食管癌的化疗护理查房

食管癌的化疗护理查房单击此处添加副标题金山办公软件有限公司演讲人食管癌的化疗护理查房01前言02前言食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率在恶性肿瘤中位居前列。随着医疗技术的进步，食管癌的治疗已从单一手术模式发展为包括手术、化疗、放疗、免疫治疗等在内的多学科综合治疗。其中，化疗作为中晚期食管癌患者的重要治疗手段，不仅能缩小肿瘤体积、提高手术切除率，还能延长晚期患者的生存期、改善生活质量。然而，化疗药物在杀伤肿瘤细胞的同时，也会对正常组织细胞产生毒性作用，导致一系列不良反应，如骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜炎等。这些反应不仅影响患者的治疗依从性，更可能威胁生命安全。因此，在化疗过程中，科学、细致的护理至关重要。护理查房是临床护理工作中提升护理质量、促进经验交流的重要环节。通过系统的病例讨论、护理评估和措施制定，护理团队能够更精准地识别患者需求，优化护理方案，同时也能培养年轻护士的临床思维和应急能力。本次护理查房以一例食管癌化疗患者为切入点，从病例介绍到护理总结，全面梳理化疗护理的关键点，旨在为临床护理实践提供参考，也为患者提供更有温度、更具专业性的照护。病例介绍03病例介绍本次查房的患者为张某，女性，62岁，因“进行性吞咽困难2月余”入院。患者2月前无明显诱因出现进食哽噎感，初始为干硬食物（如馒头、米饭）吞咽困难，逐渐发展为软食（如面条、稀粥）甚至温水吞咽时也感胸骨后疼痛，伴反酸、烧心，体重2月内下降约8kg。入院前1周于外院行胃镜检查提示：食管中段可见一溃疡型肿物，占据管腔2/3，活检病理回报为鳞状细胞癌。胸部CT示：食管中段占位，周围未见明显肿大淋巴结，肝、肺等远处器官未见转移灶。结合患者症状、检查及分期（cT3N0M0，IIB期），多学科会诊（MDT）建议先行新辅助化疗（方案为紫杉醇+顺铂），2周期后评估手术可行性。患者入院时主诉：“吃饭像吞石头，胸口烧得慌，夜里总睡不着。”查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg；身高158cm，体重45kg（BMI=18.1，低于正常范围18.5-23.9）；精神萎靡，病例介绍面色苍白，皮肤弹性差；口腔黏膜完整，无溃疡；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；腹软，无压痛及反跳痛；双下肢无水肿。实验室检查：血常规示血红蛋白92g/L（正常115-150g/L），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L）；肝肾功能、电解质未见明显异常；肿瘤标志物CEA5.8ng/mL（正常＜5ng/mL），CA19-932U/mL（正常＜37U/mL）。目前患者已完成第1周期化疗（紫杉醇175mg/m²d1，顺铂75mg/m²d1），化疗后第5天，主诉恶心、食欲差，每日进食量约200-300ml流质（如米汤、藕粉），未呕吐；自述胸骨后疼痛较前减轻（疼痛评分3分，NRS量表）；排便1次/2-3天，质软；睡眠差，每晚约3-4小时，易醒。护理评估041.营养状况：患者因吞咽困难导致进食量锐减，近2月体重下降16%（超过正常体重的10%即为重度营养不良风险），BMI低于正常，血清白蛋白降低，血红蛋白减少（提示缺铁性贫血），存在严重的营养风险。化疗药物（尤其是顺铂）会进一步抑制食欲、加重恶心呕吐，导致营养摄入不足与消耗增加的恶性循环。2.症状管理：吞咽困难是食管癌的核心症状，患者目前虽经化疗肿瘤可能有所缩小，但黏膜水肿、溃疡仍存在，进食时疼痛明显；反酸、烧心提示胃食管反流，可能与食管下括约肌功能障碍、肿瘤占位导致胃内容物反流有关；化疗后出现的恶心、食欲差属于常见胃肠道反应，需评估恶心的频率、程度及与进食的关系。生理评估3.化疗副作用：患者已完成第1周期化疗，需重点关注骨髓抑制（化疗后7-14天为骨髓抑制高峰期）、肝肾功能损伤、静脉炎等。目前血常规示白细胞4.2×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞2.8×10⁹/L（正常2-7×10⁹/L），血小板120×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），暂未出现明显骨髓抑制；肝肾功能指标正常；化疗药物经外周静脉输注，穿刺部位无红肿、疼痛，静脉炎评分0分（无异常）。生理评估患者为退休教师，性格内向，病前生活规律，家庭关系和睦（配偶健在，子女均在本地工作）。确诊癌症后，患者表现出明显的焦虑情绪，查房时多次询问：“这病能治好吗？化疗太遭罪，不想继续了怎么办？”夜间睡眠差与心理压力密切相关。配偶虽尽力照顾，但对化疗知识了解有限，也存在“化疗会把人打垮”的担忧，家庭支持系统需进一步强化。心理评估患者家庭经济状况中等，医保覆盖基本医疗费用，化疗费用可承担；子女工作较忙，主要由配偶陪伴，但缺乏照护经验（如不知如何准备适合的饮食、如何观察化疗反应）；社区未提供针对性的肿瘤患者照护服务，出院后照护可能存在缺口。社会支持系统护理诊断05护理诊断基于上述评估，患者目前存在以下主要护理诊断：1.营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难致进食减少、化疗引起食欲下降、肿瘤消耗增加有关（依据：体重下降16%，BMI=18.1，血清白蛋白32g/L，血红蛋白92g/L）。2.疼痛（胸骨后痛）：与肿瘤侵犯食管黏膜、化疗后黏膜水肿有关（依据：患者主诉吞咽时胸骨后疼痛，NRS评分3分）。3.焦虑：与疾病预后不确定、化疗不良反应体验有关（依据：患者反复询问治疗效果，夜间睡眠差，易醒）。4.潜在并发症：骨髓抑制、口腔黏膜炎、胃肠道反应（恶心呕吐、腹泻）、静脉炎：与化疗药物毒性作用有关（依据：使用紫杉醇、顺铂，属骨髓抑制及胃肠道反应高风险方案）。5.知识缺乏（特定的）：缺乏食管癌化疗相关知识（如饮食指导、副作用观察、自我照护方法）（依据：患者及家属对化疗注意事项了解不足，存在“化疗伤身体”的误区）。护理目标与措施06营养失调：低于机体需要量目标：患者住院期间体重稳定（每周下降＜0.5kg），血清白蛋白≥35g/L，血红蛋白≥100g/L，能耐受每日500-800ml肠内营养或经口进食。措施：1.饮食指导：①经口进食：鼓励患者少量多餐（每日6-8餐），选择温凉、细腻的流质或半流质（如蒸蛋羹、蔬菜泥、鱼肉粥），避免过烫、辛辣、粗糙食物（如热汤、辣椒、坚果）；进食时取半卧位（床头抬高30-45），进食后保持坐位30分钟，减少胃食管反流；②肠内营养支持：若经口进食不足（＜500ml/日），遵医嘱给予口服营养补充剂（如全营养配方粉），每次50-100ml，每日3-4次，温度38-40℃；③静脉营养：监测血清白蛋白、前白蛋白等指标，若持续下降（白蛋白＜30g/L），遵医嘱补充人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等。2.症状干预：针对吞咽疼痛，可在进食前含服利多卡因凝胶（0.5%），减轻黏膜刺激；反酸烧心时，营养失调：低于机体需要量指导患者餐后2小时内避免平卧，遵医嘱口服质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；恶心时，选择清淡、无异味的食物（如小米粥、苹果泥），避免空腹或过饱，必要时在化疗前30分钟使用5-HT3受体拮抗剂（如昂丹司琼）预防。3.营养监测：每日记录进食量（包括种类、毫升数），每周测量体重2次（晨起空腹、排便后），每周复查血常规、血生化1次，动态评估营养状况。疼痛（胸骨后痛）目标：患者疼痛评分≤2分，能耐受日常进食，夜间睡眠不受疼痛影响。措施：1.药物镇痛：遵医嘱使用非甾体类抗炎药（如布洛芬）缓解轻中度疼痛，若疼痛加重（评分＞4分），及时联系医生调整镇痛方案（如加用弱阿片类药物曲马多）。2.非药物干预：①分散注意力：播放患者喜欢的音乐（如经典老歌）、陪其聊天（聊子女近况、退休前的教学趣事）；②物理缓解：用温热毛巾（40-45℃）局部热敷胸骨前区（避开化疗穿刺部位），每次15-20分钟，每日2次；③体位调整：睡眠时取高枕卧位（枕头高度15-20cm），减少夜间反流引起的疼痛。3.病因治疗配合：密切观察化疗后肿瘤退缩情况（如2周期后复查胃镜、CT），向患者解释疼痛减轻可能是治疗有效的信号，增强其治疗信心。焦虑目标：患者焦虑情绪缓解（SAS量表评分＜50分），能主动表达需求，夜间睡眠≥5小时/日。措施：1.心理疏导：①建立信任关系：查房时主动拉着患者的手，耐心倾听其担忧（如“我怕拖累孩子”“化疗太难受”），用“我理解您现在肯定特别辛苦”“我们一起想办法”等共情语言回应；②疾病认知教育：用简单易懂的语言解释化疗的目的（缩小肿瘤、提高手术成功率）、可能的副作用（如恶心但可以用药物控制）、治疗成功案例（如“隔壁床的李叔叔做完2周期化疗后，现在能吃软米饭了”）；③放松训练：指导患者进行深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒，重复10次）、渐进式肌肉放松（从脚趾到头部依次紧张-放松各10秒），每日2次，睡前进行效果更佳。2.家庭支持强化：单独与患者配偶沟通，告知其“您的情绪稳定对阿姨很重要”，焦虑指导其多陪伴、少抱怨（如不说“您怎么又吃不下”，改说“今天试试这个藕粉，我尝了不甜”）；鼓励子女每天视频通话5-10分钟，分享孙辈的趣事，转移患者注意力。3.环境调整：保持病房安静（夜间分贝＜40）、光线柔和（使用暖光灯），提供眼罩、耳塞等助眠物品；尽量固定责任护士，减少陌生感。潜在并发症目标：及时发现并处理并发症，避免严重不良事件（如粒细胞缺乏性发热、消化道出血）。措施：1.骨髓抑制：①监测：化疗后第7、10、14天复查血常规，重点关注白细胞（＜3.0×10⁹/L时通知医生）、中性粒细胞（＜1.5×10⁹/L为粒细胞减少，＜0.5×10⁹/L为粒细胞缺乏）、血小板（＜50×10⁹/L时警惕出血）；②预防感染：限制探视（每日≤2人），探视者戴口罩；患者外出检查时戴口罩，避免去人群密集处；保持口腔（饭后漱口，用软毛牙刷）、会阴（每日清洗）清洁；③处理：白细胞＜2.0×10⁹/L时，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF）；血小板＜20×10⁹/L时，输注血小板悬液，指导患者避免碰撞、用力擤鼻。2.口腔黏膜炎：①预防：每日检查口腔黏膜（重点观察颊黏膜、舌面），用生理盐水+碳酸氢钠（1:1）混合液漱口（每次10-15ml，含漱3分钟，潜在并发症每日5-6次）；避免使用刺激性牙膏（如含薄荷、酒精）；②处理：若出现溃疡（评分≥2级），局部涂抹重组人表皮生长因子凝胶，疼痛明显时用利多卡因凝胶止痛，暂停化疗或调整药物剂量。3.胃肠道反应：①恶心呕吐：化疗前30分钟使用止吐药（如帕洛诺司琼），化疗后6-8小时重复给药；指导患者呕吐时头偏向一侧，避免误吸；呕吐后用温水漱口，30分钟后少量饮水（5-10ml），无不适再逐渐增加；②腹泻：监测大便次数、性状（≥4次/日或出现水样便时通知医生），避免高纤维食物（如芹菜、粗粮），遵医嘱口服蒙脱石散保护肠黏膜，严重时静脉补液防止脱水。4.静脉炎：①预防：选择粗直、弹性好的血管（避开关节、静脉瓣），化疗药物输注前后用生理盐水冲管；若需多次化疗，建议置PICC导管（经外周静脉置入中心静脉导管），减少外周静脉刺激；②处理：若出现静脉红肿（沿静脉走行），立即停止输液，更换穿刺部位，局部用50%硫酸镁湿敷（每次30分钟，每日2次）或贴敷多磺酸粘多糖乳膏（喜辽妥），24小时内冷敷，24小时后热敷。目标：患者及家属能复述化疗期间饮食、用药、副作用观察的要点，掌握3项以上自我照护技能（如正确漱口、测量体温）。措施：1.一对一宣教：用“讲-听-复述”模式，每次宣教时间≤15分钟（避免信息过载）。例如：①饮食：“阿姨，您现在要吃温凉的软食，像鸡蛋羹、豆腐脑都可以，别吃热汤和硬的东西，对吗？”待患者复述正确后再继续；②副作用观察：“如果您发现自己发烧（体温＞38℃）、身上有出血点（比如牙龈出血、皮下青斑），或者3天没大便，要马上告诉我们，记住了吗？”2.图文资料辅助：发放自制的《食管癌化疗照护手册》（含饮食图谱、常见副作用应对流程图、联系卡），重点部分用红色标记（如“出现这些情况请立即就医”）。3.示范操作：现场演示正确的漱口方法（鼓腮-含漱-吐出）、PICC导管的日常维护（避免提重物、保持贴膜干燥），让家属或患者自己操作一遍，护士在旁纠正。知识缺乏（特定的）并发症的观察及护理07化疗并发症的观察是护理工作的“眼睛”，只有早发现、早干预，才能将风险降到最低。结合张某的情况，我们需重点关注以下并发症：并发症的观察及护理骨髓抑制是化疗最常见的血液学毒性，尤其是紫杉醇和顺铂的联合方案，对骨髓的抑制作用较强。张某目前化疗后第5天，尚未到骨髓抑制高峰期（通常在化疗后7-14天），但需提前做好预防。观察要点包括：①每日询问患者有无乏力、头晕（贫血表现）、发热（感染表现）、牙龈出血（血小板减少表现）；②监测血常规的频率需根据化疗周期调整（化疗后第7、10、14天必查）；③查体时注意皮肤黏膜有无苍白、瘀点瘀斑，口腔有无血疱。护理上，除了遵医嘱使用升白、升血小板药物外，更要做好健康指导，比如告诉患者“最近别去菜市场、超市这些人多的地方，出门戴口罩，回家先洗手”“用软毛牙刷刷牙，别用力抠鼻子”。骨髓抑制：化疗的“隐形杀手”恶心呕吐、食欲差几乎是所有化疗患者的“共同记忆”，张某目前已有恶心症状，虽未呕吐，但食欲明显下降。观察时需注意恶心的诱发因素（如闻到油味、看到肉类）、持续时间（是空腹时重还是饭后重）、是否伴随反酸烧心。护理上，除了使用止吐药，还可以通过调整饮食（避免油腻、腥膻食物）、环境（保持病房无异味）、情绪（多陪伴聊天分散注意力）来缓解。如果患者出现呕吐，要记录呕吐物的颜色（是否咖啡样，提示上消化道出血）、量（＞200ml/次需警惕脱水），并及时清理呕吐物，更换污染的衣物，避免异味刺激加重恶心。胃肠道反应：最让患者“难受”的副作用口腔黏膜炎：容易被忽视的“小问题”很多患者和家属认为“嘴里破个泡”是小事，但严重的口腔黏膜炎会导致进食困难、疼痛加剧，甚至引发感染。张某目前口腔黏膜完整，但化疗药物会破坏口腔黏膜的修复能力，尤其是顺铂，易导致黏膜损伤。观察时要每天检查口腔（包括颊黏膜、舌面、咽后壁），用手电筒照亮，仔细查看有无充血、溃疡。护理上，除了常规的漱口，还可以让患者多吃富含维生素B的食物（如香蕉、土豆），避免吃酸性食物（如橘子、柠檬）刺激黏膜。如果出现溃疡，要指导患者“别用舌头舔溃疡面，吃饭时用健侧咀嚼”，必要时给予静脉营养支持，让口腔黏膜有修复的时间。张某本次化疗药物通过外周静脉输注，虽然目前穿刺部位无异常，但反复输注化疗药物（尤其是高渗性的顺铂）容易导致静脉炎。观察时要注意穿刺部位的皮肤颜色（是否发红）、温度（是否发热）、有无条索状硬结（摸上去像“硬筋”）。护理上，输注化疗药物时要控制速度（紫杉醇需3小时滴完，顺铂需2小时以上），避免药物外渗；输注后用生理盐水冲管（10-20ml），减少药物残留；如果出现静脉炎，早期（24小时内）用冷敷收缩血管，减轻肿胀，24小时后用热敷促进血液循环，还可以用土豆片外敷（切成薄片贴在红肿处，每30分钟更换一次），经济又有效。静脉炎：“看得见”的血管损伤健康教育08健康教育是护理工作的延伸，通过教会患者和家属自我照护，能有效提高治疗效果、减少并发症。针对张某的情况，健康教育需贯穿化疗前、中、后全程：健康教育1.心理准备：告诉患者“化疗确实会有些不舒服，但我们有办法帮您缓解，您不是一个人在战斗”，介绍同病房化疗反应轻、恢复好的患者，让其有信心。2.身体准备：指导患者“化疗前1周开始加强营养，多吃鸡蛋、鱼肉这些高蛋白食物，把身体养得壮壮的，才能更好地对抗药物副作用”；教会其自测体温（每天早晚各1次）、数脉搏（静息状态下数1分钟），记录在本子上，方便查房时反馈。3.物品准备：准备软毛牙刷、润唇膏（避免口唇干裂）、宽松衣物（减少对穿刺部位的摩擦）、防滑拖鞋（防跌倒）。化疗前：消除恐惧，做好准备1.饮食指导：“化疗期间，您的胃口可能不好，别强迫自己吃大鱼大肉，喝些小米粥、南瓜羹，少量多次，每次吃5分饱，等恶心劲过了再吃”；“如果嘴里发苦，吃点小番茄、苹果，别吃甜食（会更恶心）”；“每天至少喝1500ml水（包括汤、粥），帮助药物排出，减少肾脏负担”。2.活动与休息：“化疗后2-3天可能比较累，以休息为主，但每天要下床走2-3次（每次5-10分钟），防止血栓”；“晚上10点前上床，睡前用热水泡泡脚（水温40℃左右），别喝浓茶、咖啡”。3.症状监测：“如果出现发烧（体温＞38℃）、身上起小红点、大便发黑（像柏油一样），或者3天没大便，一定要马上告诉我们”；“恶心的时候，试试按压内关穴（手腕横纹上2寸，两根筋中间），顺时针揉5分钟，能缓解一些”。123化疗中：科学照护，及时反馈1.复查计划：“出院后2周要回来复查血常规、肝肾功能，记得提前1天预约号，早上别吃饭别喝水”；“2周期化疗后要做胃镜和CT评估疗效，这个很重要，一定要按时做”。2.生活方式：“戒烟戒酒（如果有的话），别吃太烫的食物（超过65℃会损伤食管黏膜），吃饭细嚼慢咽，每口饭嚼20次再咽”；“保持心情开朗，