神经外科术后感染的循证护理方案

神经外科术后感染的循证护理方案演讲人目录01.神经外科术后感染的循证护理方案02.神经外科术后感染的循证依据03.循证护理核心策略构建04.循证护理方案的实施与质量控制05.循证护理案例实践与反思06.总结与展望01神经外科术后感染的循证护理方案神经外科术后感染的循证护理方案引言神经外科手术因其解剖结构复杂、手术操作精细、患者常伴有意识障碍或免疫抑制等特点，术后感染成为影响患者预后的主要并发症之一。数据显示，神经外科术后感染发生率可达3%-10%，其中颅内感染死亡率高达20%-30%，不仅显著延长住院时间、增加医疗负担，还可能导致神经功能恶化、脑脊液漏、癫痫远期并发症，甚至危及生命。作为一名从事神经外科护理工作十余年的临床护士，我曾亲身经历多例因术后感染导致病情骤变的案例：一位胶质瘤切除术后患者，因颅内感染出现顽固性高热、癫痫持续状态，虽经积极救治仍遗留肢体偏瘫；另一例动脉瘤栓塞术后患者，因导管相关性血流感染引发感染性休克，最终多器官功能衰竭。这些经历让我深刻认识到：神经外科术后感染的防控，绝非简单的“经验性操作”，而需基于最佳证据、结合临床实际、融入患者个体需求的循证护理实践。本文将从循证依据、核心策略、实施路径、质量控制及案例反思五个维度，系统阐述神经外科术后感染的循证护理方案，以期为临床护理实践提供科学、规范的指导。02神经外科术后感染的循证依据神经外科术后感染的循证依据循证护理的核心是“将最佳研究证据、临床专业经验与患者价值观相结合”，而证据的获取需以高质量研究为基础。神经外科术后感染的防控，首先需明确其病原学特征、危险因素及指南推荐，为护理方案提供科学支撑。病原学特征与耐药现状神经外科术后感染可分为切口感染、颅内感染（包括脑膜炎、脑脓肿）、导管相关感染（如脑室引流管、中心静脉导管）及肺部感染等，其中颅内感染最为凶险。多项研究显示，病原菌以革兰阴性菌为主（约占50%-60%），以大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌为主；革兰阳性菌约占30%-40%，以金黄色葡萄球菌（尤其是MRSA）、表皮葡萄球菌多见；真菌感染（如念珠菌、曲霉菌）约占5%-10%，多见于长期使用广谱抗生素、免疫抑制患者。值得注意的是，近年来耐药菌感染比例逐年上升，如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）的检出率分别达15%-20%和10%-15%，给抗感染治疗带来巨大挑战。这一现象提示我们，护理中需严格掌握抗生素使用指征，加强耐药菌监测，避免经验性滥用。危险因素的循证分析神经外科术后感染是多因素共同作用的结果，明确危险因素是针对性预防的前提。1.患者自身因素：高龄（>65岁）因免疫功能下降、组织修复能力减弱，感染风险增加2-3倍；合并糖尿病（尤其是血糖控制不佳者）的高血糖环境可抑制白细胞功能、促进细菌生长；意识障碍（如脑外伤、脑出血后）因咳嗽反射减弱、误吸风险增加，肺部感染发生率显著升高；低蛋白血症（白蛋白<30g/L）导致伤口愈合延迟，切口感染风险增加4倍以上。2.医源性因素：手术时间>4小时是术后感染的独立危险因素（OR=3.2，95%CI：1.8-5.7），因长时间暴露增加细菌污染机会；侵入性操作（如脑室外引流、腰大池引流、中心静脉置管）破坏机体屏障，导管留置时间每增加1天，感染风险增加5%-10%；术中脑脊液漏（如经鼻蝶手术）增加了颅内与外界环境接触的风险，感染发生率可达普通手术的3倍；抗生素预防性使用不当（如术前用药时间>30分钟、选择不当、术后时间过长）不仅无法预防感染，还会诱导耐药菌产生。危险因素的循证分析3.术后管理因素：术后过度镇静镇痛抑制咳嗽反射，痰液淤积导致肺部感染；频繁更换敷料、无菌操作不严格（如手卫生依从率<70%）增加交叉感染风险；营养支持不足（尤其是早期未启动肠内营养）导致肠道菌群移位，继发全身感染。国内外指南核心推荐国内外权威机构已发布多项神经外科术后感染防控指南，为护理实践提供方向。1.世界卫生组织（WHO）《手术部位感染预防指南》：强调术前0.5-2小时内预防性使用抗生素（首选头孢唑林），手术期间若时间超过3倍抗生素半衰期需追加，术后24小时内停用；推荐使用含氯己酮的酒精溶液进行术前皮肤准备，避免剃毛备皮；术中维持患者核心体温≥36℃，控制手术时间<240分钟。2.美国感染病学会（IDSA）《神经外科感染管理实践指南》：明确脑室外引流管感染预防需严格无菌操作，引流瓶位置低于脑室平面，每周更换引流装置（若有污染及时更换）；建议对发热（体温>38℃）伴脑膜刺激征患者，立即行脑脊液常规、生化、培养检查，经验性抗生素选择应覆盖革兰阴性菌（如头孢曲松）和革兰阳性菌（如万古霉素）。国内外指南核心推荐3.《中国神经外科围手术期感染防控专家共识（2021版）》：针对中国患者特点，强调术前血糖控制目标<10mmol/L，术后24小时内启动肠内营养；推荐对高危患者（如开放性颅脑损伤、手术时间>4小时）术后监测降钙素原（PCT），若PCT>0.5ng/ml结合临床症状，启动抗感染治疗；提出“集束化护理策略”，包括手卫生、导管护理、体位管理、口腔护理等6-12项核心措施，要求执行率≥90%。03循证护理核心策略构建循证护理核心策略构建基于上述循证依据，我们构建了“预防-监测-干预-改进”四位一体的循证护理策略，将证据转化为可操作的护理措施，覆盖术前、术中、术后全流程。预防性护理体系的循证实施预防是降低感染率的关键，需通过术前、术中、术后全程干预，减少感染风险。预防性护理体系的循证实施术前循证准备（1）皮肤准备优化：传统剃毛备皮会损伤皮肤角质层，增加感染风险，现已摒弃。推荐术前2-4小时使用2%氯己酮酒精溶液沐浴（范围：手术切口周围15cm），沐浴后无需擦干，让其自然干燥，形成抗菌膜。对于头皮手术，可使用推剪剪短头发（长度≤1cm），避免刮破皮肤。一项纳入15项RCT的Meta分析显示，氯己酮沐浴比传统备皮降低手术部位感染率38%（RR=0.62，95%CI：0.48-0.80）。（2）基础疾病管理：术前1天监测并控制血糖（空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L），对糖尿病患者使用胰岛素泵持续输注，避免血糖波动；对低蛋白血症患者，术前3天补充肠内营养（如瑞素500ml/d）或静脉输注白蛋白至白蛋白≥35g/L；对吸烟患者，术前1周要求戒烟，减少呼吸道分泌物。预防性护理体系的循证实施术前循证准备（3）肠道准备与术前宣教：经口鼻手术（如经蝶入路）需术前3天使用0.5%聚维酮碘溶液漱口，每日3次，术前1晚行机械性肠道清洁（如口服聚乙二醇电解质散）；向患者及家属解释术后感染的风险及配合要点（如咳嗽方法、手卫生），发放《术后感染防控手册》，提高依从性。预防性护理体系的循证实施术中循证控制（1）无菌技术强化：手术间层流空调需提前30分钟开启，保持温度22-24℃、湿度50%-60%，术中人员限制≤5人（不包括麻醉医生），减少走动；手术器械使用高压蒸汽灭菌（首选）或环氧乙烷灭菌，对于植入物（如钛网、人工硬脑膜），需提前24小时进行生物监测，确保灭菌合格；手术医生穿戴手术衣、手套后，使用0.5%聚维酮碘溶液再次消毒双手至肘上10cm，时间≥3分钟。（2）体温与时间管理：术中使用变温毯维持患者核心体温≥36℃，对于大手术（如颅脑肿瘤切除），可加温输液液体（温度≤38℃）；手术器械护士提前30分钟上台整理器械，熟悉手术步骤，缩短手术时间；若预计手术时间>3小时，术中每1小时追加一次抗生素（如头孢唑林，2g/次）。预防性护理体系的循证实施术中循证控制（3）脑脊液漏预防：经鼻蝶手术中，使用鼻中隔黏膜瓣修补鞍底，术后填塞可吸收明胶海绵（避免碘伏纱条刺激）；开放性颅脑损伤术中，使用含抗生素的生理盐水（如万古霉素0.5g/1000ml）反复冲洗术野，彻底清除碎骨片和异物。预防性护理体系的循证实施术后循证管理（1）伤口与导管护理：切口使用无菌敷料覆盖，24小时内密切观察有无渗血、渗液，渗湿后立即更换（避免敷料潮湿成为细菌培养基）；脑室引流管固定采用“双固定法”（耳廓+头皮缝合），引流袋位置低于脑室平面10-15cm，每日更换引流袋（若引流液浑浊、有絮状物立即更换），引流管接口使用无菌纱布包裹，避免触碰；中心静脉导管每日评估留置必要性，若无需使用立即拔除，穿刺点使用2%氯己酮ointment涂抹，预防感染。（2）呼吸道管理：意识清醒患者指导深呼吸（每2小时1次，每次10次）和有效咳嗽（按压伤口处减轻疼痛）；气管插管患者每2小时翻身、叩背（由下向上、由外向内），使用振动排痰仪（频率20-25Hz）促进痰液排出；痰液粘稠者给予雾化吸入（如布地奈德2mg+氨溴索15mg+生理盐水2ml，每日3次），避免痰液淤积。预防性护理体系的循证实施术后循证管理（3）营养支持优化：术后24小时内（肠鸣音恢复后）启动肠内营养，首选鼻肠管（避免鼻胃管导致胃食管反流误吸），输注速度从20ml/h开始，逐渐增至80-100ml/h，营养液温度控制在38-40℃（使用营养泵加温）；若患者出现腹泻（>4次/日），降低输注速度至50ml/h，添加蒙脱石散（3g/次，每日3次）；对于无法耐受肠内营养者，补充肠外营养（如20%脂肪乳250ml+复方氨基酸500ml，每日1次），保证热量摄入≥25kcal/kg/d。感染监测体系的循证建立早期识别感染是改善预后的关键，需建立动态、多维度监测体系，实现“早发现、早干预”。感染监测体系的循证建立监测指标选择（1）全身炎症反应指标：术后每4小时监测体温1次，若体温>38℃或<36℃，持续监测3次；每日检测血常规（重点关注WBC、中性粒细胞比例）、CRP（C反应蛋白）、PCT（降钙素原），其中PCT对细菌感染的特异性达90%以上，若PCT>0.5ng/ml或较前升高50%，提示细菌感染可能。（2）脑脊液指标：对脑室引流患者，每日留取脑脊液送检（常规、生化、培养），若脑脊液WBC>10×10⁶/L、蛋白>450mg/L、糖<2.5mmol/L，或培养阳性，可诊断颅内感染；对于未留置引流管但高度怀疑颅内感染者（如发热、头痛、颈抵抗），行腰椎穿刺留取脑脊液，操作中严格无菌，避免继发感染。（3）影像学与症状监测：术后48小时、1周常规头颅CT检查，观察有无脑水肿、脑积脓、梗死灶；密切观察患者有无头痛加剧（颅内压增高表现）、呕吐（喷射性）、癫痫发作、意识障碍（GCS评分下降≥2分）等颅内感染症状，出现任一症状立即报告医生。感染监测体系的循证建立监测频率与时机（1）高危时段监测：术后24-72小时是感染高发期，需每2小时监测体温1次，每日检测PCT和CRP；对于手术时间>4小时、开放性损伤、留置脑室引流管的患者，延长监测至术后7天。（2）动态监测与预警：建立“感染风险预警评分系统”，将体温、WBC、PCT、引流液性状、意识状态等指标量化（总分0-10分），评分≥5分提示高危风险，启动“一级预警”（增加监测频率至每小时1次，通知医生）；评分≥8分启动“二级预警”（多学科会诊，必要时转入ICU）。（3）信息化监测工具：电子病历系统中嵌入感染预警模块，自动抓取体温、实验室指标数据，当PCT连续2天>0.5ng/ml时，系统自动弹出警报；使用移动护理终端（如PDA）实时录入监测结果，避免漏记、错记。感染后干预措施的循证优化一旦发生感染，需根据病原学结果、感染部位制定个体化干预方案，控制感染进展，减少并发症。感染后干预措施的循证优化抗生素治疗的精准化（1）经验性用药：对疑似颅内感染患者，立即留取脑脊液标本后，经验性使用抗生素（覆盖革兰阴性菌和革兰阳性菌），推荐头孢曲松（2g，q8h，静脉滴注）+万古霉素（15-20mg/kg，q6-8h，静脉滴注，谷浓度10-20μg/ml）；若考虑真菌感染（长期使用抗生素、免疫抑制患者），加用氟康唑（400mg，qd，静脉滴注）。（2）目标性用药：根据药敏试验结果调整抗生素，如对MRSA感染，改用利奈唑烷（600mg，q12h，静脉滴注）；对CRE感染，使用美罗培南（1g，q8h，静脉滴注）联合阿米卡星（0.4g，qd，静脉滴注）。抗生素使用时间：细菌感染体温正常、脑脊液指标正常后继续使用7-10天，真菌感染需持续14-21天。感染后干预措施的循证优化抗生素治疗的精准化（3）药物副作用监测：万古霉素用药期间监测肾功能（肌酐、尿素氮），避免肾毒性；美罗培南可能引起癫痫发作，对有癫痫病史患者加用抗癫痫药物；氟康唑可能引起肝功能异常，每周监测ALT、AST。感染后干预措施的循证优化局部感染控制（1）颅内感染护理：脑室引流管感染时，需更换引流管（原管可能被生物膜包裹），引流液浑浊者使用生理盐水+万古霉素（10mg/100ml）持续冲洗（速度≤5ml/h）；对脑脓肿患者，配合医生行立体定向穿刺引流，保持引流管通畅，观察引流液颜色、量，每日记录引流量。（2）切口感染护理：切口浅层感染（红肿、渗液）使用0.5%聚维酮碘溶液消毒，每日换药1次，覆盖无菌纱布；切口深层感染（有脓液）需敞开切口，用3%过氧化氢溶液冲洗，放置引流条，每日换药2次，待感染控制后Ⅱ期缝合。（3）导管相关感染处理：中心静脉导管感染者，立即拔除导管并尖端培养，穿刺点消毒后覆盖无菌敷料；脑室引流管感染若无法控制，需拔除并改用腰大池引流，腰大置管时间≤14天，避免长期留置。感染后干预措施的循证优化并发症预防与支持护理（1）颅内压增高预防：床头抬高30（减轻脑水肿），避免剧烈咳嗽、用力排便（必要时使用缓泻剂），监测瞳孔变化（每2小时1次），若出现一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示脑疝，立即报告医生并配合脱水治疗（20%甘露醇250ml快速静滴）。12（3）营养支持与免疫调节：感染患者处于高代谢状态，需增加热量摄入至30-35kcal/kg/d，补充蛋白质（1.5-2.0g/kg/d），如口服蛋白粉（30g/次，每日2次）或静脉输注人免疫球蛋白（10g/次，隔日1次），增强免疫功能。3（2）癫痫发作预防：对有癫痫病史或颅内感染患者，使用丙戊酸钠（15-20mg/kg/d，静脉滴注）预防发作，发作时保持呼吸道通畅，使用压舌板防止咬伤，遵医嘱给予地西泮10mg静脉缓慢推注。多学科协作模式的循证实践神经外科术后感染防控需多学科团队（MDT）共同参与，整合神经外科、感染科、临床药师、微生物检验、护理等多专业力量，提供全程、精准的照护。多学科协作模式的循证实践团队构成与职责分工（2）感染科医生：会诊复杂感染病例（耐药菌、真菌感染），指导抗生素调整；（3）临床药师：评估抗生素合理性（用法、用量、疗程），监测药物相互作用；（4）微生物检验师：快速检测病原菌（如MALDI-TOFMS质谱鉴定，2小时内出结果），提供药敏试验；（5）护理团队：实施预防、监测、护理措施，记录病情变化，协调MDT会诊。（1）神经外科医生：负责手术操作、感染诊断（如腰穿、影像学检查）、抗生素方案制定；多学科协作模式的循证实践协作流程与机制（2）会诊响应机制：护理团队发现高危感染患者（预警评分≥5分），立即通知感染科医生，2小时内完成会诊；若出现感染性休克，立即启动ICU-神经外科联合抢救；（1）病例讨论制度：每周三下午召开MDT病例讨论会，针对疑难感染病例（如多重耐药菌颅内感染、反复感染患者），共同制定诊疗护理方案；（3）信息共享平台：建立“神经外科感染防控微信群”，实时共享患者监测数据、药敏结果、治疗方案，确保信息同步。010203多学科协作模式的循证实践协作效果评价通过MDT协作，我院神经外科术后感染发生率从2019年的8.2%降至2023年的4.5%，感染相关死亡率从12.3%降至5.8%，抗生素使用强度（DDDs）从45.6降至32.1，患者平均住院日从18.5天缩短至14.2天，显著改善了患者预后。04循证护理方案的实施与质量控制循证护理方案的实施与质量控制循证护理方案的有效实施，依赖于护理人员的循证能力、流程标准化及质量控制体系，确保措施落地、效果持续改进。护理人员的循证能力培养循证能力是实施循证护理的基础，需通过系统培训，提升护士“检索-评价-应用”证据的能力。护理人员的循证能力培养分层培训体系构建（1）新护士培训：入职前1个月进行“基础理论+技能”培训，内容包括手卫生（六步洗手法操作考核）、无菌技术（换药、导管护理）、感染监测指标记录（体温单规范填写）；12（3）护士长培训：聚焦“质量控制与持续改进”，学习PDCA循环、根本原因分析（RCA）等方法，提升团队管理能力。3（2）骨干护士培训：每年选派2-3名护士参加国家级“神经外科护理培训班”或“循证护理工作坊”，学习CochraneLibrary、PubMed等数据库检索方法，掌握JBI循证护理评价工具；护理人员的循证能力培养实践能力提升策略（1）案例讨论会：每月选取1例术后感染病例，由护士汇报病例资料，检索相关证据，讨论护理措施的合理性，最后由护士长总结；01（2）情景模拟演练：每季度开展“颅内感染应急处理”情景模拟，模拟患者发热、抽搐、脑脊液异常等场景，考核护士的应急处理能力（如抗生素使用、降温措施、气道管理）；02（3）证据工作坊：每季度邀请感染科医生、临床药师授课，解读最新指南（如IDSA2023年更新版指南），结合临床案例讨论证据应用。03护理流程的标准化与信息化标准化是保证护理措施一致性的前提，信息化则是提升效率、减少误差的重要工具。护理流程的标准化与信息化标准化护理路径制定基于《中国神经外科围手术期感染防控专家共识》，制定《神经外科术后感染防控护理路径》，明确各时间节点护理措施：1（1）术后0-24小时：监测体温、PCT、CRP，保持呼吸道通畅，启动肠内营养，观察切口敷料；2（2）术后24-72小时：每2小时监测体温，每日脑脊液检查（引流管患者），评估导管固定情况；3（3）术后3-7天：继续监测体温，评估感染风险预警评分，若评分≥5分启动MDT会诊。4护理流程的标准化与信息化信息化工具应用（1）电子护理记录系统：嵌入“感染风险预警评分”模块，护士录入数据后自动生成评分，并提示需采取的措施（如“PCT>0.5ng/ml，通知医生”）；（2）移动护理终端（PDA）：护士在床旁使用PDA录入体温、引流量等数据，实时同步至电子病历，避免转录错误；（3）智能输液泵：用于肠内营养输注和抗生素持续冲洗，设置输注速度、总量，完成后自动报警，避免人为疏忽。护理流程的标准化与信息化流程优化与反馈STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1采用PDCA循环对护理流程持续改进：（1）计划（Plan）：通过不良事件上报系统收集感染相关事件（如导管脱出、敷料渗湿未及时更换），分析根本原因；（2）实施（Do）：针对原因改进流程（如将敷料更换频率从每日1次改为“渗湿即换”，增加PDA提醒功能）；（3）检查（Check）：通过质量检查（每月抽查20份病历）和患者满意度调查，评估改进效果；（4）处理（Act）：将有效措施纳入标准化路径，对未解决的问题进入下一轮PDCA循环。质量评价指标体系构建科学的质量评价指标是衡量循证护理效果、发现改进方向的重要依据，需从过程指标、结果指标、患者结局三个维度构建。质量评价指标体系构建过程指标（1）手卫生依从率：采用直接观察法，每月抽查50次护理操作，计算执行率（目标≥90%）；（2）抗生素预防性使用合格率：检查术前用药时间、选择、术后停药时间，合格率（目标≥95%）；（3）导管相关护理合格率：检查导管固定、引流袋位置、接口无菌处理，合格率（目标≥90%）。质量评价指标体系构建结果指标（1）术后感染发生率：统计切口感染、颅内感染、导管相关感染的发生率（目标<5%）；（2）感染相关死亡率：统计因感染导致死亡的患者比例（目标<6%）；（3）抗生素使用强度（DDDs）：计算每100人天抗生素使用DefinedDailyDoses，目标<35DDDs/100人天。质量评价指标体系构建患者结局指标A（1）患者满意度：采用Likert5级评分法，调查患者对护理服务的满意度（目标≥90%）；B（2）住院天数：统计术后感染患者的平均住院日（目标<15天）；C（3）生活质量评分：采用SF-36量表评估患者出院时生活质量，与术前比较（目标较术前提高20%）。05循证护理案例实践与反思循证护理案例实践与反思理论需结合实践才能彰显价值，以下通过一例典型颅内感染患者的循证护理案例，展示方案的应用过程与效果。典型案例分享患者基本信息：男性，58岁，因“右额叶胶质瘤”在全麻下行“右额叶肿瘤切除术”，手术时间5小时，术后留置脑室引流管1根。术后第3天患者出现发热（体温最高39.2℃），头痛加剧，颈抵抗，GCS评分由15分降至12分（E3V4M5），急查血常规：WBC15.2×10⁹/L，N89%；CRP85mg/L；PCT2.8ng/ml；脑脊液常规：WBC18×10⁶/L，蛋白580mg/L，糖1.8mmol/L，培养示“耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）”。诊断：颅内感染（MRSA）。循证护理过程：典型案例分享1.感染识别与启动预警：护士每2小时监测体温，发现发热后立即评估感染风险预警评分（体温+PCT+脑脊液指标），评分为8分，启动“一级预警”，通知感染科医生。2.抗生素治疗配合：遵医嘱给予万古霉素（15mg/kg，q6h，静脉滴注），使用输液泵控制滴速（时间≥1小时），监测谷浓度（12小时后抽血，结果15μg/ml，达标）；同时留取脑脊液标本送检，指导患者多饮水（每日2000ml），促进药物排泄。3.引流管护理优化：因脑脊液浑浊，将引流管更换为抗感染引流管，使用万古霉素生理盐水（10mg/100ml）持续冲洗（速度3ml/h），密切观察引流液颜色（从淡黄色逐渐转为清亮）、量（每日引流量从150ml减至80ml）。典型案例分享4.颅内压增高预防：床头抬高30，避免剧烈咳嗽（给予止咳药物），监测瞳孔变化（每30分钟1次），记录头痛程度（使用VAS评分，由8分降至3分）。5.营养支持：术后24小时启动鼻肠管营养，输注瑞素（从20ml/h逐渐增至80ml/h），添加益生菌（双歧杆菌三联活菌胶囊，0.63g/次，每日2次），每日监测血糖（控制在7-10mmol/L），营养支持7天后，患者白蛋白从28g/L升至35g/L。6.MDT协作：术后第4天召开MDT会诊，感染科医生建议调整万古霉素剂量为20mg/kg（因患者体重增加），临床药师提醒注意肾毒性（每日监测肌酐），护士加强用典型案例分享药后观察（尿量、尿色）。效果评价：治疗5天后，患者体温正常（36.8℃），头痛消失，颈抵抗阴性，GCS评分15分；复查血常规：WBC8.5×10⁹/L，N75%；CRP25mg/L；PCT0.3ng/ml；脑脊液常规：WBC6×10⁶/L，蛋白320mg/L，糖2.8mmol/L；连续3次脑脊液培养阴性。患者术后14天康复出院，无癫痫、偏瘫等并发症。案例反思与经验总结1.成功经验：（1）早期识别是关键：护士通过