实习护士护理查房

实习护士护理查房演讲人实习护士护理查房01前言02作为一名刚进入临床实习的护士，护理查房对我而言就像打开临床护理大门的“金钥匙”。记得第一次跟着带教老师走进病房时，我攥着护理记录单的手心全是汗，看着病床上的患者和周围的监护设备，满脑子都是教科书里的理论，却不知道该从哪里下手。带教老师看穿了我的紧张，轻声说：“查房不是背条文，是用眼睛观察、用耳朵倾听、用心去感受患者的需求。”护理查房是临床护理工作中最核心的环节之一，它不仅是对患者病情的动态追踪，更是实习护士将理论转化为实践的重要平台。通过参与查房，我们能系统学习如何收集患者信息、分析护理问题、制定个性化护理计划，同时也能在与带教老师、医生的交流中，逐渐培养临床思维和沟通能力。这段时间的查房经历让我深刻体会到：护理不是机械的操作，而是“看得到患者的痛苦，听得懂家属的焦虑，做得到精准的照护”的温暖过程。前言病例介绍03本次查房的患者是68岁的王大爷（化名），因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”收入呼吸内科。王大爷是退休工人，有40年吸烟史（每天约20支），3年前确诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD），但平时症状缓解时总觉得“不喘了就是好了”，未规律使用吸入剂。5天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，夜间不能平卧，稍微活动（如翻身、坐起）就喘得厉害，家属发现他嘴唇发紫，这才紧急送医。入院时查体：体温37.8℃，血压145/85mmHg，心率112次/分，呼吸28次/分（浅快呼吸），血氧饱和度（指脉氧）85%（未吸氧状态）。患者呈慢性病容，口唇发绀，桶状胸，双侧呼吸动度减弱，双肺可闻及散在湿啰音及哮鸣音。辅助检查显示：血气分析pH7.32（正常7.35-7.45），PaO258mmHg（正常＞90mmHg），PaCO265mmHg（正常35-45mmHg），病例介绍病例介绍提示Ⅱ型呼吸衰竭；血常规白细胞12×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞85%（正常50-70%），提示细菌感染；胸部CT可见双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，符合COPD表现。目前治疗方案：低流量吸氧（2L/min）、头孢他啶抗感染、氨溴索祛痰、多索茶碱平喘，同时予布地奈德+特布他林雾化吸入。王大爷情绪比较低落，总说“这病治不好，拖累家里”，老伴儿陪床，女儿每天下班后过来，但经济压力较大（自费比例高）。护理评估041.生命体征与氧合状态：王大爷体温轻度升高（37.8℃），考虑与感染有关；呼吸频率增快（28次/分）且浅促，是机体代偿缺氧的表现；心率增快（112次/分）可能因缺氧、感染导致交感神经兴奋；未吸氧时血氧饱和度仅85%，提示严重缺氧，需持续监测氧疗效果。2.呼吸系统症状：咳嗽频繁，以晨起和夜间为重，痰液黏稠呈黄色（量约30ml/日），不易咳出；主诉“胸口像压了块石头”，活动后（如用餐、如厕）气促明显，采用缩唇呼吸（呼气时pursedlips）能稍微缓解。3.全身状态：营养状况一般（体重58kg，身高165cm，BMI21.4），近1周因进食时气促加重，食量减少约1/3；双下肢无水肿，皮肤弹性稍差（可能与饮水不足有关）；自理能力评分（Barthel指数）45分（中度依赖），需协助完成进食、穿衣、如厕等日常活动。123生理评估心理评估王大爷对疾病认知存在偏差，认为“COPD就是老慢支，治不治都那样”，加上本次急性加重后活动受限，产生明显焦虑情绪（表现为睡眠浅、频繁询问“什么时候能出院”）。老伴儿虽细心照顾，但因自身文化程度不高，对疾病知识了解有限，只能简单督促服药；女儿工作忙，白天无法陪床，王大爷常说“不想拖累她们”，隐含孤独感。社会评估家庭支持系统基本健全，但经济压力是主要问题——王大爷的医保报销比例较低，此次住院费用已让家庭有些吃力。居住环境方面，老两口住在老旧小区，房间通风一般，且王大爷虽已入院，但家中仍有烟味（可能与老伴儿未彻底清理有关），这是潜在的诱发因素。护理诊断05通过系统评估，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，王大爷的主要护理诊断按优先顺序排列如下：1.气体交换受损与气道阻塞、通气/血流比例失调、肺组织弹性减退有关：表现为血氧饱和度低（85%）、PaO2降低、气促、发绀。2.清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力、气道高反应性有关：表现为痰液量多（30ml/日）、黏稠不易咳出，双肺湿啰音。3.活动无耐力与缺氧、营养摄入不足、疾病消耗有关：表现为活动后气促加重（如用餐后心率达120次/分）、自理能力下降（Barthel指数45分）。4.焦虑与疾病反复发作、担心预后及经济负担有关：表现为睡眠差、反复询问病情、情绪低落。护理诊断5.知识缺乏（特定的）与未接受系统疾病教育、对规范治疗认知不足有关：表现为未规律使用吸入剂、对诱发因素（如受凉、吸烟）重视不够。护理诊断护理目标与措施06护理目标与措施（一）气体交换受损——目标：3日内血氧饱和度维持在90%以上，PaO2≥60mmHg，气促症状减轻措施：1.氧疗护理：持续低流量吸氧（1-2L/min），避免高浓度吸氧抑制呼吸中枢（COPD患者长期高碳酸血症，呼吸主要依赖低氧刺激）。每2小时观察氧疗效果，若血氧饱和度＜90%，及时通知医生调整流量；同时保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管并清洁鼻腔。2.体位管理：协助取半坐卧位（床头抬高30-45），利用重力作用减少回心血量，减轻肺淤血，同时扩大胸腔容积，改善通气。夜间睡眠时可在背部垫软枕，避免平卧位加重呼吸困难。3.呼吸训练指导：待王大爷气促稍缓解后，指导缩唇呼吸（用鼻深吸气，屏气2秒，然后pursedlips缓慢呼气，呼与吸时间比2:1）和腹式呼吸（一手放腹部，一手放胸部，吸气时腹部鼓起，呼气时腹部下陷，避免胸部起伏），每次训练5-10分钟，每日3次，增强呼吸肌力量。护理目标与措施（二）清理呼吸道无效——目标：1周内患者能有效咳出痰液，痰液量减少至15ml/日以下，双肺湿啰音减少措施：1.湿化气道：雾化吸入（布地奈德1mg+特布他林5mg+生理盐水2ml）每日2次，雾化前协助翻身拍背，雾化后指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力从胸腔深处咳嗽）。雾化时注意观察面色，若出现气促加重，立即暂停并拍背。2.拍背排痰：餐后2小时或餐前30分钟进行，操作者手指并拢呈杯状（空心掌），从下往上、由外向内叩击背部（避开肩胛骨和脊椎），力度以患者能耐受为宜（局部皮肤发红但无疼痛），每次5-10分钟。叩击时询问王大爷感受：“这样力度可以吗？有没有哪里疼？”3.饮水指导：鼓励每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常时），水温30-40℃（避免过冷刺激气道），分多次饮用（每次100-150ml），稀释痰液。王大爷因气促不愿多喝水，我就说：“您看，痰液像浆糊一样黏在气管里，多喝点温水就像给浆糊加点水，咳嗽的时候就容易带出来啦！”护理目标与措施（三）活动无耐力——目标：1周内患者能独立完成床边坐起（5分钟/次），2周内可在室内短距离行走（10米/次）措施：1.活动计划制定：从被动活动开始（每日2次协助四肢关节屈伸），逐渐过渡到主动活动（床上翻身→床边坐起→扶床站立→室内行走）。每次活动前评估心率、呼吸：若活动前心率＞100次/分或呼吸＞24次/分，暂停活动；活动中若出现气促（说话不连贯）、心率增加＞20次/分，立即停止并休息。2.营养支持：与营养师沟通制定高蛋白、高维生素饮食（如鸡蛋羹、鱼肉泥、蔬菜粥），避免产气食物（如豆类、碳酸饮料）。王大爷吃饭时气促，建议少食多餐（每日5-6餐），进食前先吸氧10分钟，餐后休息30分钟再活动。3.能量节省技巧：指导穿脱衣服时坐着完成，如厕使用床边椅，减少不必要的体力消耗。王大爷总想着“能自己来”，我就说：“咱们现在就像充电的手机，省着点用，才能慢慢恢复电量呀！”护理目标与措施（四）焦虑——目标：5日内患者情绪稳定，能配合治疗，睡眠质量改善（夜间睡眠＞5小时）措施：1.心理疏导：每天固定时间（如下午3点）与王大爷聊天，倾听他的担忧（“您是不是担心治不好？”“家里的事是不是让您操心了？”）。用成功案例鼓励他：“我之前管过一位和您情况差不多的爷爷，坚持规范治疗后，现在能去公园遛弯儿了！”2.家庭支持：与家属沟通，建议女儿每天早晨打个电话报平安，老伴儿多聊些轻松的话题（如孙子的趣事）。教家属按摩头部、手背（简单的穴位按压），帮助王大爷放松。3.环境调整：保持病房安静（夜间调暗灯光，关闭监护仪报警音至最低），提供耳塞（王大爷对声音敏感），睡前30分钟协助温水泡脚（水温40℃左右），促进睡眠。（五）知识缺乏——目标：出院前患者及家属能复述COPD的诱发因素、正确使用吸入剂护理目标与措施、识别病情加重信号措施：1.个性化宣教：用图片和视频讲解COPD的病因（吸烟、空气污染、反复感染），重点强调“吸烟是最大的敌人”（王大爷虽已入院，但仍有烟瘾，需反复提醒）。用模型演示吸入剂（如布地奈德福莫特罗粉吸入剂）的使用步骤：“打开盖子→垂直握住→深呼气（别对吸嘴吹）→含住吸嘴→用力深吸气→屏气10秒→缓慢呼气。”让王大爷自己操作，我在旁边纠正（“刚才您没屏气，药物可能没吸进去哦”）。2.诱发因素避免：指导家属彻底清理家中烟味（开窗通风、更换窗帘），冬季注意保暖（出门戴口罩），避免去人群密集处（如菜市场）。王大爷爱遛鸟，提醒他“雾霾天就别带鸟出去了，您和鸟都得呼吸干净空气”。3.自我监测指导：教会王大爷和老伴儿数呼吸频率（安静状态下数1分钟）、看指脉氧（正常应＞90%），记录每日痰液颜色和量（“如果痰变绿了、变多了，或者喘气比平时厉害，得赶紧来医院”）。并发症的观察及护理07COPD急性加重期易并发呼吸衰竭、肺性脑病、心力衰竭等，需重点观察：并发症的观察及护理呼吸衰竭观察要点：监测血气分析（尤其是PaO2和PaCO2）、血氧饱和度、呼吸频率及节律（如出现潮式呼吸、间停呼吸提示病情加重）。王大爷目前已存在Ⅱ型呼吸衰竭（PaO258mmHg，PaCO265mmHg），需警惕进一步恶化。护理措施：严格遵医嘱氧疗，避免高流量吸氧；保持气道通畅（及时吸痰，吸痰前加大氧流量2分钟）；若出现意识模糊、呼吸浅慢，立即通知医生准备无创或有创通气。观察要点：注意患者意识状态（如从烦躁→嗜睡→昏迷）、性格改变（如平时开朗突然沉默）、昼夜颠倒（夜间兴奋、白天睡觉）。王大爷目前意识清楚，但需警惕二氧化碳潴留加重导致的神经症状。护理措施：每2小时评估意识（“大爷，今天星期几？”“我是谁？”），记录反应速度；避免使用镇静剂（可能抑制呼吸）；若出现躁动，加用床栏防坠床，同时安抚情绪（“大爷，您别着急，我们在这儿看着您呢”）。肺性脑病观察要点：监测下肢是否水肿（按压胫骨前皮肤，看是否有凹陷）、颈静脉是否充盈（坐位时颈静脉怒张提示右心衰竭）、尿量（＜400ml/日提示肾功能受损）。王大爷目前双下肢无水肿，但需每日测量体重（晨起空腹、排尿后），若1天内体重增加1kg以上，提示水钠潴留。护理措施：限制钠盐摄入（＜3g/日），避免腌制品；记录24小时出入量（尤其注意输液速度，避免过快加重心脏负担）；若出现水肿，抬高下肢30，促进血液回流。心力衰竭（肺心病）健康教育081.疾病认知：强调COPD是可防可控的慢性病，规范治疗能延缓肺功能下降，避免急性加重。纠正“不喘就停药”的误区，说明吸入剂需长期使用（即使无症状）。012.用药指导：教会正确使用吸入剂（现场演示+回示），提醒“用后漱口（防止口腔真菌感染）”；口服药（如茶碱类）需按时服用，避免漏服或自行加量（过量可能引起心悸、恶心）。023.生活方式：严格戒烟（包括二手烟），可使用尼古丁替代疗法（如贴片）辅助；冬季接种流感疫苗和肺炎疫苗；适当运动（如打太极拳、慢走），以“运动后心率不超过170-年龄”为度（王大爷68岁，心率不超过102次/分）。03对患者的教育0102031.照护技巧：学习拍背排痰、观察病情变化（如痰液颜色、呼吸频率）的方法；掌握紧急情况处理（如血氧＜85%时先加大氧流量，同时联系社区医生）。2.心理支持：鼓励多陪伴患者，避免谈论“治不好”“花钱多”等负面话题；关注患者情绪变化（如突然不愿吃饭、沉默寡言），及时与医护沟通。3.环境管理：保持家中通风（每日2次，每次30分钟），避免使用煤炉、蚊香等刺激性气体；湿度维持在50-60%（干燥时用加湿器），防止气道干燥。对家属的教育总结09总结参与王大爷的护理查房，对我而言是一次从“纸上谈兵”到“实战演练”的蜕变。我学会了如何用“护理程序”这条主线串联起评估、诊断、计划、实施、评价的全过程，更深刻理解了“以患者为中心”的内涵——从关注血氧饱和度到关注他“不想拖累家人”的叹息，从执行雾化操作到教会他正确使用吸入剂，每一个细节都需要“眼到、耳