存在骶神经（S1-S3）损伤；双足背动脉搏动可触及，但需对比双侧强弱，若出现一侧减弱或消失，需警惕髂外动脉损伤。此外，观察双下肢皮肤颜色、温度、感觉（如麻木范围是否扩大），可早期发现神经血管损伤进展。局部伤情与皮肤状况骨盆兜固定部位皮肤是否受压（重点观察髂前上棘、骶尾部）；双侧腹股沟瘀斑范围是否扩大（提示盆腔出血向皮下渗透）；会阴部有无肿胀、血肿（警惕尿道损伤）。本例患者目前皮肤完整，无压红，但因需长期卧床，皮肤风险需动态评估。患者为家庭主要劳动力，受伤后反复询问“会不会残疾？什么时候能干活？”，表现出焦虑、急躁情绪（SAS焦虑自评量表得分为52分，提示轻度焦虑）。家属陪同但缺乏医学知识，需评估其照护能力及对疾病的认知程度。心理与社会支持护理诊断05护理诊断基于全面评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，本例患者的主要护理诊断如下：依据：VAS评分7分，主诉“剧烈疼痛”，翻身时痛苦面容，心率增快（疼痛应激反应）。急性疼痛与骨盆骨折、软组织损伤及出血刺激有关组织灌注量不足与骨盆骨折致盆腔血管破裂、失血有关依据：血压92/58mmHg（低于正常），血红蛋白89g/L（中度贫血），尿量30ml/h（临界值）。（三）有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、骨盆兜固定压迫、局部血运差有关依据：患者需绝对卧床，骨盆兜接触部位（髂嵴、骶尾部）为骨隆突处，局部皮肤易受压；贫血状态下组织修复能力减弱。（四）潜在并发症：失血性休克、深静脉血栓（DVT）、神经功能障碍加重、尿道损伤依据：骨盆骨折常伴盆腔静脉丛或动脉破裂（如闭孔动脉），易致大出血；长期卧床血流缓慢，骨折后高凝状态增加DVT风险；骶神经损伤可能进展；会阴部瘀斑需警惕尿道挫伤。依据：SAS评分52分，反复询问预后及康复时间，家属对治疗方案不理解。焦虑与担心预后、经济负担及角色功能丧失有关护理目标与措施06护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限，措施需针对性强且符合循证依据。结合本例患者，制定目标与措施如下：急性疼痛目标：24小时内VAS评分降至4分以下，48小时内降至3分以下，患者能安静休息。措施：1.药物干预：遵医嘱予哌替啶50mg肌注（必要时每6小时重复），观察用药后30分钟疼痛缓解情况；疼痛缓解后可改用口服非甾体类抗炎药（如塞来昔布），注意监测胃肠道反应（如黑便）。2.非药物镇痛：①体位护理：协助患者取仰卧位，双膝下垫软枕（屈髋15-20），减少骨盆张力；②分散注意力：播放轻音乐、与患者聊家庭趣事（患者提及女儿即将中考，可鼓励其“养好身体才能送女儿考试”）；③冷敷：骨折24小时内，对腹股沟瘀斑处予冰袋冷敷（每次15分钟，间隔1小时），减轻局部肿胀及疼痛。组织灌注量不足目标：4小时内血压升至100/60mmHg以上，尿量≥40ml/h，24小时内血红蛋白稳定在90g/L以上。措施：1.液体管理：建立两条静脉通路（一条用于快速补液，一条用于输血），遵医嘱输注乳酸林格液1000ml（30分钟内滴完），随后根据血压调整滴速；输注红细胞2U时，观察有无输血反应（如寒战、皮疹）。2.出血监测：每30分钟记录血压、心率、尿量；观察骨盆兜固定带是否有渗血（若出现血性渗液，标记范围并记录时间）；复查血常规（每4小时1次），若血红蛋白持续下降（如2小时内降10g/L），立即通知医生（可能需介入止血）。3.体位配合：保持平卧位，避免随意搬动患者（尤其是坐起或侧卧），防止骨折端移动加重出血。目标：住院期间皮肤无发红、破损，压疮风险评估（Braden量表）得分维持在18分以上（低风险）。措施：1.减压护理：骨盆兜固定带内衬软棉布（每日更换），每2小时检查固定带松紧度（以能插入2指为宜），避免过紧压迫；骶尾部垫水胶体敷料（预防性保护），每4小时用手按摩受压部位（避开骨折区）。2.皮肤清洁：每日用温水擦拭会阴部（患者无法自行清洁），保持干燥；出汗多时及时更换床单、病号服（选择棉质透气材质）。3.营养支持：鼓励进食高蛋白食物（如鸡蛋、鱼肉），遵医嘱补充维生素C（促进胶原合成），改善皮肤修复能力。有皮肤完整性受损的危险潜在并发症目标：住院期间不发生失血性休克、DVT；神经功能障碍无加重；早期发现尿道损伤。措施：1.失血性休克：除液体管理外，重点观察意识（是否从烦躁转为淡漠）、甲床颜色（是否苍白加重）；若出现血压骤降（如80/50mmHg）、尿量＜20ml/h，立即通知医生并准备抢救（如备血、联系介入科）。2.DVT：①机械预防：使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；②主动锻炼：指导患者做踝泵运动（双足背伸、跖屈，每小时10次）；③观察：双下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），若差值＞2cm，警惕DVT（需做超声检查）。3.神经功能障碍：每日评估左足踇背伸肌力（与前一日对比）、鞍区痛觉（用棉签轻触测试），若肌力下降至3级或痛觉消失，及时报告医生（可能需手术探查）。4.尿道损伤：观察尿液颜色（是否血尿）、排尿时有无疼痛；若患者主诉“排尿困难”，触诊膀胱区是否膨隆（提示尿潴留），必要时行导尿术（导尿时动作轻柔，避免加重损伤）。焦虑目标：3天内SAS评分降至45分以下，患者能配合治疗，家属掌握基本照护方法。措施：1.心理疏导：每日与患者沟通10-15分钟，用通俗语言解释病情（“您的骨盆骨折但没有伤到内脏，现在重点是止血和固定，医生会根据恢复情况调整治疗”）；分享类似病例康复案例（“上个月有位和您情况差不多的患者，3个月后就能慢慢走路了”）。2.家属教育：组织家属参与护理查房（简要介绍治疗计划），教会其观察血压、记录尿量的方法；鼓励家属多陪伴（如带患者喜欢的食物、照片），增强支持系统。并发症的观察及护理07骨盆挤压伤的并发症是威胁患者生命的“隐形杀手”，需贯穿整个护理过程动态监测。结合本例患者，重点关注以下并发症：并发症的观察及护理观察要点：血压＜90/60mmHg、心率＞120次/分、尿量＜30ml/h、意识模糊、皮肤湿冷。护理：除快速补液输血外，需保持患者安静（减少耗氧），适当抬高下肢15（促进回心血量）；若经补液后血压仍不回升，需配合医生做好介入栓塞或手术止血准备（如备皮、交叉配血）。失血性休克观察要点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤发红、皮温升高、腓肠肌压痛（Homan征阳性）。护理：除机械预防和功能锻炼外，避免在下肢输液（减少血管刺激）；一旦怀疑DVT，立即通知医生（需抗凝治疗），并嘱患者绝对卧床（避免按摩患肢，防止血栓脱落致肺栓塞）。深静脉血栓（DVT）神经功能障碍观察要点：下肢肌力下降（如左足踇背伸从4级降至3级）、鞍区感觉丧失（如无法感知棉签触碰）、排便失禁（骶神经损伤可影响肛门括约肌）。护理：指导患者进行神经功能训练（如收缩肛门锻炼，每日3组，每组10次）；若出现排便困难，予缓泻剂（如乳果糖）或开塞露辅助，避免用力排便加重骨盆压力。尿道损伤观察要点：血尿（尿液呈洗肉水样）、排尿疼痛、排尿困难（滴沥状或无法排尿）、会阴部血肿（肿胀范围扩大）。护理：留置导尿时严格无菌操作，每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次；记录24小时尿量及颜色，若血尿加重（如出现血块），立即通知医生（可能需膀胱镜检查）。压疮观察要点：骶尾部、髂嵴等骨隆突处皮肤发红（压之不褪色）、水疱、破溃。护理：使用气垫床（每2小时充气1次），保持床单平整无褶皱；若出现Ⅰ期压疮（皮肤发红），予透明贴保护；Ⅱ期（水疱）需无菌抽吸水疱液，覆盖泡沫敷料。健康教育08健康教育健康教育是促进患者康复、降低复发风险的关键环节，需根据病情阶段分层实施（急性期、恢复期、出院后），语言需通俗易懂（避免医学术语）。急性期（入院1周内）重点：配合治疗、预防并发症。-体位指导：“您现在必须平躺着，不能自己翻身，我们会每2小时帮您轴式翻身（保持骨盆整体不动），翻身时如果疼要告诉我们。”-饮食指导：“现在要吃好消化的食物（如粥、面条），多吃蔬菜（芹菜、菠菜）和水果（香蕉、苹果），防止便秘（用力排便会加重骨盆疼痛）。”-功能锻炼：“虽然不能动骨盆，但可以活动脚踝（像踩刹车一样勾脚、伸脚），每天多做几次，能预防腿上长血栓。”恢复期（伤后2-4周）重点：逐步功能锻炼、促进骨愈合。-床上锻炼：“现在可以慢慢做直腿抬高（腿伸直，抬离床面15cm，坚持5秒再放下），每天3组，每组10次，锻炼大腿肌肉。”-饮食调整：“多喝牛奶、吃虾皮（补钙），也可以喝骨头汤（但汤里营养少，要多吃骨头里的肉），帮助骨头长好。”-心理鼓励：“您的疼痛应该减轻了吧？复查X光片显示骨折线模糊，说明在长了，再坚持2周就能坐起来（需医生评估后）。”重点：家庭照护、康复计划、复诊须知。-活动指导：“3个月内避免久坐（每次不超过30分钟）、提重物（不超过5kg），半年内不能跑跳；拄拐行走时，双拐与健侧腿同时前进（三点步），避免患侧负重过多。”-复查提醒：“出院后1个月、3个月、6个月要回医院拍骨盆X光片，看看骨折愈合情况；如果出现腿肿、排尿困难，要随时来医院。”-生活方式：“戒烟（烟会影响骨头血运），控制体重（太胖会增加骨盆负担）；天气好的时候多晒太阳（每天15分钟），帮助钙吸收。”出院后（伤后6周起）总结09总结本次护理查房围绕骨盆挤压伤患者的“评估-诊断-干预”全程展开，我们深刻认识到：骨盆挤压伤不仅是单纯的骨折问题，更涉及循环、神经、泌尿等多系统损伤，护理需“全局观”与“细节控”并重——既要严密监测生命体征，又要关注每一处皮肤压痕；既要精准执行