咳血的护理查房

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添加文档标题单击此处添加副标题金山办公软件有限公司汇报人：WPS添加章节标题01前言02咳血，这个听起来就让人揪心的症状，是呼吸科、急诊科最常见的急症之一。它像一面镜子，既照见了肺部、气管的病变，也可能提示全身凝血功能的异常。作为护理人员，我们深知：一次看似普通的痰中带血，可能是肺结核的早期信号；一口突然涌出的鲜血，或许暗藏大咯血窒息的风险。护理查房，不是简单的病例汇报，而是通过多维度的评估、精准的诊断、个性化的干预，为患者筑起生命的防线。今天，我们以一例典型咳血病例为切入点，展开全流程的护理讨论，希望能为临床护理提供可借鉴的经验。前言病例介绍03病例介绍本次查房的病例是45岁男性患者张某（化名）。患者主诉“反复咳嗽、痰中带血1月，加重伴咯鲜血3小时”入院。回顾现病史：1月前无明显诱因出现阵发性干咳，随后痰中开始夹杂血丝，颜色鲜红，每日2-3次，量约5-10ml，无发热、胸痛。患者未重视，自行服用“止咳药”（具体不详）后症状未缓解。3小时前因情绪激动后突发剧烈咳嗽，随即咯出鲜红色血液，约100ml，含少量血块，伴胸闷、气促，无晕厥，由家属紧急送医。既往史：患者有“肺结核”病史10年，规律抗结核治疗1年，复查胸部CT提示“病灶钙化”后停药。否认高血压、糖尿病史，无手术外伤史。个人史：吸烟20年，每日1包，未戒；从事装修工作15年，长期接触粉尘，未规范佩戴防护口罩。病例介绍入院查体：体温37.8℃，脉搏108次/分，呼吸26次/分，血压125/80mmHg；神志清楚，精神紧张，面色稍苍白；口唇无发绀，咽部无充血；双肺听诊左肺下野呼吸音减弱，可闻及少量湿啰音；心率齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压痛，肝脾未触及；指端无明显发绀，无杵状指（本次病程较短，尚未出现慢性缺氧体征）。辅助检查：血常规示血红蛋白110g/L（轻度贫血），白细胞11.2×10⁹/L（轻度升高），中性粒细胞比例78%；凝血功能正常；胸部CT提示左肺下叶支气管扩张并感染，可见多个囊状透亮影，周围见斑片状高密度影；结核菌素试验（PPD）弱阳性；痰涂片未找到抗酸杆菌（可能与近期未规律排菌有关）。目前治疗：急诊予垂体后叶素静脉泵入（收缩小动脉，减少肺循环血量）、氨甲苯酸止血，头孢哌酮舒巴坦抗感染，吸氧（2L/min）等处理后，咯血频率降至每小时约10-20ml，患者胸闷缓解，收入呼吸内科继续治疗。护理评估04护理评估通过对张某的全面评估，我们从健康史、身体状况、心理社会状况三个维度梳理关键信息，为后续护理诊断提供依据。健康史评估1.现病史关键点：咳血病程1月，从痰中带血进展为大咯血（单次＞100ml），诱因明确（情绪激动+剧烈咳嗽），伴随症状为胸闷、气促，无发热（本次感染可能处于早期）。需注意“咯血-咳嗽”的恶性循环：剧烈咳嗽会损伤气道黏膜，加重出血；出血刺激气道，又会诱发更剧烈的咳嗽。2.既往史关联：肺结核病史是支气管扩张的重要诱因——结核病灶愈合过程中，肺组织纤维化、支气管变形狭窄，最终导致远端支气管扩张，管壁血管脆性增加，易破裂出血。3.个人史风险：长期吸烟会破坏气道纤毛功能，降低局部免疫力；粉尘暴露加重气道损伤，两者共同作用，加速支气管扩张的进展。11.生命体征：体温轻度升高（37.8℃）提示存在感染；脉搏增快（108次/分）可能与失血、焦虑有关；呼吸频率增快（26次/分）反映通气功能受影响。22.肺部体征：左肺下野呼吸音减弱，湿啰音提示该区域存在痰液潴留或出血积聚，是咯血的责任部位。33.全身表现：血红蛋白110g/L（正常男性120-160g/L），提示慢性失血可能（1月来反复痰中带血累积）；无杵状指说明病程未达到慢性缺氧导致的组织重塑阶段。身体状况评估患者入院时反复询问“会不会死？”“还能不能上班？”，可见明显的恐惧与焦虑。家属反映其是家庭主要经济来源，担心住院费用及后续劳动能力，经济压力较大。此外，患者对“肺结核”“支气管扩张”的认知仅停留在“以前得过结核，已经好了”，缺乏对疾病复发、进展的认识，存在知识盲区。心理社会状况评估护理诊断05护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们提出以下护理诊断：1.有窒息的危险与大咯血导致气道阻塞、咳嗽反射减弱有关：患者3小时内咯血量达100ml，存在血块阻塞气道风险；剧烈咳嗽后可能出现短暂的咳嗽无力（因疲劳或药物抑制）。2.气体交换受损与肺组织感染、出血导致肺泡通气/血流比例失调有关：左肺下叶感染及出血灶影响氧气交换，表现为呼吸频率增快、胸闷。3.焦虑/恐惧与大咯血的突发威胁、疾病预后不确定有关：患者反复询问病情，情绪紧张，家属陪同显得急躁。4.知识缺乏（特定疾病）与未系统接受支气管扩张疾病教育有关：患者对咳血诱因（如情绪、咳嗽）、治疗配合（如体位、用药）、预防复发（如戒烟、防尘）等知识了解不足。5.潜在并发症：失血性休克与大咯血导致血容量急剧减少有关：虽目前血压正常（125/80mmHg），但血红蛋白已下降，若继续出血可能出现血压下降、脉搏细速等休克表现。护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了具体的目标与可操作的护理措施，力求“防患于未然”“干预有重点”。目标：住院期间不发生窒息，能正确配合体位及排痰。措施：-体位管理：立即协助患者取患侧卧位（左肺下叶为责任部位），头偏向一侧，避免血液流向健侧肺。若患者无法自主翻身，每2小时协助轴线翻身，防止压疮同时保持患侧低位。-气道通畅维护：床旁备吸引器、气管插管包，确保30秒内可使用。指导患者“轻咳排血”——不要屏气，也不要用力猛咳（会加重出血），咯血时身体稍前倾，用手轻拍背部辅助排血。若患者出现咯血突然减少、呼吸急促、口唇发绀（窒息先兆），立即取头低脚高位（床尾抬高30），用吸痰管经鼻或口深部吸引，同时通知医生。-病情观察：每15-30分钟记录咯血的量、颜色、性状（鲜红/暗红、有无血块），若1小时内咯血量＞150ml或24小时＞500ml（大咯血标准），立即报告医生调整止血方案（如介入治疗）。有窒息的危险气体交换受损目标：3日内呼吸频率降至20次/分以下，胸闷症状缓解，血氧饱和度≥95%。措施：-氧疗护理：持续低流量吸氧（2-3L/min），避免高浓度氧抑制呼吸中枢（尤其对COPD患者，但本例无COPD，可适当调整）。密切监测血氧饱和度，若＜92%，遵医嘱提高氧流量或改用面罩吸氧。-促进排痰：咯血暂停期（如2小时内无新鲜出血），予雾化吸入（生理盐水+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，配合拍背（从下往上、由外向内），帮助患者排出积血和痰液，减少肺不张风险。-感染控制：观察体温变化，每4小时测量1次；遵医嘱按时使用抗生素，注意药物配伍禁忌（如头孢类与酒精的双硫仑反应）；指导患者深呼吸训练（每日3次，每次5-10分钟），促进肺泡扩张。目标：24小时内患者焦虑评分（SAS量表）下降20%，能主动表达需求。措施：-情感支持：护士主动自我介绍，用温和语气说：“张大哥，您现在的情况我们都在密切观察，止血药已经起效了，您先慢慢呼吸，有任何不舒服马上叫我们。”避免使用“可能窒息”“很危险”等恐吓性语言。-家属教育：单独与家属沟通，说明患者目前病情可控，但需要安静的环境配合治疗，指导家属用“我们陪着你”“医生护士都在”等话语安抚患者，避免在患者面前讨论费用、预后等敏感话题。-放松训练：教患者进行腹式呼吸（用鼻深吸气，鼓腹，用口缓慢呼气，缩唇如吹哨），每日3次，每次5分钟，降低交感神经兴奋性。焦虑/恐惧知识缺乏（特定疾病）目标：出院前能复述咳血诱因、正确体位、用药注意事项。措施：-个性化宣教：用通俗语言解释“支气管扩张”的成因：“您以前得过结核，肺里的小管子（支气管）被破坏后变粗、变形，管壁的血管就像旧水管一样容易破，所以会出血。”-重点内容强化：制作“咳血应对小卡片”，写清“一旦咯血：侧卧位→轻咳排血→按铃叫护士”；用图示说明患侧卧位的姿势（左侧在下，头偏）。-用药指导：解释垂体后叶素可能引起的不适（腹痛、便意）：“这个药会让血管收缩止血，但可能会让您觉得肚子发紧，想上厕所，这是正常的，不用紧张。”潜在并发症：失血性休克目标：住院期间不发生失血性休克，生命体征维持稳定。措施：-循环监测：每小时测量血压、脉搏，观察皮肤温度（四肢温暖提示循环好）、尿量（每小时＞30ml提示肾灌注正常）。若出现血压下降（＜90/60mmHg）、脉搏细速（＞120次/分）、四肢湿冷，立即建立两条静脉通路，快速补液（生理盐水、羟乙基淀粉），遵医嘱输血。-出血量化：使用有刻度的痰杯收集血液，记录每次咯血量，避免“估计”误差。若24小时咯血量＞500ml，及时联系介入科评估支气管动脉栓塞术指征。并发症的观察及护理07咳血的并发症如同隐藏的“暗礁”，稍有疏忽就可能引发严重后果。结合本例特点，我们重点关注以下并发症：并发症的观察及护理窒息观察要点：咯血过程中突然出现咯血减少或停止、极度呼吸困难、烦躁不安、口唇甲床发绀、意识障碍。护理关键：立即采取头低脚高45俯卧位，拍击背部，促使血块排出；若无效，配合医生行气管插管或支气管镜下取血块。整个过程保持冷静，边操作边告知患者“我们在帮您清理气道，马上就好”，减少其恐慌。失血性休克观察要点：除血压、脉搏变化外，注意患者主诉（“头晕、心慌”）、神志（从清醒到烦躁再到淡漠）、皮肤黏膜（苍白、湿冷）。护理关键：快速补液时注意老年患者或心功能不全者的输液速度（避免急性肺水肿），输血时严格三查七对，观察有无输血反应（皮疹、发热）。观察要点：体温持续升高（＞38.5℃）、咳嗽加重、痰液变脓（黄绿色）、肺部湿啰音范围扩大。护理关键：指导患者正确留取痰标本（晨起清水漱口后深咳留痰），及时送检；保持病室空气流通（每日通风2次，每次30分钟），减少探视人员，降低交叉感染风险。肺部感染健康教育08健康教育出院不是护理的终点，而是健康管理的新起点。我们针对张某的情况，制定了分阶段的健康教育计划：避免诱因：强调“三不”——不剧烈咳嗽（有痰时轻咳，必要时用祛痰药）、不突然用力（如提重物、便秘时屏气）、不情绪激动（可通过听音乐、散步调节）。环境管理：戒烟并远离二手烟，装修工作时必须佩戴N95口罩，家中使用空气净化器（尤其雾霾天），定期打扫避免粉尘堆积。院外生活指导抗结核药（若后续确诊结核活动）：强调“早期、规律、全程”的重要性，不可自行停药，告知可能的副作用（如异烟肼的周围神经炎、利福平的尿液变红），出现手脚麻木、皮肤黄染及时就诊。止血药（如氨甲环酸）：说明需按疗程服用，不可因“不咯血了”就自行停药，避免反跳性出血。用药指导每日记录“咯血日记”：包括痰中带血的次数、量（如“今早痰中带血丝1次，约2ml”）、颜色（鲜红/暗红），出现“连续3天痰中带血增多”或“一次咯血量＞50ml”立即就诊。监测体重、食欲：若1周内体重下降2kg以上或食欲明显减退，可能提示感染加重或慢性失血，需及时复查。自我监测出院后2周复查胸部CT（评估感染吸收、出血灶情况）、血常规（血红蛋白是否回升）；1月后门诊随访，根据病情调整治疗方案；若出现发热、胸痛、大咯血，立即急诊就诊。随访计划总结09今天的护理查房，我们围绕一例支气管扩张并咳血患者，从病例分析到护理干预，抽丝剥茧地梳理了咳血护理的核心要点。咳血，既是症状，也是警报——它提醒我们要关注气道的健康，更要关注患者的整体状态。作为护理人员，我们不仅要掌握“头低脚高位”“吸引器使用”等技术，更要读懂患者眼神中的恐惧，听懂家属话语里的焦虑。每一次体位调整、每一句安抚的话语、每一次细致的病情观察