冠状动脉支架护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02前言冠心病是威胁我国居民健康的“头号杀手”之一，随着人口老龄化加剧和生活方式改变，其发病率逐年攀升。冠状动脉支架植入术作为冠心病的重要治疗手段，通过机械性扩张狭窄或闭塞的冠状动脉，改善心肌血流灌注，显著降低了急性心肌梗死患者的死亡率，也为稳定性心绞痛患者带来了生活质量的提升。然而，手术成功仅是治疗的起点，术后护理质量直接关系到患者的康复效果、并发症发生率及远期预后。护理查房作为临床护理工作的核心环节，是护士通过系统评估、集体讨论、经验分享，制定并优化个性化护理方案的重要手段。对于冠状动脉支架术后患者，护理查房不仅要关注生命体征、穿刺部位等“显性”指标，更要深入挖掘患者的心理状态、家庭支持、健康认知等“隐性”需求，通过多维度分析，实现从“疾病护理”到“全人护理”的跨越。今天，我们以本科室一例典型的冠状动脉支架术后患者为案例，展开护理查房，旨在梳理护理要点、规范操作流程，为同类患者的护理提供参考。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，男性，58岁，因“反复胸骨后闷痛1月，加重3天”入院。患者1月前无明显诱因出现胸骨后闷痛，呈压榨样，持续约5-10分钟，休息后可缓解，未予重视；3天前因情绪激动后症状加重，持续时间延长至20分钟，伴冷汗、恶心，含服硝酸甘油后缓解不明显，遂急诊入院。既往史：高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，未规律服药；吸烟史30年，约20支/日；否认糖尿病、脑血管病史。入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压150/95mmHg；神志清楚，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹软，无压痛；双下肢无水肿。病例介绍辅助检查：-心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I（cTnI）0.3ng/mL（正常值＜0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）25U/L（正常值＜24U/L）；-心脏彩超：左室前壁运动稍减弱，射血分数（LVEF）55%；-冠状动脉造影：右冠状动脉中段狭窄85%，前降支近段狭窄70%，回旋支远端狭窄50%；治疗经过：入院后诊断为“不稳定型心绞痛、高血压病2级（高危）”，予阿司匹林300mg、氯吡格雷600mg负荷剂量口服，低分子肝素抗凝，硝酸酯类扩冠，美托洛尔控制心率，氨氯地平降压等治疗。入院第2日在局麻下行冠状动脉支架植入术，于右冠状动脉中段植入1枚药物洗脱支架（直径3.0mm，长度28mm），前降支近段植入1枚药物洗脱支架（直径2.75mm，长度24mm），手术过程顺利，术后安返病房。护理评估04护理评估通过床边评估、查阅病历、与患者及家属沟通，我们从生理、心理、社会三个维度对患者进行了系统评估。生理评估1.生命体征：术后6小时测血压135/85mmHg，心率72次/分，呼吸18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧），体温36.8℃，生命体征平稳。2.症状与体征：主诉“切口处轻微疼痛，无胸痛、胸闷”；双肺呼吸音清，未闻及啰音；心音有力，律齐；穿刺点（右侧桡动脉）敷料干燥，无渗血、血肿，桡动脉搏动可触及；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称。3.实验室指标：术后24小时复查cTnI0.1ng/mL（较前下降），CK-MB18U/L；血常规示血红蛋白135g/L（无贫血），血小板180×10⁹/L（正常范围）；凝血功能：国际标准化比值（INR）1.2，活化部分凝血活酶时间（APTT）32秒（均在目标范围内）；肾功能：血肌酐85μmol/L（正常），提示对比剂未造成明显肾损伤。心理评估患者术后表现出明显的焦虑情绪，主要源于三方面：一是对支架“异物感”的担忧，反复询问“支架会不会移位？”“以后能不能提重物？”；二是对长期服药的抵触，提及“每天吃这么多药，胃会不会吃坏？”；三是对疾病复发的恐惧，称“这次发作太难受了，万一再犯怎么办？”。家属虽给予陪伴，但对疾病知识了解有限，无法有效安抚患者情绪。患者为退休工人，家庭经济状况中等，与妻子同住，子女在外工作，家庭支持以妻子为主；文化程度为高中，对医学知识理解能力一般，更倾向于接受“通俗化”的健康指导；职业习惯（长期久坐、吸烟）是疾病的重要诱因，术后生活方式调整需求迫切。社会评估护理诊断05护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，提出以下护理诊断：1.急性疼痛（胸痛）：与支架植入后血管内皮损伤、局部炎症反应有关（患者术后虽无典型胸痛，但需警惕残余心肌缺血或支架内血栓）。2.活动无耐力：与心肌缺血缺氧、心功能代偿状态有关（患者术后活动后易疲劳，需逐步恢复活动能力）。3.潜在并发症：出血（与抗血小板/抗凝治疗、穿刺点损伤有关）、支架内血栓形成（与抗血小板治疗不规范、高凝状态有关）、对比剂肾病（与造影剂用量、基础肾功能有关）。4.知识缺乏（特定的）：缺乏冠状动脉支架术后康复、用药、生活方式调整等相关知识（患者及家属对药物副作用、活动禁忌、复诊要求了解不足）。5.焦虑：与疾病威胁、治疗不确定性及环境陌生感有关（患者反复询问预后，睡眠质量差）。护理目标与措施06针对护理诊断，制定个性化护理目标及具体措施，强调“预防为主、动态调整”原则。护理目标与措施急性疼痛（胸痛）目标：术后72小时内患者主诉无胸痛或疼痛评分≤3分（NRS数字评分法）。措施：-密切观察疼痛特征：每4小时评估疼痛部位、性质、持续时间、诱发/缓解因素，若出现胸骨后压榨样疼痛伴冷汗、恶心，立即报告医生并复查心电图、心肌酶。-药物干预：遵医嘱予硝酸甘油舌下含服或静脉泵入，观察用药后3-5分钟疼痛是否缓解；指导患者正确使用急救药物（如硝酸甘油），避免自行调整剂量。-心理安抚：疼痛发作时陪伴患者，保持环境安静，通过深呼吸训练（指导患者用鼻深吸气4秒，屏息2秒，用口缓慢呼气6秒）缓解紧张情绪。目标：术后3天内患者可完成床边坐立（每次10分钟），术后1周内可在室内缓慢行走（每次5-10分钟）。措施：-制定分级活动计划：术后24小时内卧床休息，可床上翻身、活动四肢（避免术侧肢体过度用力）；术后24-48小时逐步过渡到床边坐立（每日2-3次）；术后48-72小时在护士或家属搀扶下室内短距离行走（以不出现心悸、气促为限）。-活动时监测：每次活动前测心率、血压，活动中观察面色、呼吸，若心率＞100次/分或血压＞140/90mmHg，立即停止活动并休息；活动后记录患者主观感受（如“有点累，但能接受”）。-营养支持：指导进食高蛋白、高维生素、易消化食物（如鱼肉、鸡蛋、新鲜蔬菜），避免过饱（7-8分饱为宜），减少心脏负担。活动无耐力目标：术后72小时内未发生穿刺点出血、消化道出血或颅内出血。措施：-穿刺点护理：桡动脉穿刺者术后使用加压止血器，每2小时松解1次（每次1圈），6-8小时后拆除；观察敷料是否渗血、周围皮肤是否淤青，若渗血较多（敷料渗透面积＞5cm×5cm），立即重新加压并报告医生。-全身出血监测：每日观察牙龈、鼻腔有无出血点，大便颜色（黑便提示消化道出血），尿液颜色（血尿提示泌尿系统出血）；定期复查血常规（血红蛋白＜120g/L需警惕）、便潜血试验。-用药护理：严格遵医嘱使用抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷）及抗凝药物（低分子肝素），注意药物配伍禁忌（如避免与非甾体抗炎药联用增加出血风险）；向患者强调“擅自停药比出血更危险”，需严格按医嘱服药。潜在并发症：出血潜在并发症：支架内血栓形成目标：术后30天内未发生支架内血栓（表现为突发胸痛、心电图ST段抬高）。措施：-规范抗血小板治疗：确保患者术后双联抗血小板治疗（阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛）至少持续12个月（药物洗脱支架），指导患者定时服药（如晨起空腹服阿司匹林，餐后服氯吡格雷），避免漏服。-监测高凝状态：观察患者是否存在高凝诱因（如脱水、感染、活动减少），鼓励多饮水（每日1500-2000ml，心功能正常者），保持大便通畅（避免用力排便增加腹压）。-早期识别血栓：若患者突发剧烈胸痛（程度超过术前）、伴大汗、恶心，或心电图出现新的ST段抬高，立即启动急救流程（吸氧、心电监护、通知医生）。目标：出院前患者及家属能复述术后康复要点（用药、饮食、活动），掌握自我监测方法。措施：-一对一健康宣教：使用图文手册、视频动画等工具，用通俗语言讲解支架的作用（“就像给狭窄的水管装了个支撑，让血流更顺畅”）、抗血小板药物的重要性（“防止支架内长血栓”）、常见副作用（“牙龈出血、黑便要及时说”）。-情景模拟练习：模拟“胸痛发作时的应对”（立即停止活动→含服硝酸甘油→拨打急救电话），指导家属学习心肺复苏基本操作（胸外按压位置、频率）。-发放“康复手册”：内容包括每日活动量表、用药时间表、复诊提醒（术后1月、3月、6月、12月复查）、紧急联系电话（科室护士站、管床医生）。知识缺乏（特定的）目标：术后3天内患者焦虑评分（GAD-7量表）≤7分，睡眠质量改善（每日睡眠≥6小时）。措施：-建立信任关系：责任护士每日至少与患者沟通2次，倾听其担忧（如“支架能用多久？”“会不会突然猝死？”），用成功案例鼓励（“隔壁床王师傅和您情况类似，现在每天遛弯半小时，恢复得很好”）。-环境干预：保持病房安静（夜间灯光调暗），指导睡前热水泡脚、听轻音乐（舒缓类），避免睡前看刺激性视频。-家属参与：召开家庭会议，指导家属多陪伴、少指责（如“别总说他‘都是抽烟害的’，多夸夸他今天按时吃药了”），共同制定“康复小目标”（如“下周能走到走廊尽头”）。焦虑并发症的观察及护理07冠状动脉支架术后并发症可分为早期（术后24小时）、中期（术后1周）和晚期（术后1月以上），需针对性观察和护理。并发症的观察及护理早期并发症：穿刺点出血/血肿表现：穿刺部位渗血、敷料渗透，或局部肿胀、压痛，严重时可触及波动感（提示血肿形成）。桡动脉穿刺血肿可能压迫正中神经，导致手部麻木、无力。护理：轻度渗血时重新加压包扎（桡动脉可调整止血器压力）；血肿直径＜5cm时冷敷（24小时内），促进血管收缩；血肿直径＞5cm或伴神经压迫症状，立即报告医生，必要时穿刺抽吸血肿或手术清除。中期并发症：对比剂肾病表现：术后24-72小时出现血肌酐升高（较基线值升高≥25%或绝对值≥44.2μmol/L），尿量减少（＜0.5ml/kg/h持续6小时），严重时出现水肿、乏力。护理：术前评估肾功能（尤其糖尿病患者），术中尽量减少对比剂用量（＜300ml）；术后鼓励多饮水（心功能正常者），必要时静脉补液（0.9%氯化钠1ml/kg/h，持续6-12小时）；监测尿量及血肌酐变化，避免联用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素）。晚期并发症：支架内再狭窄表现：术后3-12个月再次出现胸痛，症状类似术前，运动负荷试验或冠状动脉造影提示支架内管腔狭窄≥50%。护理：指导患者严格遵医嘱服药（尤其是他汀类药物，降低血脂、稳定斑块），控制危险因素（戒烟、控制血压＜140/90mmHg、空腹血糖＜7.0mmol/L）；定期复查冠状动脉CTA或造影（术后6-12个月），早期发现再狭窄并干预（如球囊扩张或再次支架植入）。健康教育08健康教育健康教育是冠状动脉支架术后护理的“最后一公里”，需贯穿住院全程，并延伸至出院后。抗血小板药物：强调“按时、按量”的重要性，阿司匹林（100mg/日）需长期服用，氯吡格雷（75mg/日）或替格瑞洛（90mgbid）至少服用12个月；漏服后若超过常规时间12小时，无需补服，次日按原剂量服用（避免过量出血）。调脂药物：他汀类药物（如阿托伐他汀20mg/日）需长期服用，即使血脂正常也不能自行停药（其核心作用是稳定斑块而非单纯降血脂）；注意监测肝功能（每3-6个月查转氨酶），若出现肌肉酸痛、乏力，及时就诊。降压药物：高血压患者需规律服用（如氨氯地平5mg/日），每日固定时间测量血压（建议晨起、下午4-6点），记录血压值（正常目标＜140/90mmHg，合并糖尿病＜130/80mmHg）。用药指导总体原则：低盐（每日＜5g）、低脂（每日胆固醇＜300mg）、高纤维（每日蔬菜≥500g，水果200-350g）。具体建议：避免动物内脏、肥肉、油炸食品；可选用鱼类（尤其是深海鱼，富含Omega-3）、去皮禽肉、豆制品；烹饪方式以蒸、煮、炖为主，少用煎、炸；戒烟限酒（白酒＜50ml/日，红酒＜100ml/日，啤酒＜300ml/日，最好戒酒）。饮食指导阶段目标：术后1-2周以低强度活动为主（如室内慢走、太极拳），每次10-15分钟，每日2-3次；术后1-3个月逐步增加至中等强度（如快走、慢跑、游泳），每次20-30分钟，每周5次；3个月后可恢复日常工作（避免重体力劳动、长时间熬夜）。注意事项：运动前热身5分钟（如甩臂、转腰），运动中以“谈话试验”为度（能连贯说话但不能唱歌）；若出现胸痛、头晕、心悸，立即停止并休息，必要时就医。运动指导戒烟：吸烟是支架内再狭窄的独立危险因素，指导使用尼古丁替代疗法（如贴片、口香糖）或寻求戒烟门诊帮助，家属需营造“无烟环境”。控制体重：体重指数（BMI）目标18.5-24.0kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；可通过记录“饮食-运动日记”，每周称重1次（建议晨起空腹）。心理调节：避免情绪激动（如争吵、过度兴奋），可通过冥想、书法、养花等方式放松；若焦虑情绪持续（超过2周），建议寻求心理医生帮助。生活方式调整定期复诊：术后1月复查血常规、肝肾功能、血脂；术后3月复查心电图、心脏彩超；术后