神经内镜手术中出血的预防与控制策略

神经内镜手术中出血的预防与控制策略演讲人CONTENTS神经内镜手术中出血的预防与控制策略术前评估与准备：出血预防的基石术中预防策略：规范操作与精准把控术中出血的控制策略：快速反应与精准处理特殊情况的出血处理：个体化策略与多学科协作目录01神经内镜手术中出血的预防与控制策略神经内镜手术中出血的预防与控制策略神经内镜技术凭借其微创、视野清晰、路径直接等优势，已广泛应用于颅底、脑室、脊柱等区域的疾病治疗，成为神经外科领域的重要进展。然而，手术区域血管密集、操作空间狭小、内镜器械操作受限等特点，使得出血成为神经内镜手术中最常见且最具风险的并发症之一。术中突发大量出血不仅会导致术野模糊、操作中断，还可能因压迫周围重要结构或引发低血容量性休克，造成患者神经功能严重损伤甚至死亡。因此，系统掌握出血的预防策略与控制技巧，是每一位神经内镜外科医师必须具备的核心能力。本文将从术前评估、术中预防、应急控制及特殊情况处理四个维度，结合临床实践与前沿进展，全面阐述神经内镜手术中出血的防治体系。02术前评估与准备：出血预防的基石术前评估与准备：出血预防的基石术前评估是神经内镜手术安全性的第一道防线，其核心在于通过多维度分析识别出血高危因素，并制定个体化防治方案。这一阶段的工作质量直接决定术中出血风险的高低，需影像学、临床资料、基础状态等多维度综合评估。1影像学评估：血管变异与病变关系的精准判断影像学评估是识别责任血管、判断病变血供特点的关键。相较于传统CT或MRI，高分辨率的CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）能清晰显示病变与周围血管（如颈内动脉、基底动脉、脑膜动脉等）的解剖关系，尤其对血管变异（如Willis环发育不良、永存三叉动脉等）的检出率显著提升。例如，在经鼻蝶垂体瘤手术中，CTA可明确肿瘤是否侵犯海绵窦、颈内动脉是否存在“裸露”或“包裹”现象，若发现颈内动脉被肿瘤包膜侵蚀，术中需提前准备临时阻断技术或覆膜支架。对于血管性病变（如动脉瘤、动静脉畸形），数字减影血管造影（DSA）仍是金标准。DSA不仅能清晰显示病变的大小、形态、瘤颈宽度，还能评估血流动力学变化（如盗血现象），为手术入路选择和栓塞预处理提供依据。我曾接诊一名前交通动脉瘤患者，术前DSA显示瘤颈宽达4mm，且指向对侧A2段，遂先行弹簧圈栓塞辅助栓塞，术中瘤颈显著缩小，出血风险大幅降低。此外，功能性MRI（fMRI）和弥散张量成像（DTI）可辅助判断重要血管与功能区的关系，避免术中损伤导致神经功能缺损。2患者基础疾病管理：可干预出血风险的优化患者的基础状态是影响术中出血的重要因素，需重点管理凝血功能、血压及合并症。2患者基础疾病管理：可干预出血风险的优化2.1凝血功能评估与纠正术前常规检查包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）及血小板计数，对异常者需明确病因：对于服用抗凝药物（如华法林、利伐沙班）的患者，需提前停药并过渡至低分子肝素，待INR恢复至1.5以下方可手术；对于血小板减少症患者，需输注血小板至计数≥80×10⁹/L；对于肝功能异常者，需补充维生素K或新鲜冰冻血浆纠正凝血因子缺乏。2患者基础疾病管理：可干预出血风险的优化2.2高血压的术前控制高血压是术中动脉性出血的独立危险因素，术前需将血压控制在140/90mmHg以下。但需注意，术前过度降压可能导致脑灌注不足，尤其对于颅底病变患者，需平衡降压目标与脑血流灌注。我曾遇到一名高血压合并垂体瘤的患者，因未规律服药，术前血压达180/110mmHg，麻醉诱导后突发鼻腔大出血，紧急控制血压后出血停止，最终推迟手术并调整血压后再行手术，未出现并发症。2患者基础疾病管理：可干预出血风险的优化2.3合并症的个体化处理糖尿病患者需控制血糖≤10mmol/L，高血糖会增加术后感染和出血风险；对于长期服用激素（如肾上腺皮质功能减退患者），需围手术期补充氢化可的松，避免应激性出血；吸烟患者需术前至少戒烟2周，改善血管弹性。3手术入路与器械选择：基于解剖风险的方案设计不同手术入路面临不同的血管风险，需结合病变位置、解剖特点选择最优路径。3手术入路与器械选择：基于解剖风险的方案设计3.1经鼻-蝶入路的血管风险防控经鼻-蝶入路是垂体瘤、颅咽管瘤等病变的主要术式，需重点保护颈内动脉、海绵窦段分支及下丘脑穿支血管。术前通过CTA测量鞍底到颈内动脉的距离（正常为6-8mm），若距离＜4mm，术中需避免过度磨除鞍底，防止损伤颈内动脉。对于肿瘤向海绵窦侵袭者，可先经颈内动脉注射亚甲蓝，术中通过荧光内镜识别肿瘤组织，避免误伤血管。3手术入路与器械选择：基于解剖风险的方案设计3.2经脑室入路的静脉保护脑室内病变（如脑室肿瘤、脑积水）手术需保护丘纹静脉、隔静脉等深部静脉。术前通过DTI评估静脉走行，术中使用30内镜辅助观察侧脑室室间孔周围结构，避免吸引器直接吸引静脉。对于脉络丛丰富病变，可先电凝脉络丛后再切除，减少出血。3手术入路与器械选择：基于解剖风险的方案设计3.3脊柱内镜的硬膜外血管处理脊柱内镜（如椎间孔镜）手术需处理硬膜外静脉丛，术前通过MRI评估椎管内血管分布，对椎管狭窄严重、静脉曲张明显者，可采用俯卧位腹部悬空，降低椎管内压力，减少静脉出血。术中使用射频电凝处理椎管内静脉，避免盲目钳夹。4团队协作与应急预案：多维度安全保障神经内镜手术需术者、助手、麻醉师、器械护士等多团队协作，术前需召开术前讨论会，明确手术步骤、潜在风险及应对措施。例如，对于颈内动脉损伤高风险病例，需提前介入科会诊，备好球囊导管和覆膜支架；麻醉师需准备控制性降压药物（如硝普钠），术中收缩压控制在80-90mmHg，减少出血。器械护士需提前准备不同角度的内镜（0、30、70）、吸引器（不同口径）、止血材料（明胶海绵、止血纱布、纤维蛋白胶）等，确保术中器械切换流畅。03术中预防策略：规范操作与精准把控术中预防策略：规范操作与精准把控尽管术前评估已最大限度降低风险，术中操作的规范性与精准性仍是预防出血的核心。神经内镜手术的“微创”特性要求术者具备精细的解剖认知和娴熟的操作技巧，任何粗暴操作或判断失误都可能引发灾难性出血。1麻醉与体位：生理状态优化与术野暴露麻醉管理直接影响术中出血控制。全身麻醉需维持稳定的血流动力学，避免血压波动；控制性降压（平均动脉压降至基础值的70%）可减少术野出血，但需维持脑灌注压＞50mmHg，尤其对于老年患者或脑血管储备功能低下者。对于颅内压增高患者，需避免过度通气（PaCO₂＜30mmHg），防止脑组织塌陷时牵拉血管导致出血。体位摆放需兼顾术野暴露与静脉回流。经鼻-蝶手术取仰卧位，头后伸15-20，肩下垫薄枕，避免颈部扭曲影响静脉回流；脑室手术取侧卧位或仰卧位，头架固定，避免头部过度旋转导致椎动脉损伤；脊柱内镜取俯卧位，腹部悬空，减少下腔静脉压力，降低硬膜外静脉出血风险。2内镜操作技巧：清晰视野下的精细解剖内镜手术的“盲区”风险远高于传统开颅手术，术者需通过多角度旋转、推进内镜，实现“全景式”观察，避免因视野局限导致血管损伤。2内镜操作技巧：清晰视野下的精细解剖2.1保持内镜与器械的协同操作内镜与器械的“同轴操作”是减少血管损伤的关键。助手需根据术者指令调整内镜角度，确保术野始终居中；术者需遵循“先解剖、后操作”原则，先用吸引器或剥离子分离解剖层次，明确血管走向后再进行切除。例如，在经鼻-蝶手术中，先剥离蝶窦黏膜，显露鞍底，再用磨钻开窗时需持续冲洗，避免骨屑进入损伤颈内动脉。2内镜操作技巧：清晰视野下的精细解剖2.2冲洗系统的合理应用冲洗系统是维持内镜清晰视野的“生命线”，但冲洗压力过高可能导致血管破裂。术中冲洗压力宜维持在30-50mmHg（相当于输液瓶高度距患者40-60cm），温度保持在37℃，避免冷刺激导致血管痉挛。对于术野渗血，可采用“低压力冲洗+吸引器同步吸引”的方式，既保持清晰视野，又避免压力过高。2内镜操作技巧：清晰视野下的精细解剖2.3避免过度牵拉与盲目电凝神经内镜手术中，组织牵拉需轻柔，避免过度牵拉导致血管撕裂。例如，脑室内手术时，牵拉脑组织可能导致透明隔静脉断裂，应先电凝静脉后再切断。对于不明来源的渗血，切忌盲目电凝，需用吸引器清除血凝块，明确出血点后再处理，避免误伤重要血管。3止血材料与技术的规范应用：预防性止血与精准干预合理使用止血材料和技术，可显著降低术中出血风险。3止血材料与技术的规范应用：预防性止血与精准干预3.1物理性止血材料的应用明胶海绵是最常用的物理止血材料，其多孔结构可促进血小板聚集，适用于压迫止血。使用时需将其剪成合适大小，填塞于出血部位，避免过度填塞导致压迫周围结构。止血纱布（如Surgicel）具有吸收血液并形成凝胶屏障的作用，适用于静脉丛渗血；氧化再生cellulose（如Surgicel）可被人体吸收，无需二次取出。3止血材料与技术的规范应用：预防性止血与精准干预3.2生物蛋白胶的局部喷涂纤维蛋白胶是由纤维蛋白原、凝血酶等组成的止血制剂，可模拟人体凝血过程，适用于创面渗血或难以缝合的部位。使用时需将两种成分混合后均匀喷涂于出血表面，3-5分钟即可形成纤维蛋白凝块封闭血管。对于动脉性出血，纤维蛋白胶需与明胶海绵联合使用，增强压迫效果。3止血材料与技术的规范应用：预防性止血与精准干预3.3电凝技术的精准选择电凝是神经内镜手术中最常用的止血技术，但需根据血管直径选择合适参数：对于直径＜1mm的小动脉，可使用双极电凝（功率5-10W），点凝1-2秒；对于直径1-3mm的动脉，需先用钛夹夹闭后再电凝，避免直接电凝导致血管壁坏死；对于静脉，应采用低功率电凝（3-5W），避免静脉壁收缩破裂。等离子电凝（如等离子射频）具有低温、精准的特点，适用于脑室等敏感区域的止血，组织损伤深度＜1mm。4生命体征与术野监测：实时反馈与动态调整术中需持续监测患者生命体征，包括血压、心率、血氧饱和度、尿量等，警惕活动性出血导致的血容量不足。对于术野出血，可通过吸引器流量、冲洗液颜色变化判断出血速度：若吸引器持续吸出鲜红色血液，提示动脉性出血；若为暗红色、不凝血血液，提示静脉性出血。同时，可通过术中超声或神经导航实时评估血肿范围，调整手术策略。04术中出血的控制策略：快速反应与精准处理术中出血的控制策略：快速反应与精准处理尽管预防措施已尽可能完善，术中出血仍可能发生，此时术者的快速反应与精准处理是避免灾难性后果的关键。控制策略需遵循“先止血、后切除，先简单、后复杂”的原则，优先保障患者生命安全。1出血源的快速识别：动脉性出血与静脉性出血的鉴别准确识别出血源是控制出血的前提。动脉性出血多为搏动性、喷射状，颜色鲜红，出血速度快，常见于颈内动脉、脑膜中动脉等；静脉性出血多为持续性涌出，颜色暗红，出血速度相对较慢，常见于硬膜窦、脑皮层静脉等。内镜下可通过以下特征鉴别：-动脉性出血：出血点呈“喷射状”，随心跳搏动，压迫后血流暂时停止，松开后复现；-静脉性出血：出血点呈“渗出状”，无搏动，压迫后血流逐渐减少；-毛细血管出血：弥漫性渗血，范围广，出血量少。对于难以鉴别的出血，可临时用棉片压迫，更换内镜角度观察，避免因反复吸引导致视野模糊。2初步控制：压迫与体位调整的快速应用一旦发生出血，首要任务是保持术野清晰，避免盲目操作导致损伤扩大。2初步控制：压迫与体位调整的快速应用2.1局部压迫与填塞用小棉片（明胶海绵浸泡凝血酶）直接压迫出血点，压力以刚好阻断血流为宜，避免过度压迫导致周围组织缺血。对于深部难以直接压迫的出血（如脑室内），可用细吸引器头对准出血点，同时用棉片从周围向中心填塞，形成“压迫性止血带”。2初步控制：压迫与体位调整的快速应用2.2体位调整降低出血压力通过调整患者体位，利用重力减少出血流向重要结构。例如，经鼻-蝶手术中颈内动脉出血，立即将头抬高30，减少血液流入气道；脑室内出血，将头转向健侧，避免血液压迫脑干；脊柱手术中硬膜外静脉出血，改为俯卧位并腹部悬空，降低椎管内压力。2初步控制：压迫与体位调整的快速应用2.3控制性降压的应用在明确出血源后，可短暂使用控制性降压（收缩压降至80-90mmHg），减少出血量，为止血争取时间。但需注意，降压时间不宜超过30分钟，避免脑缺血损伤。对于高血压患者，降压幅度不宜超过基础值的30%，防止低血压导致器官灌注不足。3止血技术的精准应用：从简单到复杂的递进选择初步控制出血后，需根据出血源选择合适的止血技术，遵循“由简到繁”的原则，避免过度操作。3止血技术的精准应用：从简单到复杂的递进选择3.1小动脉出血的钛夹夹闭与电凝对于直径1-3mm的小动脉，首选钛夹夹闭。内镜下使用微型钛夹钳（如2mm或3mm钛夹），调整角度对准出血点动脉两端，夹闭后远端搏动消失，再电凝加固。对于直径＜1mm的动脉，可直接用双极电凝点凝，功率控制在5-10W，时间1-2秒，避免热损伤周围组织。3止血技术的精准应用：从简单到复杂的递进选择3.2静脉窦与静脉丛的止血处理硬膜窦（如上矢状窦、乙状窦）出血需谨慎处理，避免盲目电凝导致窦腔狭窄或血栓形成。对于小渗血，可用明胶海绵填塞压迫；foractivebleeding,可使用可吸收止血纱布（如Surgicel）填塞，或用缝合技术（如内镜下缝合器）关闭窦壁破口。脑皮层静脉出血，先用双极电凝静脉两端，再切断，避免直接电凝导致静脉壁坏死。3止血技术的精准应用：从简单到复杂的递进选择3.3颈内动脉等大血管损伤的处理颈内动脉损伤是神经内镜手术中最危险的并发症，死亡率高达30%-50%。一旦发生，需立即采取以下措施：-临时阻断：用球囊导管（如Fogarty导管）暂时阻断颈内动脉远端，减少出血量，同时通知介入科准备覆膜支架；-压迫止血：用浸有凝血酶的明胶海绵填塞出血部位，持续压迫5-10分钟；-覆膜支架植入：对于破口较大（＞2mm）或压迫无效者，立即转为介入治疗，植入覆膜支架封闭破口，恢复血管通畅。我曾处理过一例经鼻-蝶手术中颈内动脉海绵窦段破裂患者，术中突发喷射性出血，立即用球囊导管临时阻断颈内动脉，同时填塞明胶海绵，随后转入介入科植入覆膜支架，患者术后无神经功能缺损，恢复良好。3止血技术的精准应用：从简单到复杂的递进选择3.4迟发性出血的预防与处理部分出血发生在术后数小时至数天，多与止血材料溶解、血压波动或感染有关。术中需彻底检查术野，确保无明显活动性出血；术后需控制血压＜140/90mmHg，避免剧烈咳嗽；对于高危患者，可术后复查CT，及时发现并处理迟发性血肿。05特殊情况的出血处理：个体化策略与多学科协作特殊情况的出血处理：个体化策略与多学科协作不同病变、不同入路面临的出血风险各异，需制定个体化处理策略，必要时多学科协作，确保患者安全。1血管性病变的出血防控：栓塞与手术的序贯治疗对于动脉瘤、动静脉畸形（AVM）等血管性病变，单纯内镜手术风险较高，需结合介入栓塞治疗。1血管性病变的出血防控：栓塞与手术的序贯治疗1.1动脉瘤的手术策略小型动脉瘤（＜7mm）可首选内镜夹闭术，术中需先分离瘤颈，再用动脉瘤夹夹闭；对于大型或宽颈动脉瘤，可先行弹簧圈栓塞，待瘤颈缩小后再行手术切除，减少术中出血。对于破裂动脉瘤，需尽快清除血肿，夹闭瘤颈，避免再出血。1血管性病变的出血防控：栓塞与手术的序贯治疗1.2动静脉畸形的处理AVM供血动脉丰富，术中易发生大出血。术前可通过DSA明确供血动脉，对主要供血动脉行栓塞术，减少术中出血；术中采用“由外向内”切除原则，先电凝供血动脉，再逐步切除畸形血管团，避免直接分离导致血管破裂。2肿瘤性病变的出血处理：血供评估与预处理对于血供丰富的肿瘤（如脑膜瘤、血管母细胞瘤），术前需评估肿瘤血供，必要时行栓塞治疗。2肿瘤性病变的出血处理：血供评估与预处理2.1脑膜瘤的血供控制脑膜瘤的主要血供来自脑膜动脉，术前可通过DSA栓塞供血动脉（如脑膜中动脉），减少术中出血。术中需先处理肿瘤基底部，阻断供血动脉，再分块切除肿瘤，避免肿瘤血供丰富时强行导致大出血。2肿瘤性病变的出血处理：血供评估与预处理2.2垂体瘤的出血预防垂体瘤术中出血多来自肿瘤包膜或海绵窦分支。对于肿瘤向鞍上生长者，术中可先切除鞍内部分，降低鞍内压力，再处理鞍上部分；对于肿瘤侵犯海绵窦者，可使用内镜下超声多普勒识别颈内动脉分支，避免误伤。3复杂入路的出血防控：多学科协作与技术创新对