肺多发结节的外科治疗进展2026

肺多发结节的外科治疗进展2026随着低剂量胸部CT的普及，肺癌已经能够更早地被发现和治疗，传统外科手术仍是疗效最确切的首选治疗方式。然而，随着早期肺结节患者的迅速增长，多原发肺结节患者的治疗方案成为新的挑战。传统外科手术切除多处结节肺功能损失大、心肺基础功能要求高、并发症多，并不适用于高龄、一般情况较差、结节位置特殊等具有特殊因素的患者。文章阐述了肺多发结节的主要外科治疗方式及其优缺点，并介绍了我中心采用传统外科手术与消融术相结合的杂交手术方式。肺癌作为发病率、死亡率均位居世界前列的恶性肿瘤，早发现、早治疗对改善患者远期预后，延长生存期尤为重要。在早期非小细胞肺癌的治疗中，肺叶、肺段、肺楔形切除等传统外科手术治疗方式疗效确切，远期预后良好。近年来，随着低剂量胸部平扫CT广泛应用于日常健康体检，肺多发结节（multiplepulmonarynodules，MPN）的检出率越来越高，尤其是分布于单侧或双侧不同肺叶的同时性多原发肺癌（synchronousmultipleprimarylungcancers，sMPLC），与单发肺结节的治疗不同，肺多发结节患者，特别是年龄大、合并症多、脏器贮备功能差的老年患者，多处肺切除手术创伤大，患者肺功能损失多，围术期风险高，术前评估对患者心肺基础功能要求较为苛刻。对此类患者治疗方案的选择需平衡癌症远期预后和围术期风险，面临较大矛盾，其诊疗策略的选择是当前胸外科领域的热点和难点，目前国内外尚缺乏能够被广泛认可的手术方案。无论对于胸外科专科医师还是从事相关诊疗工作的医务工作者，充分认识和了解肺多发结节及其可能的潜在治疗方式对于改善此类患者临床预后具有重要意义。一、肺多发结节及多原发肺癌的流行病学近年来，低剂量计算机断层扫描（low-dosecomputedtomography，LDCT）在肺部体检中得到广泛应用，有效地推动了肺癌的早期发现

［1］

。特别是自全球新型冠状病毒感染疫情以来，胸部CT检查量激增，肺多发结节检出率也越来越高

［2］

。对于非胸外科及呼吸内科专科医师，需特别注意，经影像学检查偶然发现且无明确恶性肿瘤病史的肺多发结节患者，其肺部结节多为磨玻璃结节（groundglassnodules，GGN）或部分实性结节（partialsolidnodules，PSN）

［3］

，多发结节之间的影像学特点相似或截然不同，但与形态相对规则、密度较高、可明确区分主要及次要病灶且多分布于外周的转移癌特点具有显著差异，可表现为同侧肺同肺叶内多发、同侧肺不同肺叶内多发、双侧肺不同肺叶内单发或多发等分布类型。与恶性肿瘤肺内转移及肺癌胸腔内多发转移也不同，这类肺多发结节的病理诊断常为sMPLC

［4］

，普通人群中检出率达0.2%~8.0%

［5］

，肺癌手术患者中检出率达2.6%~7.9%

［6,7,8］

，具有普遍性。sMPLC一般呈惰性发展，很少发生淋巴结和远处转移，接受根治性治疗后预后良好

［9］

。有回顾性研究表明，多原发肺腺癌较单发肺腺癌的肿瘤复发及总生存期差异无统计学意义（单发、多发5年无病生存率分别为82.3%、83.8%，

P=0.254；5年总生存率分别为86.7%、93.8%，

P=0.096）

［10］

；在Ⅰ期肺癌中，单发肺癌与sMPLC、异时性多原发肺癌（metachronousmultipleprimarylungcancers，mMPLC）的5年累计生存率（cumulativesurvival）差异无统计学意义（

P=0.967）

［11］

。因此，无论对于专科医师还是其他专业医师，正确认识肺多发结节及sMPLC并给出合理化建议，对于患者选择正确的治疗方案以获得良好的远期预后尤为重要。多原发肺癌（multipleprimarylungcancers，MPLC）的概念最开始由Martini和Melamed两位学者提出，他们基于MPLC的临床和病理特点总结了M-M标准

［12］

，即sMPLC需符合：肿瘤物理上截然不同且相互独立；组织学类型：（1）不同，（2）相同，但在不同肺段、肺叶或肺中，并且①源于原位癌，②无肺癌共同引流部位转移，③确诊时无肺外转移灶。对于mMPLC，需符合：组织学不同；或组织学相同，且：（1）癌症之间的自由间隔≥2年，或（2）源自原位癌，或（3）第2次癌症发生在不同肺叶或肺部，且①共同淋巴引流位置无癌转移，②确诊时无肺外转移灶。M-M标准一直沿用了20年，直到1995年Antakli等

［13］

提出了MPLC的修订定义，即：具有不同的组织学特点；或相同的组织学特点但符合以下两种或两种以上特点：（1）解剖学差异，（2）伴有癌前病变，（3）无系统性转移，（4）无纵隔扩散，（5）DNA染色体组型不同。M-M标准和Antakli标准的基本逻辑相似，但Antakli标准更为简洁。对于符合以上标准的疑诊为sMPLC的MPN患者应当给予积极的临床治疗，特别是外科治疗。二、肺多发结节的诊疗原则基于肺多发结节的临床特点，术前除常规行胸部CT检查评估影像学特点是否符合sMPLC外，还应充分排查其他脏器是否存在原发或转移癌可能，必要时加做正电子发射计算机断层显像（PET-CT）协助明确，如影像学不能除外肺内转移或其他脏器转移可能，则应设法获取病理诊断

［4］

。在临床证据除外恶性肿瘤肺多发转移的前提下尽可能对可疑病灶进行根治性治疗对改善患者远期预后极为必要

［14］

。然而，目前针对肺多发结节的治疗仍然高度依赖既往单发肺结节治疗的相关经验。传统外科手术治疗包括肺叶切除、肺段切除、肺楔形切除，以及随着胸外科手术日益精准化而逐渐普及的肺亚段切除、联合肺段切除等，仍作为治疗肺多发结节的主要治疗方式。同时肺消融术及立体定向放疗也是目前针对肺多发结节治疗的有效且安全的治疗方式，但无论哪种方式，目前均缺乏大样本前瞻性随机对照研究提供的数据支持

［15,16］

。三、肺多发结节目前常用的治疗手段（一）外科手术对于无手术禁忌证的患者，肺切除术是治疗早期肺癌的首选手段

［17］

，随着外科技术的发展，当前胸部外科手术已日趋微创化，胸腔镜肺切除术早已取代传统侧开胸手术成为主流手术方式，三孔、两孔、单孔胸腔镜入路均已成熟并在全国范围内广泛开展。外科手术可在完整切除病灶的同时进行系统性淋巴结清扫，获取准确的病理分期。对肺多发结节患者的治疗目前仍普遍将肺切除术作为首选方案

［15,16］

。早期sMPLC患者手术治疗后5年生存率可达70%

［18］

，肿瘤直径<0.8cm的sMPLC患者经手术切除后5年生存率可达100%

［19］

。然而，手术创伤仍不容忽视，单一肺叶切除术后患者3、6、12个月的肺通气指标下降达20%、16%、11%

［20］

。一般认为肺功能在术后1年即达到较为稳定的状态，术后1年以上肺功能随访结果缺乏相关数据。缩小肺切除范围有利于保护肺功能，楔形切除导致的肺功能损失明显小于肺段及肺叶切除，楔形切除术后患者第1秒用力呼气容积（forcedexpiratoryvolumein1second，FEV

1）及用力肺活量（forcedvitalcapacity，FVC）损失约为8.6%和5.5%，而肺叶切除则为21.0%和19.2%

［21］

。而对于肺多发结节患者，若要达到根治性肺切除，需要行多处肺组织切除，肺功能损失明显多于单一肺叶，但关于多部位肺切除术后肺功能如何动态变化，目前国内外均缺乏量化数据支持。若结节分布于双侧肺野需接受双侧胸腔手术，患者肺功能损失多，手术创伤大，疼痛严重

［22］

，术后并发症率达16%

［23］

，术后90d内死亡率达7.6%~11%

［9，24］

，显然不适用于老年高危患者。因此，对于手术风险较高的肺多发结节患者，目前常用的手术策略是分期手术，即第1次手术先切除恶性度偏高的主要病灶，其他恶性度偏低的次要病灶则二期再行手术，或仅进行临床随访，这意味着无法在一次手术中治疗所有结节，随访期间存在肿瘤进展的风险。一项回顾同期和分期手术治疗双侧多发肺结节的研究印证了这一潜在风险，其结果显示同期手术治疗双侧MPLC患者术后5年无病生存率优于分期手术治疗患者（67.7%比45.9%，

P=0.039）

［25］

。对于同侧肺多发结节患者随诊观察或分次手术的预后相关数据尚未见报道，仍有待进一步研究，但考虑到无论同侧还是双侧，肺多发结节发生及进展的生物学特性并无本质区别，同侧肺多发结节患者同样存在相似的肿瘤进展及预后不良风险可能。然而，即使采取分期手术策略，二期手术带来的围术期风险增加仍不容忽略。首先，无论是多处还是多次肺手术，其对患者心肺功能影响都将累加，这就要求患者必须具有良好的心肺功能储备才能耐受二次手术；其次，多次楔形切除、肺段切除或肺叶切除后，围术期并发症的风险明显增高，进而导致患者住院周期延长、经济负担加重

［26］

、预后不良甚至危及生命的可能明显增加。有研究表明，对于二次原发肺结节手术的患者，低体重指数（bodymassindex，BMI）和高查尔森合并症指数（Charlsoncomorbidityindex，CCI）是患者术后并发症发生的独立预测因素，且生存分析显示，术后发生并发症患者的5年生存率明显低于无并发症患者（61.4%比74.5%，

P=0.044），但癌症特异性生存率差异并无统计学意义（80.0%比82.5%，

P=0.926），在此期间，有并发症的患者因呼吸系统相关疾病死亡的人数明显多于无并发症的患者

［27］

。总之，外科手术治疗虽然能够保证根治性治疗效果，但在针对多发病灶的治疗中，无论采取同期手术或分期手术治疗，都不可避免地造成患者肺功能的大量损失，增加麻醉和围术期相关并发症风险，一旦出现严重术后并发症，患者的远期生存可能受到影响；同时多处或多次手术切除对患者基础心肺功能要求高，这也导致基础情况较差的患者，特别是老年患者丧失治疗机会。在临床实践中，如建议患者行外科手术切除需充分考虑患者的心肺功能及基础状况。如经专科医师评估需行多次肺切除，在首次手术时需充分考虑术后肺功能情况是否能够耐受二次手术，必要时需与患者及家属沟通缩小切除范围的非常规手术方式以尽可能保障二次手术机会，但此类方案的远期预后未经大样本量临床试验证实。（二）肺消融术2000年，射频消融（radiofrequencyablation，RFA）技术最早被应用于肺部恶性肿瘤的治疗

［28］

，近些年，常用的消融方法包括实时影像引导下经皮肺消融和磁导航引导支气管镜消融

［29］

，借助实时CT定位、磁导航定位等辅助定位技术使得肺消融术具有更高的精准性，进一步促进了该项技术在肺结节治疗中的迅速推广。同时也衍生出了微波消融（microwaveablation，MWA）、冷冻消融（cryoablation）和激光消融（laserablation）等采用不同能量源的肺肿瘤消融技术

［30,31］

。相较传统外科手术，肺消融术在创伤性、禁忌证及围手术期安全性等方面具有显著优势，其无需切除大量肺组织，可以有效地保护肺功能，对心肺循环生理的干扰小，疼痛轻，减轻了患者的住院经济负担和多次手术所承受的身体及心理创伤，尤其适用于心肺储备功能差、合并症多、无法耐受大范围肺切除术的老年患者

［31,32］

。但这并不意味着肺消融术是绝对安全无创的治疗方式，相关并发症仍不容忽视。一项纳入3344例患者的研究显示，肺消融术的常见并发症包括气胸（38.4%）、肺炎（5.7%）、胸腔积液（4.0%）、肺不张（4.0%）、咯血（3.9%）、呼吸衰竭（3.5%）和肺水肿（0.3%）

［33］

。另一项回顾了100例肺消融术后并发症的研究报道，术后即刻、围术期和延迟并发症的发生率分别为23%、9%和1%

［34］

。支气管胸膜瘘是肺消融术后的严重并发症，发生率约0.5%~1.0%

［34,35］

，部分患者可表现为迟发性支气管胸膜瘘

［36］

。在远期预后方面，尽管有荟萃分析显示，对于Ⅰ期非小细胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）患者，手术和肺消融术的1年、5年总生存率差异无统计学意义，消融术后5年总生存率为41%

［37］

，这一数据显著低于第8版及第9版TNM分期公布的大样本统计结果，其参考价值存疑。然而诸多研究确实表明肺消融术在远期预后方面并不尽如人意。单纯行肺消融术治疗早期（Ⅰ期）肺癌远期预后如何尚存争议。根据美国国家癌症数据库显示，肺消融术后sMPLC患者5年总生存率仅为24.6%~37.0%

［38,39,40,41］

。一篇总结了6项关于早期肺癌肺消融的综述显示，Ⅰ期NSCLC患者5年总生存率从16%到68%不等

［30］

。预后不良的可能原因包括肺消融不彻底导致肿瘤残留、未进行淋巴结清扫、肿瘤分期估计不足以及辅助治疗不足。另一方面，这些文献中存在的数据差异可能是由多种原因造成的，如样本选择偏差、消融适应证控制不佳、分期不准确等。因此，肺消融术的适应证和患者的选择非常重要。肺消融术远期预后是否可以媲美外科手术尚有待更规范和更大样本量的临床研究来证实。肺消融术已被广泛应用于单发或多原发肺结节的治疗

［15］

，其保护患者肺功能、对患者基础情况要求低、围术期并发症风险较低等优势显著。结合诊疗实践，肿瘤直径<0.8cm的sMPLC患者经手术切除后5年生存率可达100%

［19］

，在此范围内的结节恶性程度低，病理结果多为原位腺癌或微浸润腺癌

［42］

，术后复发概率极低，远期预后良好，因此特别适用于消融治疗。在sMPLC患者中肿瘤直径<0.8cm的结节，特别是磨玻璃密度结节，也应当适用于肺消融术。然而用于治疗肺多发结节需实施多点位经皮肺穿刺，单次操作即存在气胸风险，多次穿刺该风险成倍增加，可能影响后续操作，对技术要求较高。同时对于邻近胸膜表面及大血管周围的肺结节，因可能导致支气管胸膜瘘及大出血风险增加，需谨慎建议患者采用该方式治疗。目前关于肺消融术治疗肺多发结节或sMPLC的手术安全性和肿瘤学疗效报道仍较少，现有研究数据差异仍较大，结论存在争议性，缺乏可信度高的大样本数据，仍有待进一步研究。（三）立体定向体部放疗随着放疗技术的逐渐发展，精准控制放疗剂量，高度适行的放疗区域划定使得不良反应更小的立体定向放疗治疗早期NSCLC成为非手术治疗的又一新方向

［43］

。立体定向体部放射治疗（stereotacticbodyradiationtherapy，SBRT）又称立体定向消融放疗（stereotacticablativeradiation，SABR）是一种体外射束放射治疗方法，其使用单剂量或少量分次剂量非常精确地向体内的颅外靶点发射射线，在杀死肿瘤细胞的同时尽可能减少对周围组织的影响以控制不良反应的发生，进而达到精准治疗的目的

［44］

。适用于不能耐受手术，譬如基础疾病较多的高龄患者

［31，45］

，或因恐惧等心理原因不能接受有创治疗方式的患者。欧洲肿瘤内科学会（EuropeanSocietyforMedicalOncology，ESMO）指南建议针对早期和局部晚期NSCLC，MPLC应主要以治愈（完全切除）为目的进行评估，而立体定向体部放射治疗也是一种有效的选择

［46］

。与传统外科手术相比，立体定向体部放射治疗的优势与肺消融术类似，其并发症主要表现为放疗相关不良反应，包括放射性肺炎、咳嗽、疲劳、食管炎、皮肤反应和肋骨骨折

［47］

，其中最常见的为放射性肺炎。一项旨在探究MPLC患者使用立体定向体部放射治疗出现放射性肺炎情况的前瞻性研究纳入了190例患者，中位随访时间为19.7个月，共发现14例（7.4%）患者出现放射性肺炎，其中5例需要吸氧支持，无患者死亡

［48］

，其操作安全性及并发症发生率优于外科手术。在一项纳入了3万余例Ⅰ期NSCLC患者的研究中发现，接受手术治疗的患者30d及90d死亡率显著高于接受立体定向体部放射治疗的患者（1.7%比0.3%，

P<0.001；2.8%比1.7%，

P<0.001），但同时该研究也指出，接受外科手术治疗的患者的5年总生存率显著高于立体定向体部放射治疗患者（71.4%比55.9%，

P<0.001）

［49］

。另一项纳入了203例患者的多中心回顾性研究也支持该结论，相较外科手术，立体定向体部放射治疗的远期疗效不足，但短期内出现严重并发症甚至死亡的比例更低

［47］

。在对比肺消融术与立体定向体部放射治疗的研究中发现，立体定向体部放射治疗具有与肺消融术相近的5年总生存率

［38,39］

，甚至在一项中位随访时间26.2个月的研究中发现，经立体定向体部放射治疗的患者5年总生存率优于经皮穿刺肿瘤消融术（31.0%比26.2%）

［40］

。然而，针对立体定向体部放射治疗早期肺结节的大样本前瞻性研究仍然欠缺，相较外科手术治疗，其远期疗效仍不十分确切。在一项针对直径<0.8cm的NSCLC的回顾性研究中发现，肺楔形切除术后患者5年总生存率显著优于行立体定向体部放射治疗的患者（70.7%比44.4%，

P<0.01）

［50］

。另一项对比外科手术与射频消融、立体定向体部放射治疗的研究也表明接受亚肺叶切除术患者的预后显著优于仅接受射频消融与立体定向体部放射治疗的患者（5年总生存率56%比26%比32%，5年相对生存率71%比46%比37%）

［41］

。虽然立体定向体部放射治疗的远期肿瘤疗效可能难以与外科手术比肩，但基于肺多发结节患者的临床特点，在治疗中需充分考虑患者自身条件，以平衡围术期创伤、并发症及远期肿瘤疗效之间的矛盾，立体定向体部放射治疗发挥了较单发肺结节治疗中更大的作用。如今，立体定向体部放射治疗已被广泛应用于肺多发结节的治疗

［15，51］

。术后辅助立体定向体部放射治疗和多疗程立体定向体部放射治疗可能是改善患者预后的更优方案。有研究指出外科手术后行立体定向体部放射治疗的患者3年总生存率、累计无进展率（3-yearcumulativefreedomfromprogressionrate，3y-FFP）及局部控制率（3-yearlocalcontrolrate）均优于行单次立体定向体部放射治疗的患者（95.4%比54.2%、95.4%比65.3%、98.2%比89.4%），行多疗程立体定向体部放射治疗患者的3年总生存率也显著优于单次立体定向体部放射治疗患者（79.7%比54.2%），但术后行立体定向体部放射治疗和多疗程立体定向体部放射治疗相较单次治疗患者在毒性反应方面并无显著差异

［51］

。在另一项针对立体定向体部放射治疗肺术后再发肺结节的研究中发现，立体定向体部放射治疗术后多原发结节和术后肺癌转移的远期疗效没有差异（3年总生存率62%比61%）

［52］

，这一结果与目前的临床经验相悖，可能提示立体定向体部放射治疗对于sMPLC患者的远期预后改善并不尽如人意，而作为对肺转移癌的治疗方式是可行的。作为一种创伤较小的肺多发结节治疗手段，现有数据表明立体定向体部放射治疗与射频消融的远期治疗效果相似甚至更优，可以作为sMPLC患者的单独或辅助治疗方式，目前没有证据表明立体定向体部放射治疗sMPLC患者的远期生存率能够媲美外科手术。在临床实践中立体定向体部放射治疗的优势与肺消融术类似，应当优先考虑<0.8cm肺多发结节患者，特别是纯磨玻璃密度结节，远期复发率较低，同时可以应用于不能耐受外科手术的肺多发结节患者中。不同于肺消融术对结节位置的要求导致使用范围受限，立体定向体部放射治疗应用范围更大、潜在创伤更小，更适用于一般状况较差且结节位置特殊的患者。但相较外科手术和肺消融术，立体定向体部放射治疗存在不能获得病理诊断的问题。对于一般情况较好的患者，相较单独使用立体定向体部放射治疗肺多发结节，结合外科手术的复合治疗方案可能是更好的选择。四、sMPLC患者治疗的新尝试：杂交手术（一）杂交手术治疗多发肺结节1996年，由于介入治疗的发展，Calafiore等学者首次提出了Hybridapproch这一概念，当时主要用于冠状动脉介入与搭桥手术的融合

［53］

。从此，杂交手术（hybridsurgery）开始在心脏大血管外科中开展，相似的理念逐步影响到其他外科领域。如今，杂交手术已经广泛应用于患者的外科治疗中，其内涵逐步拓展至“一站式手术”，即指在一次手术中采用多种外科手段治疗多种外科疾病或解决多种外科问题。随着多发肺结节在临床上越来越常见，利用杂交手术针对其治疗的新策略也在逐步被发掘和研究。多原发肺结节杂交手术主要指使用微创外科手术（肺叶或亚肺叶切除）治疗主要、高危的病变，同时结合射频消融、立体定向体部放射治疗等创伤更小的外科治疗方式处理相对次要、低风险或因患者自身情况、结节位置不能耐受多处外科手术切除的病变，在同期手术中治疗肺多发结节并尽可能改善患者远期预后的治疗方式。射频消融术较早与外科手术相结合。2008年，日本的Yoshifumi及其团队报道了通过射频消融和部分肺叶切除治疗多发肺转移癌的手术方式，在报道的3例患者中有高达6个多发转移瘤灶，经过该杂交手术治疗最长生存随诊期限达4年，治疗后1例患者出现了不需治疗的气胸，无其他并发症

［54］

。2021年，Harrison及其团队报道了4例接受肺楔形切除术联合经皮穿刺微波消融术治疗肺转移癌的患者，除两例术中气胸外患者均恢复良好，术后随访均未发现肿瘤复发

［55］

。值得注意的是，该报道中消融术后气胸发生率显著高于大样本量数据

［33］

，可能是样本量较小或技术原因导致数据偏倚。随着电磁导航气管镜技术的发展，2020年，来自山东大学第二医院的团队报道了1例联合肺楔形切除术和电磁导航支气管镜下消融术治疗多发肺结节的病例，该例47岁女性患者罹患5个肺多发结节，该患者同时接受了肺楔形切除术和肺段切除术治疗左肺4个结节，同期电磁导航支气管镜下消融右上肺结节，术后无并发症发生，恢复良好，术后病理回报除左肺上叶舌段结节为慢性炎症外，右上叶消融结节及左肺3个结节均为原位腺癌和微浸润腺癌，术后随诊3个月未见肿瘤复发及转移

［56］

。同时，结合放射治疗的外科治疗方案的探索也在进行，2021年，有学者报道了1例有3个病灶的sMPLC患者，其中第1个病灶通过手术完全切除，第2个病灶因术中未达R

0切除接受了术后照射，第3个病灶只接受了放射治疗，放射治疗采用了体外照射和支气管内近距离放射治疗相结合的方法

［57］

。术后无并发症发生，随访28个月，患者恢复良好，未见肿瘤复发。该病例虽然不能视为真正意义上的杂交手术治疗，但对于外科手术与立体定向体部放射治疗相结合的治疗方式仍具有一定的启发意义。2023年，来自我国中南大学湘雅二医院的团队通过回顾500余例sMPLC治疗的临床病例总结了“Surgery+X”治疗方案，囊括了对多发病灶行同期或分期手术，然后采用消融、SBRT和表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermalgrowthfactorreceptortyrosinekinaseinhibitors，EGFRTKIs）等方式治疗剩余高危恶性病灶的综合治疗，并总结了术后恶性肿瘤进展的高危因素

［58］

，报道了外科手术过程中出现的肺部感染、漏气、心房颤动、深静脉血栓和切口脂肪液化常见并发症的发生。遗憾的是，在同期外科手术中同时治疗多原发肺癌的可靠方法尚待大样本量临床研究。（二）我中心开展的杂交手术方案我中心作为国家老年医学中心，主要承担老年患者的临床及科研工作。相较青壮年患者，老年患者通常具有基础情况差、合并症多、心肺储备功能差等特点，对于sMPLC老年患者，多处肺切除风险极高，疗效与风险的权衡尤为重要。随着sMPLC患者的逐渐增多，如何既能同期处理多发病灶、又能平衡围术期风险成为sMPLC治疗的新方向。近些年，我中心探索开展精准肺切除术和肺热消融术相结合的杂交手术治疗sMPLC

［59］

。迄今为止，多个中心尝试了将肺切除术与热消融术相结合的杂交手术策略应用于治疗肺转移癌患者

［54,55］

，显示了杂交手术良好的安全性和临床应用潜力，但尚未见用于治疗sMPLC的报道。在我中心实际临床应用中，经术前评估需行外科干预的多发结节均标注为目标结节，经术中锥形束投照计算机重组断层影像设备（conebeamcomputedtomography，CBCT）定位后先行经皮穿刺射频消融次要结节或不适宜外科切除的结节，经CBCT确认消融效果后再行胸腔镜手术切除主要病变，这一方式目前并无证据表明可增加电视辅助胸腔镜手术（video-assistedthoracoscopicsurgery，VATS）手术部分并发症风险，同时有望降低消融部分并发症风险。如前所述，肺消融术的常见并发症按发生概率依次为气胸、肺炎、胸腔积液、肺不张、咯血、呼吸衰竭和肺水肿

［33］

，支气管胸膜瘘为术后严重并发症但发生概率较低。其中气胸、胸腔积液、肺不张、咯血可通过VATS术中探查同侧胸腔内肺消融部位及时发现脏层胸膜、气管、血管损伤，并立即进行修补或进一步切除以降低此类并发症风险，肺炎、呼吸衰竭及肺水肿相关风险目前尚无法推断在杂交手术中发生概率是否会发生改变，但客观上保留更多的肺功能有可能改善此类风险发生后的远期预后。目前随访过程中未发现术后严重并发症，但其安全性尚待大样本量临床研究证实。肺部杂交手术的优势明显。首先，杂交手术可在单次手术中尽可能多地切除肺多发结节，同时尽可能保留肺功能，避免较大的肺功能损失和二次手术。特别是当结节位于肺段交界区时，所需的肺段或肺叶联合切除术具有挑战性和高风险，对术者要求较高，而肺消融术可以非常有效地处理此类结节。其次，术中CBCT实时扫描可提供极高质量的肺部影像学支持，确保每个肺结节的精确定位，从而提高切除和消融的成功率

［60］

。再次，可在胸腔镜手术过程中监测和处理消融相关并发症。最后，通过胸腔镜手术进行肺内和纵隔淋巴结清扫，可以很好地弥补单纯消融术造成的N分期不准确甚至缺失的问题，以取得足够的组织和更准确的病理分期用于更好地指导术后辅助治疗。得益于上述优势，杂交手术既能改善sMPLC患者远期预后、又能降低围术期并发症风险。该方案目前多应用于单侧胸腔内肺多发结节，如患者一般情况可耐受，也可行双侧手术。尽管这种新型手术策略可能会成为治疗sMPLC的一种选择，但目前仍缺乏其可行性、安全性和肿瘤学疗效的相关数据。首先，肺消融术的适应证仍有待明确，如何根据肺结节的临床和影像学特征选择手术切除或消融目前没有令人信服的标准。其次，对于肺部微小的磨玻璃结节，如何在手术中准确、快速、无创地定位靶病灶仍是一个挑战。最后，如何设计杂交手术，如切除和消融的顺序、两种术式的灵活配合、消融并发症的预防和