精准疼痛管理下的个体化护理方案设计

精准疼痛管理下的个体化护理方案设计演讲人01精准疼痛管理下的个体化护理方案设计02引言：疼痛管理的时代命题与精准化转向03理论基础：精准疼痛管理的核心内涵与个体化护理的理论支撑04个体化护理方案的设计流程：从评估到优化的闭环体系05实践案例：精准疼痛管理下个体化护理方案的应用06挑战与展望：精准疼痛管理下个体化护理的发展方向07结论：回归“以患者为中心”的疼痛管理本质目录01精准疼痛管理下的个体化护理方案设计02引言：疼痛管理的时代命题与精准化转向引言：疼痛管理的时代命题与精准化转向疼痛作为继呼吸、脉搏、体温、血压之后的第五大生命体征，其管理质量直接关系到患者的生理康复、心理状态及生活质量。然而，传统疼痛管理模式中“一刀切”的标准化方案往往忽视个体差异，导致治疗效果参差不齐：部分患者因药物不敏感或剂量不当承受不必要的痛苦，部分患者则可能因过度镇痛面临不良反应风险。随着精准医疗理念的深入，疼痛管理正从“经验驱动”向“数据驱动”转型，而个体化护理方案作为连接精准评估与精准干预的桥梁，其设计逻辑与实践路径已成为临床护理领域的重要课题。作为一名长期从事临床护理与疼痛管理研究的实践者，我深刻体会到：疼痛不仅是组织损伤的信号，更是患者主观体验的复杂集合——它交织着生理病理的客观改变、心理情绪的主观波动及社会环境的多重影响。这种复杂性决定了精准疼痛管理绝非单纯的“药物剂量调整”或“技术选择”，而是需要通过多维度评估捕捉个体特征，通过动态监测反馈治疗效果，引言：疼痛管理的时代命题与精准化转向最终构建“评估-诊断-干预-评价-优化”的闭环体系。本文将从理论基础、设计流程、实践案例及未来展望四个维度，系统阐述精准疼痛管理下个体化护理方案的设计框架与实践要点，以期为临床护理工作者提供可参考的方法论与实践路径。03理论基础：精准疼痛管理的核心内涵与个体化护理的理论支撑疼痛的多维度本质：个体化护理的逻辑起点传统疼痛理论将疼痛简化为“伤害性刺激→神经传导→主观感知”的线性过程，而现代疼痛学研究表明，疼痛是一种“多维度的主观体验”，其发生与发展受生理、心理、社会、文化等多重因素共同影响。1.生理维度：疼痛的神经生物学机制涉及外周敏化（如炎症介质导致伤害感受器阈值降低）、中枢敏化（如脊髓背角神经元兴奋性增强）及下行调控系统异常（如内源性阿片肽分泌不足）。不同患者的遗传背景（如COMT基因多态性影响阿片类药物代谢）、年龄（老年患者痛阈升高、药物清除率下降）、基础疾病（如糖尿病周围神经病变、骨质疏松）等生理特征，均会导致疼痛表现及治疗反应的显著差异。例如，同一手术创伤后，年轻患者可能表现为锐痛、高敏，而老年患者可能仅表现为隐痛、迟钝，这要求护理干预必须基于生理差异精准调整。疼痛的多维度本质：个体化护理的逻辑起点2.心理维度：焦虑、抑郁、恐惧等负性情绪可通过“边缘系统-下丘脑-垂体-肾上腺轴”激活应激反应，放大疼痛感知；同时，疼痛灾难化思维（如“疼痛意味着病情恶化”“我永远无法摆脱疼痛”）会降低疼痛耐受度，形成“疼痛-负性情绪-疼痛加重”的恶性循环。临床工作中，我曾接诊一名腰椎术后患者，其疼痛评分高达8分（0-10分），但影像学显示无神经压迫；通过心理评估发现，患者因担心“瘫痪”而高度紧张，经认知行为干预联合放松训练后，疼痛评分降至3分。这一案例印证了心理因素在疼痛体验中的核心作用，也提示个体化护理必须包含心理层面的精准干预。3.社会文化维度：文化背景、教育程度、家庭支持、经济状况等社会因素塑造了患者对疼痛的认知与表达方式。例如，部分患者受“忍痛是美德”的传统观念影响，倾向于隐瞒疼痛；部分患者因家庭照护缺失或经济压力，无法接受长期镇痛治疗。疼痛的多维度本质：个体化护理的逻辑起点我曾参与一项癌痛管理项目，发现农村患者阿片类药物使用率显著低于城市患者，并非因为疼痛程度较轻，而是对“药物成瘾”的误解及交通不便导致复诊困难。这提示个体化护理需考虑社会文化背景，制定符合患者实际生活场景的方案。精准疼痛管理的核心原则精准疼痛管理以“个体差异”为核心，通过整合多组学数据、实时监测技术及循证医学证据，实现“因人而异、量体裁衣”的干预目标。其核心原则可概括为“三维精准”：1.精准评估：打破“单一量表、单次评估”的传统模式，构建“生理指标+主观感受+行为观察”的多维度评估体系，动态捕捉疼痛特征。例如，采用数字评分量表（NRS）评估疼痛强度，同时监测心率、血压、呼吸频率等生理指标，观察患者面部表情、体位活动等行为表现，形成“主观-客观”结合的评估结果。2.精准干预：基于评估结果，针对疼痛机制、患者需求及治疗目标，选择最优干预措施。这包括：药物干预（如根据基因检测结果选择阿片类药物种类及剂量）、非药物干预（如经皮神经电刺激、穴位按摩、认知行为疗法）、多学科协作（联合麻醉科、心理科、康复科等共同制定方案）。精准疼痛管理的核心原则3.精准监测：利用数字化技术（如可穿戴设备、移动医疗APP）实现疼痛数据的实时采集与动态分析，及时调整干预策略。例如，通过智能穿戴设备监测慢性疼痛患者的日常活动量、睡眠质量及疼痛波动规律，为方案优化提供数据支持。个体化护理的理论框架个体化护理方案的设计需以整体护理理论、循证护理理论及人文关怀理论为支撑，形成“以患者为中心”的整合性框架。1.整体护理理论：强调“人是生理、心理、社会、精神统一的整体”，护理需覆盖患者全维度需求。在疼痛管理中，这要求护士不仅要关注疼痛的生理缓解，还要评估患者的心理状态、社会支持及精神需求，提供“全人化”照护。2.循证护理理论：以“最佳研究证据+临床经验+患者价值观”为核心，确保护理决策的科学性。例如，对于癌痛患者，需结合WHO三阶梯镇痛指南、最新研究证据及患者对治疗副作用、生活质量的期望，制定个体化用药方案。3.人文关怀理论：尊重患者的自主性与尊严，在护理中融入共情与沟通。例如，与疼痛患者交流时，避免使用“你疼得不是很厉害”等否定性语言，而是采用“我理解这种疼痛让你很难受，我们一起想办法缓解”等共情表达，建立信任关系。04个体化护理方案的设计流程：从评估到优化的闭环体系个体化护理方案的设计流程：从评估到优化的闭环体系个体化护理方案的设计是一个动态、循环的过程，需遵循“评估-诊断-计划-实施-评价-调整”的步骤，每个环节均需体现“精准化”与“个体化”的核心要求。精准评估：个体化护理的基础与前提评估是个体化护理的“起点”，其准确性直接决定方案的科学性。疼痛评估需贯穿患者全程照护，包括入院时基线评估、治疗中动态评估及出院后随访评估。精准评估：个体化护理的基础与前提基线评估：构建个体化“疼痛档案”基线评估旨在全面掌握患者的疼痛特征及影响因素，为后续方案设计提供依据。评估内容包括：-疼痛特征评估：疼痛部位（单部位/多部位）、性质（锐痛/钝痛/烧灼痛/刺痛）、强度（NRS、VDS、FPS量表）、发作频率（持续性/阵发性）、持续时间及加重/缓解因素（如活动、体位、情绪）。例如，对于骨转移患者，需明确疼痛是否与负重相关，是否存在夜间加重的特点。-生理与心理评估：生理方面包括年龄、性别、基础疾病、药物过敏史、肝肾功能（影响药物代谢）；心理方面采用焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）、疼痛灾难化量表（PCS）评估情绪状态及认知模式。精准评估：个体化护理的基础与前提基线评估：构建个体化“疼痛档案”-社会与生活评估：文化程度、职业、家庭支持系统（如家属是否参与照护）、经济状况、对疼痛的认知（如是否认为“止痛药会成瘾”）、既往疼痛管理经历（如是否曾使用过阿片类药物，效果及不良反应）。精准评估：个体化护理的基础与前提动态评估：实时捕捉疼痛变化疼痛具有波动性，需根据治疗阶段及病情变化进行动态评估：-急性疼痛（如术后疼痛）：术后4小时内每2小时评估1次，24小时后每4小时评估1次，重点监测疼痛强度、镇痛效果（如PCA泵按压次数）及不良反应（如呼吸抑制、恶心呕吐）。-慢性疼痛（如癌痛、神经病理性疼痛）：每日固定时间评估，结合疼痛日记记录疼痛强度、活动能力、睡眠质量等指标；对于病情稳定患者，每周评估1次，观察疼痛趋势。-特殊人群评估：对于认知障碍（如老年痴呆）、言语障碍（如气管插管患者）、儿童等无法准确表达的患者，采用行为疼痛量表（BPS）、疼痛行为评估量表（PAINAD)等工具，通过面部表情、肢体动作、声音等间接评估疼痛程度。精准评估：个体化护理的基础与前提评估工具的精准选择评估工具的选择需考虑患者年龄、文化程度、病情特点等因素：-成人：NRS量表（0-10分，易于理解）、VDS量表（0-10分，视觉模拟法）、SF-MPQ量表（McGill疼痛问卷，多维度评估疼痛性质）。-儿童：FLACC量表（面部、肢体、活动、哭闹、可安抚性，适用于2-7岁儿童）、Wong-Baker面部表情量表（适用于3-18岁儿童）。-特殊人群：ICU患者采用CPOT（疼痛观察工具），老年认知障碍患者采用PACSLAC（疼痛评估量表）。个体化诊断：明确疼痛机制与影响因素基于评估结果，需对患者疼痛进行“个体化诊断”，明确疼痛类型、机制及核心影响因素，为干预方案提供方向。疼痛诊断可分为三类：1.按病理生理机制分类：伤害感受性疼痛（如术后切口痛、组织损伤痛，与明确的伤害性刺激相关）、神经病理性疼痛（如带状疱疹后神经痛、糖尿病周围神经病变，由神经损伤或功能障碍引起）、混合性疼痛（如癌痛既包含肿瘤浸润的伤害感受性疼痛，也包含神经压迫的神经病理性疼痛）。不同机制疼痛的治疗策略不同：伤害感受性疼痛以非甾体抗炎药、阿片类药物为主，神经病理性疼痛需加用抗惊厥药（如加巴喷丁）、抗抑郁药（如阿米替林）。2.按持续时间分类：急性疼痛（<1个月，如术后痛）、慢性疼痛（>3个月，如腰痛、骨关节炎）。急性疼痛以快速缓解症状为目标，慢性疼痛需兼顾功能恢复与生活质量改善。个体化诊断：明确疼痛机制与影响因素3.按影响因素分类：明确疼痛的“加重因素”（如焦虑、缺乏运动、药物使用不当）及“保护因素”（如家庭支持、有效的疼痛管理、积极心态）。例如，一名慢性腰痛患者评估发现，其疼痛加重与久坐、焦虑及家属“忍痛就好”的态度相关，这些因素需成为干预的重点。个体化计划：基于“患者目标”的干预策略设计个体化护理计划需以“患者价值观与目标”为导向，与患者及家属共同制定，确保方案的可行性与依从性。计划制定遵循SMART原则（Specific,Measurable,Achievable,Relevant,Time-bound），包含干预目标、措施、时间节点及责任分工。1.干预目标设定：目标需兼顾“生理缓解”与“功能恢复”，例如：-术后患者：“术后24小时内疼痛评分≤4分，能够有效咳嗽、下床活动”；-慢性癌痛患者：“疼痛评分≤3分，每日睡眠时间≥6小时，能够参与日常家务”；-神经病理性疼痛患者：“疼痛减轻50%，能够耐受药物不良反应，生活质量评分提高20分”。个体化计划：基于“患者目标”的干预策略设计干预措施选择：多模式、多维度整合个体化干预需采用“多模式镇痛”（MultimodalAnalgesia），联合药物与非药物措施，减少单一药物的剂量及副作用。措施选择需基于疼痛机制、患者需求及评估结果：个体化计划：基于“患者目标”的干预策略设计药物干预：精准化用药-阿片类药物：根据患者体重、肝肾功能、阿片类药物耐受性选择初始剂量，例如吗啡PCIA泵负荷剂量3-5mg，维持剂量0.5-2mg/h；对于慢性癌痛患者，采用“按时给药+按需给药”原则，避免“痛时给药”导致血药浓度波动。-非阿片类药物：非甾体抗炎药（NSAIDs）适用于轻中度伤害感受性疼痛，但需警惕胃肠道、肾功能损伤；对乙酰氨基酚适用于肝功能正常患者，最大剂量不超过4g/天；抗惊厥药（如普瑞巴林）用于神经病理性疼痛，起始剂量75mg/d，根据疗效逐渐加量至150-300mg/d。-辅助用药：抗抑郁药（如度洛西汀）用于合并焦虑抑郁的慢性疼痛患者；局部麻醉药（如利多卡因贴剂）用于带状疱疹后神经痛；中药（如元胡止痛滴丸）可作为辅助治疗。个体化计划：基于“患者目标”的干预策略设计非药物干预：个性化方案-物理疗法：根据疼痛部位与性质选择，例如急性软组织损伤采用冷敷（减轻肿胀与疼痛），慢性肌肉劳损采用热敷（促进血液循环）；经皮神经电刺激（TENS）用于神经病理性疼痛，通过低频电流刺激感觉神经，阻断疼痛传导；针灸、穴位按摩（如足三里、三阴交）适用于癌痛、术后痛。-心理干预：针对患者心理状态选择，如认知行为疗法（CBT）纠正疼痛灾难化思维，放松训练（深呼吸、渐进性肌肉放松）降低交感神经兴奋性，正念疗法帮助患者“接纳疼痛”而非“对抗疼痛”。我曾为一名纤维肌痛综合征患者设计“CBT+正念+太极”的组合干预，其疼痛评分从7分降至4分，焦虑评分下降30%。-康复干预：与康复治疗师合作制定个体化运动方案，例如术后患者早期进行床上活动（如踝泵运动），逐步过渡到下床行走；慢性腰痛患者进行核心肌群训练（如平板支撑、桥式运动），增强脊柱稳定性。个体化计划：基于“患者目标”的干预策略设计非药物干预：个性化方案-环境与社会支持干预：优化病房环境（减少噪音、光线刺激），指导家属参与照护（如协助患者变换体位、提供情感支持）；对于经济困难患者，协助申请医疗救助；对于疼痛认知偏差患者，开展健康教育（如“规范使用阿片类药物成瘾率＜1%”）。个体化计划：基于“患者目标”的干预策略设计计划文档化：清晰、可执行个体化护理计划需以表格形式记录，明确“干预措施、执行时间、责任人、评价标准”，例如：|干预措施|执行时间|责任人|评价标准||-------------------------|----------------|--------|------------------------------||NRS评分评估|每日8:00、16:00|责任护士|疼痛强度准确记录||吗啡PCIA泵参数调整|疼痛评分＞5分时|医生|剂量增加25%，观察30分钟效果||足三里穴位按摩（双侧）|每日3次，每次10分钟|护士|患者感到酸胀感|个体化实施：规范操作与人文关怀并重个体化护理的实施需强调“规范操作”与“人文关怀”的结合，确保干预措施精准落地。个体化实施：规范操作与人文关怀并重药物干预的规范实施-给药途径选择：根据疼痛程度与患者需求选择，例如急性重度疼痛采用静脉PCA泵，慢性疼痛采用口服缓释片或透皮贴剂（如芬太尼贴剂，适用于吞咽困难患者）。-剂量调整原则：遵循“个体化、滴定式”原则，例如阿片类药物剂量调整幅度为25%-50%，每调整1次后评估1-2小时，直至疼痛缓解。-不良反应预防与处理：阿片类药物常见不良反应包括恶心、呕吐、便秘、呼吸抑制，需提前预防：术后患者使用PCA泵前给予止吐药（如昂丹司琼），常规使用缓泻剂（如乳果糖）；对于呼吸抑制（呼吸频率＜8次/分），立即给予纳洛酮0.4mg静脉注射。个体化实施：规范操作与人文关怀并重非药物干预的专业执行1-物理疗法：操作前向患者解释目的与注意事项，例如TENS治疗前告知患者“会有针刺感或麻感，如感到不适立即告知”；操作过程中密切观察患者反应，避免电流过大导致皮肤灼伤。2-心理干预：建立信任关系是关键，例如与患者沟通时采用“倾听-共情-引导”技巧：倾听患者对疼痛的主诉，表达“我理解你的感受”，引导患者探索疼痛与情绪的关系。3-康复干预：循序渐进，避免过度活动导致疼痛加重，例如术后患者在护士指导下进行“床边坐起-站立-行走”训练，每次活动时间不超过15分钟，以不感到疲劳为宜。个体化实施：规范操作与人文关怀并重人文关怀的融入-关注患者体验：例如为夜间疼痛加重的患者调整病房光线、减少夜间护理操作干扰，协助患者采取舒适体位（如侧卧位垫软枕）。-尊重患者意愿：对于不愿使用阿片类药物的患者，不强迫用药，而是通过健康教育纠正认知，提供其他替代方案（如物理疗法+中药）。-家属参与：指导家属掌握简单的疼痛评估方法及照护技巧，如“观察患者是否皱眉、呻吟”“协助患者进行深呼吸训练”，形成“护士-患者-家属”共同参与的照护模式。010203个体化评价与调整：动态优化的闭环管理评价与调整是个体化护理的“闭环”环节，通过效果反馈实现方案的持续优化。个体化评价与调整：动态优化的闭环管理评价指标：多维度、综合性评价指标需兼顾“生理指标”与“生活质量”，包括：-疼痛缓解程度：疼痛强度变化（如NRS评分降低≥30%为有效）、疼痛改善率（如完全缓解、部分缓解、未缓解）。-功能恢复情况：活动能力（如Barthel指数）、睡眠质量（如PSQI评分）、日常生活自理能力（如能否进食、穿衣、如厕）。-不良反应发生情况：药物副作用发生率（如恶心、呕吐、便秘的程度）、非药物干预的不良反应（如TENS治疗导致的皮肤过敏）。-患者满意度：采用疼痛管理满意度量表（如PCTS）评估，了解患者对干预措施、沟通效果、服务态度的评价。32145个体化评价与调整：动态优化的闭环管理评价方法：客观与主观结合-客观指标：通过医疗设备采集数据（如心率、血压、睡眠监测仪记录的睡眠结构），记录患者活动量（如步数计）。-主观指标：通过量表评估（NRS、SAS、SDS）、患者日记（记录每日疼痛强度、情绪变化、活动情况）、半结构化访谈（了解患者对治疗效果的感受与建议）。个体化评价与调整：动态优化的闭环管理方案调整：基于证据的精准优化根据评价结果，对方案进行针对性调整：-疼痛未缓解：分析原因，如药物剂量不足（增加阿片类药物剂量）、疼痛机制未明确（检查是否存在神经病理性疼痛，加用抗惊厥药）、非药物干预不足（增加TENS治疗时间）。-不良反应明显：例如患者出现严重便秘，调整缓泻剂种类（将乳果糖改为聚乙二醇），增加膳食纤维摄入；出现恶心呕吐，更换止吐药（将昂丹司琼改为阿瑞吡坦）。-功能恢复缓慢：例如术后患者下床活动困难，与康复治疗师调整运动方案，增加辅助工具（如助行器），缩短单次活动时间，增加活动频次。05实践案例：精准疼痛管理下个体化护理方案的应用实践案例：精准疼痛管理下个体化护理方案的应用为更直观地展示个体化护理方案的设计与实施，以下结合“腰椎术后伴焦虑患者的疼痛管理”案例进行说明。案例背景患者，男，52岁，因“腰椎间盘突出症（L4-L5）”行“椎间孔镜髓核摘除术”。术后第1天，患者自述切口疼痛剧烈（NRS评分7分），伴随焦虑、失眠，拒绝下床活动，担心“手术失败”“永远无法恢复”。既往无慢性病史，对阿片类药物有“成瘾”顾虑。个体化护理方案设计精准评估-疼痛特征：切口疼痛，锐痛，持续性，活动时加重（NRS7分），夜间因疼痛无法入睡（睡眠时间＜3小时）。-心理状态：SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分58分（轻度抑郁），PCS评分28分（疼痛灾难化思维明显，如“疼痛会让我瘫痪”“我再也不能工作了”）。-社会支持：妻子表示“心疼丈夫，但不知道怎么帮他”，儿子在外地工作，经济状况一般。个体化护理方案设计个体化诊断-疼痛类型：急性伤害感受性疼痛（术后切口痛）+焦虑情绪相关疼痛。-核心影响因素：对手术预后的恐惧、疼痛灾难化思维、缺乏有效的疼痛管理知识。个体化护理方案设计个体化计划-干预目标：术后3天内疼痛评分≤4分，能够下床行走，睡眠时间≥5小时，焦虑评分降至50分以下。-干预措施：（1）药物干预：帕瑞昔布钠40mg静脉注射q12d（术后前2天），联合对乙酰氨基酚0.5g口服q6h（避免NSAIDs对胃肠道的刺激）；向患者解释“帕瑞昔布钠是非甾体抗炎药，不会成瘾”，消除其顾虑。（2）非药物干预：-物理疗法：切口周围冷敷（每次20分钟，每日3次），减轻肿胀与疼痛；TENS电极片放置于切口两侧，选择“连续波”，频率100Hz，强度以患者感到舒适为宜（每日2次，每次30分钟）。个体化护理方案设计个体化计划-心理干预：每日上午进行15分钟认知行为干预，引导患者识别“疼痛=瘫痪”的非理性信念，替换为“切口痛是术后正常现象，通过治疗会逐渐缓解”；指导患者进行“4-7-8”呼吸训练（吸气4秒→屏气7秒→呼气8秒），每日3次，每次10分钟。-康复干预：术后第2天在护士协助下进行“床边坐起-站立-行走”训练，每次5分钟，每日3次，使用助行器辅助，避免弯腰。（3）社会支持干预：邀请妻子参与照护，指导其协助患者进行呼吸训练、按摩肩部肌肉，给予情感支持；协助申请“术后康复护理包”，减轻经济负担。个体化护理方案设计实施与评价-术后第1天：患者NRS评分降至5分，完成TENS治疗及呼吸训练，夜间睡眠时间4小时（仍不足目标，但较前改善）。01-术后第2天：调整TENS参数（频率改为50Hz，强度稍增加），患者NRS评分降至4分，下床行走10分钟，SAS评分降至58分。02-术后第3天：停用帕瑞昔布钠，改为对乙酰氨基酚单药治疗，NRS评分稳定在3分，睡眠时间6小时，SAS评分48分，患者表示“疼痛能忍受，对恢复有信心”。03案例启示本案例通过“多维度精准评估”识别疼痛的生理与心理影响因素，采用“药物+非药物+社会支持”的多模式干预，成功缓解患者疼痛并改善焦虑状态。关键在于：①以患者“对手术的恐惧”为核心心理问题，针对性开展认知行为干预；②通过“非药物干预+健康教育”消除患者对阿片类药物的误解，提高依从性；③动态调整方案（如TENS参数、训练强度），实现“精准优化”。06挑战与展望：精准疼痛管理下个体化护理的发展方向挑战与展望：精准疼痛管理下个体化护理的发展方向尽管精准疼痛管理下个体化护理方案已取得显著进展，但在临床实践中仍面临诸多挑战，同时随着科技的进步，也蕴含着新的发展机遇。当前面临的主要挑战精准评估技术的普及与应用不足部分基层医院缺乏多维度评估工具及数字化监测设备（如可穿戴疼痛监测仪），仍依赖单一量表进行评估；部分护士对评估工具的选择与使用不规范，导致评估结果不准确。当前面临的主要挑战多学科协作机制不完善精准疼痛管理需要麻醉科、心理科、康复科、营养科等多学科协作，但部分医院未建立多学科会诊（MDT）制度，导致疼痛干预“碎片化”（如药物调整由医生单独决定，未结合心理康复建议）。当前面临的主要挑战护士的专业能力有待提升个体化护理方案的设计与实施要求护士具备疼痛生理学、心理学、康复学等多学科知识，但部分护士对疼痛机制、药物作用及非药物干预技术掌握不足，难以满足“精准化”需求。当前面临的主要挑战患者依从性与健康素养差异部分患者因对疼痛治疗的认知