DB64∕T 2173-2025 医疗卫生机构安宁疗护服务规范

ICS11.020

CCSC.50

64

宁夏回族自治区地方标准

DB64/T2173—2025

医疗卫生机构安宁疗护服务规范

StandardsforPalliativeCareServicesinMedicalandHealth

Institutions

2025-09-12发布2025-11-11实施

宁夏回族自治区市场监督管理厅发布

DB64/T2173—2025

目次

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4服务原则...........................................................................1

5服务形式...........................................................................2

6服务对象...........................................................................2

7服务方式...........................................................................2

8服务场所...........................................................................2

9服务人员...........................................................................2

10服务设施..........................................................................3

11服务流程..........................................................................3

12服务内容..........................................................................3

评估..........................................................................3

专业医疗服务..................................................................3

舒适照护......................................................................4

善后服务......................................................................5

13服务管理..........................................................................5

14服务质量评价与改进................................................................5

附录A（资料性）安宁疗护医疗服务项目内容.............................................6

附录B（资料性）安宁疗护工作人员职责.................................................8

附录C（资料性）安宁疗护服务流程图..................................................10

附录D（资料性）安宁疗护服务知情同意书..............................................11

附录E（资料性）安宁疗护服务相关评估量表............................................12

附录F（资料性）安宁疗护服务质量自评量表............................................15

参考文献.............................................................................17

I

DB64/T2173—2025

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由宁夏回族自治区卫生健康委提出、归口并组织实施。

本文件起草单位：宁夏邦尼沁椿养老服务有限公司、宁夏邦尼老年服务中心。

本文件主要起草人：吴玉霞、闫震亚、陈勇、张延忠、白淑萍、张迎娟、常红、张曦、夏莉娟、王

莉红、张海娟、康洁源。

II

DB64/T2173—2025

医疗卫生机构安宁疗护服务规范

1范围

本文件规定了安宁疗护服务原则、服务形式、服务对象、服务方式、服务场所、服务人员、服务设

施、服务流程、服务内容、服务管理、服务质量评价与改进。

本文件适应于全区开展安宁疗护服务的各级医疗卫生机构，居家安宁疗护可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB15982医院消毒卫生标准

GB/T18883室内空气质量标准

GB50763无障碍设计规范

WS/T844老年安宁疗护病区设置标准

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

临终患者hospicepatients

罹患晚期或终末期癌症、处于各类疾病终末阶段、出现多脏器功能衰竭，或是因年老体衰致生理机

能严重衰退，医疗手段已无法逆转病情，经专业医疗评估，预计存活时间不超过6个月的患者。

安宁疗护hospicecare

依托多学科专业团队的协同合作，全面控制患者症状、深度舒缓身心痛苦，从生理、心理、精神以

及社会层面，为临终患者及家属提供全方位的人文关怀服务，显著提升临终患者生命末期的生活质量，

以舒适、安详、有尊严的走完生命最后旅程。

症状控制symptomcontrol

安宁疗护的关键环节，针对临终患者的各种身体疼痛与心理不适，运用专业的安宁疗护技术，结合

必要的生命支持措施，对症状实施精准干预，有效减轻症状，缓解身心痛苦，提高生命末期的生活质量。

哀伤辅导griefcounseling

一项专业且饱含人文关怀的支持服务。在这一过程中，专业人员通过专注倾听、积极引导，鼓励家

属充分宣泄内心的悲伤情绪；同时运用专业心理干预手段，助力家属直面现实，逐步接受亲人离世的事

实，最终顺利度过哀伤阶段，完成心理重建与自我疗愈。

4服务原则

1

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患者与家属双核心原则：满足临终患者及家属生理、心理、情感和社会支持等方面的需求。

症状与生活质量并重原则：精准控制症状，减轻身心痛苦，提升临终生命质量。

坚守伦理原则：遵守医学伦理，维护患者权益,尊重患者尊严、隐私和自主权。

全方位人文关怀原则：为临终患者提供舒适的医疗缓和手段，提供有效的关怀服务。

5服务形式

安宁疗护机构可通过门诊、急诊、病房，为安宁疗护对象提供服务。

根据病情和患者及家属意愿，转介具有安宁疗护服务能力的医疗卫生机构，提供安宁疗护服务。

根据病情和患者及家属意愿，提供居家安宁疗护服务，如居家探访、线上咨询服务。

6服务对象

疾病终末期或老年临终患者，预生存期6个月内，自愿接受安宁疗护服务的患者及家属，包括但不

限于：有明确晚期恶性肿瘤诊断的患者；卧床伴两个重要器官持续衰竭的老年患者；各类疾病伴有重要

器官衰竭的临终患者。

7服务方式

全程陪伴式照护：全程跟进，从接受照护到生命结束，为生命各阶段提供全面关怀。

多学科深度合作：精准治疗，舒适护理，缓解压力，营养计划，服务项目见附录A。

制定专人计划：提供全方位控制症状，药物减轻疼痛，情绪疏导、心灵慰藉、生命回顾。

8服务场所

安宁疗护服务区布局应合理，符合建筑、消防、卫生等相关要求。

——科室设置：设内科、老年全科、疼痛科、安宁疗护科。

——安宁疗护服务区设：医务室、护士站、治疗、评估、心理慰藉、配膳、沐浴室。

——基本功能：具备B超、心电、检验、药房、消毒供应、院感、质控、管理等功能。

——按实际需求设置床位1-20张，床单位使用面积大于7㎡，床间距大于1.5m。

无障碍设计符合GB50763的规定。

环境卫生消毒工作符合GB15982的要求。

室内空气质量达到GB/T18883的要求。

室内营造家庭化氛围，保持温馨、舒适，室内温湿度适宜。

设独立卫生间，地面需做防滑处理，配备扶手、紧急呼叫装置，保障临终患者使用安全。

9服务人员

符合WS/T844的要求，配医生、麻醉、药剂、中医、康复、护理、心理、营养、护理员、社工等

多学科工作人员，工作职责见附录B。

每10张床配1名执业医师，1名主管护师职称的护士长，4名护士，护理员按1:3的比例配备。

各岗位人员资质齐全，持证上岗，具备良好的职业道德和专业技能。

掌握安宁疗护相应的业务知识和岗位技能，并能熟练运用。

2

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按计划积极参加安宁疗护、专业技能、安全管理等培训、考核和继续教育。

10服务设施

医疗、护理设备包括：

a)血压计、听诊器、叩诊锤、医用手电筒、温度计、身高、体重秤；

b)监护仪、除颤仪、呼吸机、简易呼吸器、输液泵、营养泵、镇痛泵、微量泵、血氧饱和仪、血

糖仪、心电图机、便携式超声仪、坐式体重计、冰毯、冰帽、康复设备；

c)诊疗车、病历车、抢救车、护理车、转运车；

d)仪器柜、耗材柜、资料柜、物品柜、药品柜、麻醉精神药品保险柜、冰箱；

e)坐便椅、洗浴凳、洗头车、洗浴床、轮椅、站立及行走辅助器。

床单元基本设备包括：

a)呼叫器、给氧、吸痰、吸引、雾化、灌肠装置、手持风扇、微波炉；

b)多功能床、防压疮垫、体位摆放枕、防潮护理垫；

c)床头柜、桌/椅、方凳，家属陪护沙发、陪护床。

11服务流程

安宁疗护服务流程见附录C。

12服务内容

评估

12.1.1认真做好临终患者病情、症状观察、评估、签订协议(见附录D)。

12.1.2安宁疗护团队对入院患者24h进行首次综合评估，每日根据病情变化动态评估：

a)身体状况评估：精神、意识、瞳孔、体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，是否存在并发症；

b)症状评估：呼吸、吞咽困难、咳嗽咳痰、腹胀腹痛、便秘腹泻、口干口苦、皮肤瘙痒、水肿、

乏力、谵妄、抽搐等症状；

c)疼痛评估：遵循常规、量化、全面、动态的原则：

•能交流的临终患者选用NRS数字评估量表评分，见附录E.表E.1;

•无法交流的临终患者选用脸谱评分,见附录E.表E.2；

d)睡眠与休息评估：观察睡眠质量、夜间唤醒次数、白天疲劳程度；

e)认知功能评估：记忆力、注意力、理解力等，了解临终患者能否理解和应对疾病过程；

f)心理评估：判断有无焦虑、抑郁、恐惧、不安等情绪，评估对当前生活的影响；

g)生存期评估：运用pps评估患者功能状态和预期生存期，见附录E.表E.3；

h)舒适评估：确保环境干净、整洁、温馨、舒适、安静、安全，温湿度适宜，无刺激；

i)日常生活能力评估：评估衣、食、住、行、如厕、沐浴等生活自理能力；

j)社会支持评估：评估家属、亲友的关爱和陪伴情况，对临终患者心理、精神慰藉至关重要，见

附录E,表E.4；

k)医、护服务评估：评估医疗建议、症状控制、护理计划、基础护理等方面的情况。

专业医疗服务

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12.2.1症状控制

根据临终患者疼痛、呼吸困难、咳嗽、咳痰、咳血、恶心、呕吐、呕血、便血、腹胀、水肿、厌食

/恶病质、口干、睡眠、失眠、发热、谵妄等症状，制定安宁疗护症状控制计划及实施方案，严格执行

各项医疗护理操作规程，缓解临终患者症状，减轻痛苦。

12.2.2辅助疗法

12.2.2.1中医康复服务：充分利用中医技术、理论，为临终患者提供头、颈、肩穴位按摩、针灸、药

饮、药浴、芳香诊疗、五行音乐疗法，达到调理情绪、祛痛、助眠，缓解症状，减轻痛苦，改善生活质

量。

12.2.2.2疼痛药物治疗：

a)疼痛治疗首选口服药，不宜口服者可选择皮下、静脉、直肠给药，自控镇痛泵等；

b)按时、规律用药，维持有效血浓度，避免过度医疗和药物干预，减轻患者痛苦和焦虑；

c)经安宁疗护措施，能有效控制疼痛和不适症状，让患者舒适、无遗憾地度过弥留之际。

12.2.2.3心理社会支持：

a)与临终患者保持良好沟通，注意倾听，关注心理变化，减少恐惧、焦虑情绪；

b)做好心理治疗和支持、人生回顾，建立自信和独立性，避免留下遗憾；

c)帮助临终患者与家人建立紧密联系，使患者在弥留之际仍能感受到家人的关爱；

d)陪伴家属，协助链接法律咨询、殡葬服务等资源。

12.2.2.4营养支持：根据营养、吞咽、胃肠功能评估，制定个性化营养方案，给予肠内、外营养支持。

12.2.2.5会诊、转诊服务：建立上、下级医院转诊制度、远程会诊，线上线下咨询服务。

舒适照护

12.3.1个性化照护方案

为临终患者制定个性化舒适照护方案，以缓解疼痛、肢体僵化，转移注意力，调节身体和心理状态，

提高舒适度，延缓机体功能迅速衰竭。

12.3.2基础生活护理

为临终患者提供如厕、洗手、洗脸、洗头、洗浴、理发、刮胡须、饮食起居、穿脱衣物、睡眠、翻

身、拍背、防压疮、坠床、床单位、个人物品归纳整理等，保持身体和生活环境干净整洁、舒适、安全。

12.3.3专业护理

严格执行护理操作规程，遵医嘱为临终患者做好对症护理，严密观察神志、生命体征、用药疗效和

不良反应，做好口腔、吸氧、气切、吸痰、给药、鼻饲、灌肠、导尿、导管维护等专业护理工作。

12.3.4哀伤辅导

12.3.4.1做好临终患者及家属死亡宣传教育和指导工作，正确认识死亡，引导接受现实。

12.3.4.2做好缓解亲人悲伤情绪的工作，帮助家属接受事实，顺利度过悲伤期，重新面对生活。

12.3.5濒死期护理

12.3.5.1出现行为异常、语言怪异、粗鲁等情况时，护理人员应做到不反驳。

12.3.5.2为减轻呼吸困难，帮患者保持合适体位，如端坐位、侧位。

12.3.5.3出汗较多时，做好水分补充，全身皮肤护理，更换衣裤，注意室内温湿度。

4

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12.3.5.4痰液粘稠无力咳出，稀释痰液，及时吸痰，同时翻身拍背，防止窒息。

12.3.5.5大小便失禁时，及时更换、清洗，保持会阴部清洁。

善后服务

12.4.1尊重临终患者遗愿，指导家属妥善处理后事。

12.4.2保持体位自然、清洁，维持良好外观状态。

12.4.3遗体料理过程中，始终保持尊重逝者的人文态度。

12.4.4鼓励并指导亲属参与遗体料理，保持遗体整洁，面部安详。

12.4.5做好病室、床单位终末消毒及逝者物品消毒整理。

13服务管理

制定完善的制度、岗位职责、技术规范、操作流程。

建立安宁疗护协议、巡视、交接班、查对、档案管理制度。

加强院感防控，做好环境、个人、医护人员手卫生、医疗废弃物感染防护，切断各种传播途径。

定期检查医疗设施设备，及时维修、校验、更换，确保设备性能完好。

制定自伤、坠床、噎食、误吸等风险评估、应急预案、处理流程。

加强安宁疗护机构的水、暖、电、消防、燃气等安全管理和培训。

14服务质量评价与改进

完善服务质量评价体系，定期从多维度开展自评(见附录F)、第三方评价。

建立服务质量满意度测评机制，通过多元化渠道征求意见。

持续跟踪改进过程，及时调整方案，定期反馈改进效果，确保服务质量不断提升。

5

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A

A

附录A

（资料性）

安宁疗护医疗服务项目内容

表A.1给出了安宁疗护医疗项目服务内容。

表A.1安宁疗护医疗项目

序

服务项目服务内容实施者耗时频次

号

对终末期患者的疼痛、呼吸困难、恶心呕

吐、便秘等各类躯体不适症状进行全面评30-40

1症状评估医、护各1人日/次

估，判断症状的性质、程度、频率、持续时分/人/次

间等，以制定针对性的缓解方案

综合患者病情、身体机能、疾病进展等多方

生存期评20-30首诊、每两周及病情变

2面因素，对患者剩余生存时间进行科学预医、护各1人

估分/人/次化时

估，为后续照护计划提供时间参考

评估患者因疾病、面临死亡等产生的心理痛

心理痛苦20-30

3苦，如焦虑、抑郁、恐惧、绝望等情绪状态护1人接诊72h及病情变化时

评估分/人/次

及程度

从生理功能、心理状态、社会关系、环境因

生活质量30-45

4素等维度评估患者的生活质量，了解患者在护、社各1人接诊72h及病情变化时

评估分/人/次

日常生活中的体验和感受

社会需求评估患者在社会支持、经济保障、家庭关系10-15

5护、社各1人接诊72h内

评估等方面的需求，以便链接相应社会资源分/人/次

心理社会为患者提供心理支持，帮助其应对疾病和死

医、护、社45-60出现明显情绪变化时开

6支持和哀亡；对家属进行哀伤辅导，助其处理亲人临

各1人分/人/次展

伤辅导终及离世后的哀伤情绪

协助患者在意识清醒、具备决策能力时，表

预立医疗医、护、社30-45接诊72h内及病情变化

7达自己在生命末期希望接受或拒绝的医疗照

照护计划各1人分/人/次时

护措施，并形成书面文件

采用如音乐疗法、艺术疗法、按摩疗法等非评估出现心理危机或情

20-40

8辅助疗法药物辅助手段，缓解患者身心不适，提升舒护、心、社各1人绪异常等情况时按需开

分/人/次

适感展

6

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表A.1安宁疗护医疗服务项目内容（续）

序

服务项目服务内容实施者耗时频次

号

由医生、护士、心理治疗师、营养师、社工

多学科团等多学科专业人员共同参与，讨论患者病医、护、技、社45-60根据病情按需开展，必

9

队会议情、照护方案，整合各学科意见，为患者提各1-2人分/人/次要时每周一次

供综合服务

组织患者及其家属共同参与会议，沟通患者首诊、病情变化时按需

医、护、技、社45-90

10家庭会议病情、治疗及照护计划，倾听家属意见，促开展，必要时每周开展

各1-2人分/人/次

进家庭参与患者照护一次

根据患者个体情况，制定并实施个性化的干首诊、病情变化时按需

45-60

11个案干预预方案，包括医疗、护理、心理、社会等全护1人开展，必要时每周开展

分/人/次

方位干预措施一次

帮助患者回顾自己的一生经历，梳理生命中

45-60

12生命回顾的重要事件、成就等，促进其内心的平静和医、护、社各1人1-2次

分/人/次

满足

在患者生命终末期，为其提供舒适、安宁的

30-45

13善终准备环境，协助患者和家属做好离世前的各项准护、社各1人生存期评估小于3周时

分/人/次

备工作，让患者有尊严地度过生命最后阶段

7

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B

B

附录B

（资料性）

安宁疗护工作人员职责

表B.1给出了安宁疗护工作人员职责

表B.1安宁疗护工作人员职责

岗位主要职责

1.作为团队核心决策者，全面评估患者病情，制定整体诊疗方案；

2.定期查房，监测病情变化并调整治疗策略，缓解患者不适；

医生

3.与患者和家属深入沟通，解释病情、治疗方案及预后，尊重其意愿共同决策；

4.协调团队成员工作，组织病例讨论，确保照护措施有效实施。

1.提供专业疼痛管理服务，评估疼痛程度和类型，制定合理镇痛方案（含麻醉药物、镇痛技术等）；

麻醉师2.实施过程中密切监测患者生命体征和反应，处理不良反应；

3.为团队其他成员提供疼痛管理专业指导，协助优化镇痛效果。

1.全面管理患者用药，审核处方以确保药物选择、剂量和用法安全合理，避免不良事件；

2.向患者和家属说明药物使用方法、注意事项及副作用，提高用药依从性；

药剂师

3.定期评估和调整用药情况，保证治疗有效性和安全性；

4.负责药品采购、储存和管理，确保质量和供应。

1.运用中医理论和方法，制定个性化中医治疗方案，缓解症状、改善机能、提高生活质量；

中医师2.普及中医养生知识，指导日常调理保健；

3.与团队其他成员配合，结合中西医治疗发挥协同作用。

1.帮助患者维持和改善身体功能，提高生活自理能力；

2.根据病情和身体状况制定个性化康复训练计划（如肢体、呼吸功能训练等）；

康复师

3.指导患者正确训练，定期评估效果并调整方案；

4.为患者和家属提供康复护理指导，帮助掌握简单康复技巧。

1.作为日常照护主要实施者，执行医生制定的治疗方案（如给药、输液等）；

2.密切观察患者生命体征和病情变化，及时向医生报告异常；

护士

3.提供生活护理（如协助进食、洗漱等），保持患者舒适清洁；

4.与患者和家属沟通，给予心理支持，解答疑问，协调团队工作以落实照护措施。

1.为患者和家属提供专业心理支持和干预，通过个别访谈、团体辅导等评估其心理状态，识别潜在问

题（如焦虑、抑郁等）；

心理师

2.制定针对性心理治疗方案，运用专业技术帮助缓解压力、调整心态；

3.为团队其他成员提供心理支持培训和指导，提高整体心理照护水平。

8

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表B.1安宁疗护工作人员职责（续）

岗位主要职责

1.提供个性化营养指导和饮食方案，根据病情、身体状况和饮食习惯评估营养需求，制定合理饮食计

划以保证营养摄入，维持正常代谢；

营养师

2.向患者和家属介绍营养知识，指导合理安排饮食；

3.定期评估和调整营养状况，根据病情变化修改饮食方案。

1.协助护士提供日常生活照护，负责患者个人卫生护理（如洗头、洗澡等），保持身体清洁；

2.协助患者翻身、叩背，预防压疮、肺部感染等并发症；

护理员

3.帮助患者进食、饮水，协助适当活动；

4.密切观察患者病情和情绪变化，及时向护士报告异常。

1.作为协调者和资源链接者，了解患者和家属的社会支持系统及需求，提供信息咨询和帮助；

2.协助解决实际困难；

社工

3.组织患者和家属参加互助小组、社会活动等，缓解心理压力，增强社会支持；

4.与社区、医疗机构等建立联系，链接更多资源和服务。

9

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C

C

附录C

（资料性）

安宁疗护服务流程图

图C.1给出了安宁疗护服务流程图

图C.1安宁疗护服务流程图

10

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D

D

附录D

（资料性）

安宁疗护服务知情同意书

患者姓名：性别：年龄：

身份证号：科室：病历号：

一、安宁疗护以临终患者及其近亲属为中心，通过提供身体、心理精神、社会等方面的医疗照护和

人文关怀服务，控制患者的痛苦和不适症状，提高生命质量，帮助患者有尊严地离世，以实现逝者安详

和生者安宁。安宁疗护以改善症状为主，不是针对疾病的治愈性治疗，难以阻止原发疾病的进展以及由

原发疾病导致的生命终结。安宁疗护服务收费执行国家和地方相关政策规定。

二、为顺利开展安宁疗护服务，请确认以下内容：

1.患者确定知道诊断（）。

2.患者确定知道病情的严重程度（）。

3.患者接受安宁疗护服务（）。

4.患者近亲属/法定监护人/授权委托人同意患者接受安宁疗护服务（）。

5.患者近亲属/法定监护人/授权委托人确定知道患者诊断（）。

6.患者近亲属/法定监护人/授权委托人确定知道患者病情的严重程度（）。

三、为减少患者临终前的痛苦，请确认不接受以下抢救措施：

气管插管（）；气管切开（）；呼吸机辅助通气（）；电除颤（）；胸外心脏按压（）；置入临时

起搏器（）；转ICU救治（）；其他。

四、如果您/家属有意愿停止安宁疗护服务，请及时告知医生。

以上内容是在向患者（患者近亲属/法定监护人／授权委托人）进行详细说明并解答相关问题后填

写的，院方将据此开展安宁疗护服务。

患者签字:__________联系电话:__________

签字时间:____年____月____日____时____分

患者近亲属/法定监护人/授权委托人签字并声明：已与患者家庭成员共同商定，代表患者家庭签字。

与患者的关系:_________身份证号:__________

签字:__________联系电话（手机）:__________

签字时间:____年____月____日____时____分

医生签字:__________

签字时间:____年____月____日____时____分

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E

E

附录E

（资料性）

安宁疗护服务相关评估量表

表E.1给出了疼痛评估量表中NRS数字评估量表。

表E.1数字评估量表（NRS10分量表）

0无痛1-3轻度疼痛4-6中度疼痛7以上重度疼痛

表E.2给出了疼痛评估量表中面部表情疼痛评分量表。

表E.2面部表情疼痛评估量表

12

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表E.3给出了姑息功能状态评估量表

表E.3姑息功能状态评估量表（PPS）

行动能力活动水平PPS

序号自我照顾摄入意识水平

（移动/行走）及疾病症状证据等级

正常活动或工作

1完全正常完全独立正常完全清醒100%

无疾病症状证据

正常活动或工作

2完全正常完全独立正常完全清醒90%

有一些疾病症状证据

正常活动但稍吃力

3完全正常完全独立正常或减少完全清醒80%

有一些疾病症状证据

不能正常工作活动

4减少或下降完全独立正常或减少完全清醒70%

有明显的疾病

不能做家务或爱好事务

5减少或下降偶尔需要帮助正常或减少清醒或混乱60%

有明显的疾病

不能做任何工作

6主要坐或躺持续一定帮助正常或减少清醒或混乱50%

重大疾病/广泛病变

不能进行大多数活动清醒或嗜睡

7主要卧床需要极大帮助正常或减少40%

重大疾病/广泛病变或混乱

不能进行任何活动清醒或嗜睡

8完全卧床完全依赖正常或减少30%

重大疾病/广泛病变或混乱

不能进行任何活动清醒或嗜睡

9完全卧床完全依赖极少/微量20%

重大疾病/广泛病变或混乱

不能进行任何活动

10完全卧床完全依赖仅口腔护理嗜睡或昏迷10%

重大疾病/广泛病变

11死亡---00%

使用方法：先从最左侧列的“行动能力”找到符合的情况，然后向同一行的右侧列逐次对比，找到符合“活动及疾病症

状证据”的描述，重复这些步骤直到涵盖所有的五个维度，分别是行动能力（移动或走）、活动水平及疾病症状证据、自

我照顾、摄入、意识水平，最后所对应的PPS等级即为PPS最终结果。左侧列是更优先的决定因素。PPS评估等级越低，则

表示患者的功能状态越差。

评估结果：□PPS等级＞60%

□PPS等级≤60%，预测生存期小于6个月；

□PPS等级≤40%，预测小于3个月。

13

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表E.4给出了社会支持评估量表。

表E.4社会支持评估量表

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）

（1）一个也没有（2）1－2个（3）3－5个（4）6个或6个以上

2、近一年来您：（只选一项）

（1）远离家人，且独居一室（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

（3）和同学、同事或朋友住在一起（4）和家人住在一起

3、您和邻居：（只选一项）

（1）相互之间从不关心，只是点头之交（2）遇到困难可能稍微关心

（3）有些邻居很关心您（4）大多数邻居都很关心您

4、您和同事：（只选一项）

（1）相互之间从不关心，只是点头之交（2）遇到困难可能稍微关心

（3）有些同事很关心您（4）大多数同事都很关心您

5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）

无极少一般全力支持

A、夫妻（恋人）

B、父母

C、儿女

D、兄弟姐妹

E、其他成员（如嫂子）

6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有：

（1）无任何来源

（2）下列来源（可选多项）

A、配偶；B、其他家人；C、亲戚；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；

G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）

7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：

（1）无任何来源

（2）下列来源（可选多项）

A、配偶；B、其他家人；C、亲戚；D、同事；E、工作单位；F、党团工会等官方或半官方组织；

G、宗教、社会团体等非官方组织；H、其它（请列出）

8、您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）

（1）从不向任何人诉讼（2）只向关系极为密切的1-2个人诉讼

（3）如果朋友主动询问您会说出来（4）主动诉讼自己的烦恼，以获得支持和理解

9、您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）

（1）只靠自己，不接受别人帮助（2）很少请求别人帮助

（3）有时请求别人帮助（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援

10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您：（只选一项）

（1）从不参加（2）偶尔参加（3）经常参加（4）主动参加并积极活动

判断标准：共10个条目，每个条目从无支持由低到高分为4个等级，总分40分，分数越高，社会支持度越高。

总分小于20，为获得社会支持较少，20-30为具有一般社会支持度，30-40为具有满意的社会支持度。

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DB64/T2173—2025

附录F

（资料性）

安宁疗护服务质量自评量表

表F.1给出了安宁疗护服务质量自评量表。

表F.1安宁疗护服务质量自评量表

一级指标二级指标评估内容得分备注