妇幼保健院新生儿死亡评审规范的通知

区妇幼保健院关于印发**区新生儿死亡评审规范的通知各区级医疗机构、乡镇（中心卫生院）、社区卫生服务中心、民营医院：现将《**区新生儿死亡评审规范的通知》印发给你们，请认真贯彻执行。重庆市**区妇幼保健院202*年4月23日

**区新生儿死亡评审规范（202*年版试行）为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》和《健康中国行动计划（2019-2030年）》，预防和控制导致新生儿死亡的风险因素，提高救治水平，降低新生儿死亡率，根据《中华人民共和国母婴保健法实施办法》，制定本规范。一、评审目的新生儿死亡评审旨在通过对死亡新生儿病例系统全面回顾分析，发现管理和医疗救治中的薄弱环节，完善工作制度和流程，提高新生儿救治水平，保障新生儿安全。（一）确认新生儿死亡原因，分析确定相关影响因素。（二）发现管理和医疗救治等方面存在的问题，总结经验教训，针对性提出改进措施。（三）以问题为导向，完善制度和流程，构建新生儿科（儿科）、产科协同合作机制，不断提高救治能力和医疗质量。二、评审对象在医疗机构住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿。三、评审原则（一）分级评审。发生新生儿死亡的医疗机构开展自评审，区卫生健康行政部门负责组织辖区评审。（二）保护隐私。不公开新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息，在评审结论运用中重视保护隐私。（三）实事求是。坚持以事实为依据，以改进工作、保障儿童健康为目的，客观、科学、公正开展评审，不断改进工作，促进事业发展。四、医疗机构自评审各级医疗机构结合新生儿死亡讨论，对本机构所有住院期间死亡或出院后24小时内死亡的新生儿病例进行自评审。医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、产科、新生儿科（儿科）主任、与新生儿救治相关的科室负责人、院内参与新生儿诊治的相关人员参加自评审，可视情邀请院外有关专家参与评审。医疗机构应在新生儿死亡后10天内开展新生儿死亡自评审工作，填写《医疗机构新生儿死亡评审信息表》（以下简称“死亡评审信息表”，见附件1），于每季度首月10日前将上季度所有“死亡评审信息表”报送至辖区妇幼保健机构。五、卫生健康行政部门评审在医疗机构自评审基础上，区卫生健康行政部门组织开展辖区评审。（一）成立评审专家组1.人员构成。一般由新生儿科（儿科）、产科、妇幼保健、医疗质量管理等相关专业人员构成。依据学术水平、专业背景、地域分布等科学合理遴选专家，确保评审专家权威性高、代表性强、覆盖范围广。2.人数和职称要求。区级专家组成员至少7人，人数应为单数，其中新生儿（儿科）及产科医生应各不少于2人。区级专家组成员应具有中级或以上职称，如辖区内专家职称或人数达不到要求，可邀请上一级专家参加。3.工作职责。对新生儿死亡病例进行评审，开展人员培训，参与指导下级新生儿死亡评审工作，在区卫生健康行政部门领导下参与对下级新生儿死亡评审工作的督导。区卫生健康行政部门应组建专家库，动态调整专家库成员，及时更选长期不参加工作或不能正常履行职责的专家。根据需评审病例实际情况，从专家库中抽取专家形成评审专家组。（二）组织召开评审会新生儿死亡评审会由区卫生健康行政部门组织召开，可委托区妇幼保健机构承担与评审相关业务工作。每半年至少评审一次。每次评审5-10个病例，不足5例的全部评审。参与救治的各相关医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、相关科室负责人及参与救治人员、评审组成员、妇幼保健机构和区卫生健康行政部门相关负责人应参加评审会。1.评审会前准备。（1）根据收集到的辖区“死亡评审信息表”，筛选出疑难、典型和有共性问题病例提交评审。（2）与负责病历收集、整理、上报的人员，以及参与现场评审的有关人员签署隐私保护协议。（3）收集完整的病历资料，包括病历首页、入院记录、病程记录、抢救记录、手术记录、转诊记录、会诊记录、分娩记录、新生儿出生记录、医嘱单、护理记录单、麻醉记录单、辅助检查报告、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录以及相关辅助诊断等资料。对病历进行编号和整理，隐除新生儿家长个人信息和救治医疗机构信息。（4）根据评审病例特点和评审组人员学术水平、专业背景等情况，为每个病例确定1名主评专家，将整理后的完整病历资料送交主评专家预览，并将“死亡评审信息表”送交其他参评专家。2.评审会程序。（1）参与新生儿救治的主要医疗机构报告病例，由熟悉救治情况人员具体汇报，并应答评审组专家询问。（2）评审组专家进行病例讨论，参照《新生儿死亡影响因素分析十二格表》框架（以下简称“十二格表”，见附件2），分析新生儿死因和相关影响因素。（3）由主评专家按照少数服从多数和民主集中的原则，汇总形成评审组最终结论和意见，完成《新生儿死亡评审分析报告》（以下简称“分析报告”，见附件3）和“十二格表”。（4）评审组分析工作中技术和管理方面的薄弱环节，提出针对性改进意见建议，并明确需加强培训的要点。（三）组织召开培训会1.评审会后区卫生健康行政部门应及时组织召开新生儿死亡评审培训会。各地可结合实际，与评审会分开或合并召开。2.培训会应通报辖区内新生儿死亡基本情况、存在的主要问题及下一步工作安排等。重点培训经新生儿死亡评审发现的辖区危重新生儿转诊、救治等方面的薄弱环节、针对性改进措施，解读相关政策和技术规范等。3.评审组专家应结合问题和工作实践，认真准备，点评医疗机构救治和管理制度中存在的问题。区卫生健康行政部门、区妇幼健康分管领导应出席培训会，点评总结，部署工作，明确要求。4.参加人员。区级培训会。区卫生健康行政部门、区妇幼健康分管领导及有关人员，辖区内设产科和新生儿科（儿科）的医疗机构分管院长、医务处（科）负责人、产科和儿科主任及有关医务人员。（四）落实整改措施1.当事医疗机构应在评审会后7个工作日内，根据评审意见形成整改方案，报送至辖区妇幼保健机构并逐级上报至市级妇幼保健机构。2.区妇幼保健机构对辖区内的所有“死亡评审信息表”、“分析报告”进行归纳总结，并在评审会结束后14个工作日内完成本级的新生儿死亡评审总结报告（包括本辖区整体情况概述、发现问题、干预措施等），连同当事医疗机构整改方案及“死亡评审信息表”报送至区卫生健康行政部门和上级妇幼保健机构，市级报送至全国妇幼卫生监测办公室。3.区卫生健康行政部门应及时通报评审情况，以问题为导向，明确改进重点，完善政策措施，提出工作要求。4.当事医疗机构要按照评审意见和整改方案，明确整改责任人和时间表，确保整改措施落地。辖区内其他医疗机构要按照卫生健康行政部门部署，查漏补缺，细化措施，精益求精，提高工作能力和质量。5.区卫生健康行政部门应建立“回头看”机制，对问题突出的医疗机构或地区定期组织专家进行督导，确保整改措施落实到位。六、职责分工（一）卫生健康行政部门1.制定新生儿死亡评审工作制度，组织开展辖区新生儿死亡评审工作，定期召开评审会和培训会。2.按照病历管理有关规定，协调做好评审病例相关病历资料的调取、保存和管理等工作。3.加强工作统筹协调，为新生儿死亡评审提供必要工作条件，确保评审效果。4.做好评审结果通报，完善政策措施，督促指导医疗机构整改落实，不断提高辖区产科、新生儿科（儿科）服务质量和管理水平。（二）医疗机构1.及时组织开展新生儿死亡自评审，按要求报送“死亡评审信息表”。2.积极配合辖区内新生儿死亡评审工作，选派参与死亡新生儿救治的医务人员参加评审会，提供相关产科、新生儿科（儿科）病历（包括转诊病历）资料。3.根据卫生健康行政部门评审结论，制定针对性整改措施，抓好工作落实，全力保障新生儿安全。（三）妇幼保健机构1.区妇幼保健机构收集、审核辖区内医疗机构上报的“死亡评审信息表”等资料，并核实有关情况。2.区妇幼保健机构对辖区内的“死亡评审信息表”进行分析，筛选疑难、典型或有共性问题的病例，及时向区卫生健康行政部门提出开展新生儿死亡评审有关建议。3.区妇幼保健机构完成辖区新生儿死亡评审总结报告，报送至区卫生健康行政部门。同时，将所有评审资料，包括辖区内的“死亡评审信息表”、“分析报告”和总结报告等报送至上一级妇幼保健机构。4.区妇幼保健机构针对评审发现重点问题，协助区卫生健康行政部门组织开展培训。5.在区卫生健康行政部门领导下，区妇幼保健机构组织评审组专家参加下级评审工作，并对辖区内评审工作进行督促指导。附件：1.医疗机构新生儿死亡评审信息表2.新生儿死亡影响因素分析十二格表3.新生儿死亡评审分析报告4.新生儿死亡评审流程

附件1医疗机构新生儿死亡评审信息表1．基本情况填表医院所属区县省市（地）区县新生儿死亡发生/死前住院治疗医院名称新生儿出生医院名称新生儿病历号母亲病历号2.新生儿基本信息姓名：性别：出生日期：年月日孕周：出生体重：（克）出生后10分钟Apgar评分：母亲姓名：父亲姓名：母亲身份证号：联系电话：户口地址：省（区、市）市（地、州）区（县）现住址：省（区、市）市（地、州）区（县）死亡日期：年月日死亡时日龄：_______天______小时死亡地点：（1）住院部（2）门诊（3）家中或途中3．病史简述（包括孕产期保健、分娩和转诊情况、本次异常情况治疗和抢救过程）请描述主要诊断、治疗、疗效和抢救过程（应包括临床表现及发生时间，辅助检查，诊断、治疗措施，治疗反应等。采取的措施，如孕期并发症处理、早产分娩前药物使用情况、窒息复苏过程，所用药物名称、剂量、给药途径，喂养，保暖等；常见临床表现包括：发热、青紫、呼吸困难、拒乳、呕吐、腹泻、反应差、抽搐、脐带残端发红或流脓、皮疹、皮肤黄染等）。如果内容较多，请另加附页。4．新生儿死亡情况死亡诊断(a)直接导致死亡的疾病或情况（直接死因）(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况根本死因：是否放弃治疗（1）是，原因：①病情危重②经济原因③担心不良预后④其他（2）否是否做尸体解剖检查（1）是，报告结果（2）否发现问题及建议措施附件2新生儿死亡影响因素分析十二格表新生儿编号（儿童死亡监测区县填写死亡卡上的儿童编号）：方面环节A知识技能B态度C资源D管理系统A个人、家庭及居民团体1未意识到产前检查的必要性。未按照医生要求定期产检2不知道孕期出现异常情况要就医3不知何时应去医院住院分娩4不知应去什么级别医院分娩5未认识到新生儿疾病的严重性，未及时寻求治疗6未正确护理或喂养7其它1不愿意做产前检查或对产前检查有顾虑2孕产期出现异常情况不愿意去医院3孕产妇不愿意住院分娩或转诊4不愿意带孩子去医院就诊5不愿意遵循医嘱治疗、转诊、随诊或复诊6不承担救治相关风险，不接受孩子有“后遗症”风险或“后遗症”7其它1家庭缺少救治孕产妇和（或）新生儿必要的经济支持。2缺乏可及的120急救3缺乏相应医学常识类信息获取的途径1个人信息资料缺乏B医疗系统（四级）1产前检查不规范，不能正确识别和处理高危妊娠2产前评估不到位，分娩时机、方式或机构选择不正确3未规范监测产程、不能正确识别和处理产程异常及胎儿窘迫4未及时正确识别高危儿,危重新生儿转诊时机不当、转诊流程不规范5主要诊断不正确6救治措施不当（填写前三位）6.1新生儿复苏技能不足6.2早产儿救治、管理能力不足6.3呼吸机使用不规范6.4循环支持不到位6.5辅助检查不到位6.5用药不当6.6营养支持不到位7护理人员缺乏对异常情况的识别、评估和处理8其他1未如实、客观、充分地与家属交代病情2缺乏对危重新生儿的密切监测。3忽视必要的健康教育4不具备救治能力（人员、设备、技能）但未主动提出孕产妇或新生儿转诊治疗。5其它1缺乏相关的技术人员2空间所限，收治能力不足3缺少相关的设施/设备4缺乏相关药品、血液制品5不具备相关的实验室检查能力6缺乏转诊交通工具或转诊交通工具缺乏相应设备和设施1妊娠风险评估与高危孕产妇管理制度落实不到位2母婴同室管理制度落实不到位3不遵守病历书写基本规范与管理制度4产儿科协作不力5缺少对抢救设备的定期检测、修复和更新；抢救设备不能正常运行6没有建立转诊/转院制度7其它C社会及其他相关部门1乡村或社区基层单位缺乏对围产保健、新生儿保健和疾病认识的科普宣传。1孕产妇和新生儿危急情况下不愿意提供相关的帮助。1社会救助体系不完善2缺乏相关的健康教育3缺乏转诊交通工具1缺乏相应的政策、条例及规范2部门之间缺乏合作3危重症救治中心网络运行不畅注：1.医疗系统，分四级：1-省级医疗机构2-地市级医疗机构3-区县级医疗机构4-乡镇（社区）卫生机构2.具体影响因素编码：环节+方面+每个方面下的具体因素序号（如果是医疗系统的问题，作为需要+医疗机构的分级号），比如某新生儿死亡的一个影响因素是“因为畸形放弃治疗”，则该影响因素编码为AB-6；如果另一个影响因素是“区县级医疗机构的救治措施不当，则该影响因素的编码为BA-6-3。3.医疗机构的救治措施不当作为一个影响因素进行影响程度排序，但需明确影响最大的前三位措施。如“区县级医疗机构救治措施不当”是影响新生儿死亡的最重要因素，并且相关救治措施中“新生儿复苏技能不足、呼吸机使用不规范、用药不当”影响程度排在前三位，则该影响因素编码为BA-6-3（6.16.3和6.5）。附件3新生儿死亡评审分析报告新生儿编号（儿童死亡监测区县填写死亡卡上的儿童编号）：现住址：省市（地）区县评审组级别：①国家级②省级③地市级④区县级主评专家姓名：评审日期：年月日本报告由评审组完成。应包括以下三部分内容：一．新生儿死亡诊断及诊断依据(a)直接导致死亡的疾病或情况，依据：(b)引起(a)的疾病或情况，依据：(c)引起(b)的疾病或情况，依据：(d)引起(c)的疾病或情况，依据：根本死因：二．新生儿死亡相关因素分析应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制