糖尿病个体化降糖方案优化策略-1

糖尿病个体化降糖方案优化策略演讲人糖尿病个体化降糖方案优化策略壹个体化降糖方案的循证基础与核心原则贰患者特征精准评估：个体化的前提叁降糖药物个体化选择：从机制到实践肆非药物治疗的深度整合：方案优化的关键伍动态监测与方案迭代：实现血糖长期达标陆目录特殊人群的个体化管理：从理论到实践柒总结与展望：个体化降糖方案的核心理念捌01糖尿病个体化降糖方案优化策略02个体化降糖方案的循证基础与核心原则个体化降糖方案的循证基础与核心原则糖尿病作为一种高度异质性的代谢性疾病，其病理生理机制、疾病进展速度、并发症风险及患者生活方式均存在显著个体差异。传统“一刀切”的降糖策略已难以满足临床需求，而个体化降糖方案的优化，正是基于循证医学证据，以患者为中心，整合多维度数据制定的精准干预方案。在二十年的临床实践中，我深刻体会到：个体化方案不仅是血糖数值的“达标”，更是对患者整体健康、生活质量及长期预后的全面考量。个体化方案的循证医学依据个体化降糖方案的制定需严格遵循国内外权威指南，包括美国糖尿病协会（ADA）、欧洲糖尿病研究协会（EASD）及《中国2型糖尿病防治指南》等。这些指南强调，降糖治疗需基于患者心血管疾病（CVD）风险、胰岛β细胞功能、并发症状态、年龄及预期寿命等因素，而非单纯以糖化血红蛋白（HbA1c）为目标。例如，对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的2型糖尿病（T2DM）患者，指南推荐优先选择具有心血管获益的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA），这一推荐来自LEADER、EMPA-REGOUTCOME等里程碑式研究，为个体化选择提供了高级别证据。个体化方案的循证医学依据此外，个体化方案还需考虑“代谢记忆”效应——UKPDS研究长期随访显示，早期血糖控制可带来长期心血管获益，因此对新诊断、病程短的患者更需强化降糖；而对病程长、并发症严重者，则需在避免低血糖的前提下适度控制血糖。这种基于疾病自然史和循证证据的分层管理，是个体化方案的核心基础。个体化方案的核心原则1.患者中心原则：方案制定需充分尊重患者意愿，包括对治疗的接受度、经济承受能力、生活方式偏好等。我曾接诊一位68岁退休教师，因视力不佳难以自行注射胰岛素，经沟通后选择GLP-1RA联合口服降糖药，不仅血糖达标，且患者自我管理积极性显著提升。012.风险-获益平衡原则：降糖治疗需权衡血糖控制的获益与低血糖、体重增加、药物不良反应等风险。例如，对于老年、独居患者，需避免使用易引发低血糖的磺脲类药物；对于肥胖患者，则优先考虑兼具减重作用的GLP-1RA或SGLT2i。023.动态调整原则：糖尿病是进展性疾病，患者胰岛功能、并发症状态、生活方式等均可能随时间变化，因此方案需定期评估（每3-6个月），根据血糖监测、并发症筛查结果动态优化。0303患者特征精准评估：个体化的前提患者特征精准评估：个体化的前提个体化降糖方案的优化，始于对患者的全面、精准评估。这不仅是“量体裁衣”的基础，更是避免治疗不足或过度治疗的关键。临床实践中，评估需涵盖人口学特征、病理生理特征、生活方式及心理社会四个维度，每个维度的数据均直接影响方案的选择。人口学特征评估1.年龄与预期寿命：年龄是影响降糖目标的核心因素。对于年轻（<65岁）、预期寿命>10年的患者，HbA1c目标可控制在<7.0%，以最大限度预防微血管并发症；而对于老年（>65岁）、预期寿命<5年、合并严重并发症的患者，目标可放宽至<8.0%，甚至<8.5%，重点在于避免低血糖而非严格达标。例如，一位82岁合并轻度认知障碍的糖尿病患者，若强求HbA1c<7.0%，可能因低血糖跌倒导致骨折，此时将目标定为<8.0%更为合理。2.病程与分型：1型糖尿病（T1DM）患者绝对依赖胰岛素，方案需以胰岛素强化治疗为基础；T2DM患者则根据病程分为胰岛素抵抗为主（肥胖、多囊卵巢综合征）、胰岛素分泌不足为主（消瘦、病程长）或混合型，分别选择胰岛素增敏剂、促泌剂或联合治疗。新诊断T2DM患者（病程<1年）可能存在“蜜月期”，此时短期胰岛素治疗可能恢复部分胰岛功能，为后续方案提供更多选择。人口学特征评估3.文化与教育水平：患者的文化背景直接影响其对疾病的认知和依从性。例如，部分农村患者可能认为“打胰岛素会上瘾”，需通过通俗易懂的语言解释胰岛素的必要性；而高学历患者可能更关注药物作用机制，可提供详细文献资料供其参考。病理生理特征评估1.胰岛β细胞功能：通过空腹C肽、餐后C肽或胰岛素释放试验评估胰岛功能。C肽水平>0.8nmol/L提示胰岛功能尚可，可优先选择口服降糖药；C肽<0.3nmol/L则提示胰岛功能衰竭，需启动胰岛素治疗。一位45岁T2DM患者，空腹C肽0.5nmol/L，餐后C肽0.8nmol/L，属于胰岛素分泌相对不足，我为其选择了二甲双胍联合DPP-4抑制剂，既改善胰岛素抵抗，又促进内源性胰岛素分泌。2.胰岛素抵抗状态：肥胖（尤其是腹型肥胖）、高血脂、高尿酸血症是胰岛素抵抗的常见表现。此类患者需优先改善胰岛素敏感性，如使用二甲双胍、噻唑烷二酮类（TZDs）或SGLT2i，同时联合生活方式干预（减重、运动）。病理生理特征评估3.并发症与合并症评估：-心血管疾病：合并ASCVD（如冠心病、脑卒中）或高危因素（高血压、血脂异常）者，首选SGLT2i（如恩格列净、达格列净）或GLP-1RA（如利拉鲁肽、司美格鲁肽），此类药物可降低心血管事件风险；-慢性肾脏病（CKD）：根据估算肾小球滤过率（eGFR）调整药物选择。eGFR≥60ml/min/1.73m²时，SGLT2i和GLP-1RA均可使用；eGFR30-59ml/min时，需选择经肾脏排泄少的药物（如利格列汀、度拉糖肽）；eGFR<30ml/min时，部分口服降糖药需减量或停用，胰岛素需根据血糖调整剂量；病理生理特征评估-神经病变：合并糖尿病周围神经病变者，需控制神经损伤进展，除降糖外可加用α-硫辛酸、依帕司他等药物；-视网膜病变：非增殖期视网膜病变需严格控制血糖和血压；增殖期则需眼科干预，降糖方案中避免使用可能加重视网膜水肿的药物（如部分TZDs）。生活方式评估生活方式是糖尿病管理的基石，其评估需贯穿饮食、运动、睡眠、烟酒习惯等方面。1.饮食特征：通过24小时膳食回顾评估患者的总热量摄入、宏量营养素比例（碳水化合物、蛋白质、脂肪）及进食规律。例如，一位每日主食量>400g（折合生重）的患者，需控制碳水化合物总量（占总热量50%-60%），并选择低升糖指数（GI）食物（如全谷物、杂豆）；而合并高尿酸血症者，需限制高嘌呤食物（如动物内脏、海鲜），减少果糖摄入。2.运动能力：评估患者的运动类型、频率、时长及强度。年轻患者可推荐高强度间歇训练（HIIT）或抗阻运动；老年患者则适合散步、太极拳等低强度运动，避免关节损伤。一位60岁合并膝骨关节炎的患者，我为其制定了“每日30分钟快走+10分钟靠墙静蹲”的运动方案，既控制血糖，又保护关节。生活方式评估3.作息与依从性：长期熬夜、倒班工作会导致胰岛素抵抗加重，需调整作息；对漏服药物、不规律监测血糖的患者，需简化治疗方案（如使用每周一次的GLP-1RA），提高依从性。心理社会评估糖尿病患者的心理状态直接影响治疗效果。焦虑、抑郁情绪可能导致患者过度关注血糖数值、频繁调整药物，或因悲观情绪放弃治疗。可通过PHQ-9（抑郁量表）、GAD-7（焦虑量表）进行评估，对阳性者需联合心理干预或转诊精神科。我曾遇到一位T2DM患者，因担心并发症出现严重焦虑，血糖波动显著，经抗抑郁药物治疗后，情绪稳定，血糖也逐渐达标。此外，社会支持系统（如家人陪伴、病友互助）也是影响患者坚持治疗的重要因素。04降糖药物个体化选择：从机制到实践降糖药物个体化选择：从机制到实践基于患者特征的精准评估，下一步便是制定个体化的药物治疗方案。目前临床常用的降糖药物包括口服降糖药、注射类降糖药及胰岛素，各类药物的作用机制、适用人群、禁忌症及注意事项各不相同，需根据患者具体情况“量体裁衣”。口服降糖药的个体化应用1.二甲双胍：作为T2DM一线首选药物，其作用机制为改善胰岛素抵抗、抑制肝糖输出，适用于大部分T2DM患者（除非存在禁忌症）。禁忌症包括肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）、乳酸酸中毒史、严重感染等。个体化应用时，需从小剂量（500mg/日）起始，根据血糖耐受逐渐加量至1500-2000mg/日，以减少胃肠道反应（如腹泻、恶心）。对于老年患者，若eGFR45-59ml/min/1.73m²，可使用小剂量（500mg/日），密切监测肾功能。2.磺脲类促泌剂：通过刺激胰岛β细胞分泌胰岛素降低血糖，降糖作用强，但低血糖风险较高，适用于胰岛功能尚存（C肽>0.3nmol/L）、饮食控制不佳的T2DM患者。常用药物包括格列美脲、格列齐特等。个体化选择时，对老年、肝肾功能不全者，推荐使用短效制剂（如格列喹酮），且需从小剂量起始，避免严重低血糖。一位75岁合并轻度肾功能不全的患者，我为其选择了格列喹酮30mg/日，血糖控制平稳，未出现低血糖。口服降糖药的个体化应用3.α-糖苷酶抑制剂：通过抑制碳水化合物在小肠上段的吸收，降低餐后血糖，适用于以碳水化合物摄入过多为主、餐后血糖升高的患者。常用药物包括阿卡波糖、伏格列波糖。禁忌症包括胃肠道疾病（如肠梗阻、严重消化不良）、肝肾功能不全。个体化应用时，需与第一口饭同服，从小剂量（阿卡波糖50mg/次）起始，逐步加量，以减少胀气、腹泻等不良反应。4.SGLT2i：通过抑制肾脏对葡萄糖的重吸收，促进尿糖排泄，兼具降糖、减重、降压、心肾保护作用，适用于合并ASCVD、CKD或心力衰竭的T2DM患者。常用药物包括恩格列净、达格列净、卡格列净。禁忌症包括反复尿路感染、酮症酸中毒史、eGFR<30ml/min/1.73m²。个体化应用时，需注意监测尿常规、肾功能，避免脱水状态。一位合并心力衰竭的T2DM患者，使用恩格列净10mg/日后，不仅HbA1c下降1.5%，且心功能分级从III级改善至II级。口服降糖药的个体化应用5.DPP-4抑制剂：通过抑制DPP-4酶活性，延长GLP-1半衰期，促进葡萄糖依赖的胰岛素分泌，低血糖风险小，适用于胰岛功能轻度不足、不增加体重的患者。常用药物包括西格列汀、利格列汀、沙格列汀。个体化应用时，利格列汀、阿格列汀经肝肾双通道排泄，适用于肾功能不全者；而沙格列汀、西格列汀需根据eGFR调整剂量。注射类降糖药的个体化应用1.GLP-1RA：通过激活GLP-1受体，促进胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌、延缓胃排空，兼具降糖、减重、心血管保护作用，适用于合并肥胖、ASCVD的T2DM患者。根据给药频次可分为每日一次（如司美格鲁肽、度拉糖肽）和每周一次（如司美格鲁肽、度拉糖肽长效制剂）。禁忌症包括甲状腺髓样癌史、多发性内分泌腺瘤病。个体化应用时，需从小剂量起始（如司美格鲁肽0.25mg/周），根据血糖耐受逐渐加量，注意监测胃肠道反应（如恶心、呕吐），多数患者可在2-4周内耐受。2.胰岛素：分为基础胰岛素（如甘精胰岛素、地特胰岛素）、餐时胰岛素（如门冬胰岛注射类降糖药的个体化应用素、赖脯胰岛素）和预混胰岛素（如门冬胰岛素30）。个体化选择时：-T1DM：需采用“基础+餐时”胰岛素强化治疗，剂量根据体重计算（0.5-1.0U/kg/日），基础胰岛素占50%，餐时胰岛素占50%，并根据餐前血糖调整餐时剂量；-T2DM：当口服药联合治疗血糖仍不达标（HbA1c>9.0%或空腹血糖>13.9mmol/L）时，可启动基础胰岛素（起始剂量0.1-0.2U/kg/日），根据空腹血糖调整（每次增减2-4U）；若餐后血糖仍高，可联合餐时胰岛素或换用预混胰岛素；-特殊人群：老年患者胰岛素需更谨慎，起始剂量0.05-0.1U/kg/日，优先使用长效基础胰岛素，避免使用预混胰岛素（低血糖风险高）；妊娠期糖尿病患者（GDM）首选人胰岛素，避免使用胰岛素类似物（缺乏长期安全性数据）。药物联合策略的优化当单药治疗血糖不达标时，需联合不同机制的降糖药物。联合原则包括：1.机制互补：如二甲双胍（改善胰岛素抵抗）+SGLT2i（促进尿糖排泄），或二甲双胍+GLP-1RA（促泌+延缓胃排空），可协同降糖，减少单药剂量及不良反应；2.心血管获益叠加：对于合并ASCVD的患者，推荐SGLT2i+GLP-1RA联合，可进一步降低心血管事件风险（如EMPA-REGOUTCOME和LEADER研究的亚组分析显示）；3.简化方案：对依从性差的患者，可使用固定复方制剂（如二甲双胍/SGLT2i、二甲双胍/DPP-4抑制剂）或长效制剂（如每周一次GLP-1RA、基础胰岛素类似物），减少用药次数。05非药物治疗的深度整合：方案优化的关键非药物治疗的深度整合：方案优化的关键非药物治疗是糖尿病个体化方案的“基石”，其重要性不亚于药物治疗。对于部分早期T2DM患者，单纯非药物治疗即可实现血糖达标；而对于药物治疗者，非治疗可增强药物疗效，减少药物剂量。临床实践中，非药物治疗的整合需个体化、可量化，且需患者主动参与。医学营养治疗（MNT）的个体化设计MNT的核心是“控制总热量、优化营养结构、定时定量进食”。个体化设计需根据患者的理想体重、劳动强度、血糖目标计算每日总热量（理想体重×25-30kcal/kg/日），再按碳水化合物50%-60%、蛋白质15%-20%、脂肪20%-30%分配宏量营养素。1.碳水化合物：选择低GI食物（如燕麦、糙米、杂豆），避免精制糖（如白糖、蜂蜜、含糖饮料）；对于餐后血糖显著升高的患者，可采用“碳水化合物交换法”（如25g主食=1片面包=100g米饭），控制每餐主食量。一位每日主食量超标的患者，通过将早餐馒头替换为燕麦粥，午餐米饭减少50g并增加100g蒸南瓜，餐后血糖从12mmol/L降至8.5mmol/L。医学营养治疗（MNT）的个体化设计2.蛋白质：肾功能正常者，蛋白质摄入量可占15%-20%，优先选择优质蛋白（如鱼、禽、蛋、奶）；对于CKD患者，需限制蛋白质摄入（0.6-0.8g/kg/日），并补充α-酮酸。013.脂肪：限制饱和脂肪酸（如动物脂肪、棕榈油）摄入，选择不饱和脂肪酸（如橄榄油、坚果、深海鱼），每日脂肪摄入量占总热量的20%-30%。024.膳食纤维：每日摄入25-30g膳食纤维（如全谷物、蔬菜、水果），可延缓葡萄糖吸收，改善肠道菌群。对胃肠功能差者，需逐渐增加纤维摄入，避免腹胀。03运动处方的个体化制定运动可通过增加胰岛素敏感性、促进葡萄糖利用、改善脂代谢降低血糖。个体化运动处方需遵循“FITT-VP原则”：Frequency（频率）、Intensity（强度）、Time（时间）、Type（类型）、Volume（总量）、Progression（进阶）。1.类型选择：-有氧运动：如快走、慢跑、游泳、骑自行车，适合大多数患者，每周150分钟（如每周5天，每天30分钟）；-抗阻运动：如哑铃、弹力带、俯卧撑，每周2-3次（每次2-3组，每组10-15次），可增加肌肉量，改善胰岛素抵抗；-平衡训练：如太极拳、瑜伽，适合老年患者，预防跌倒。运动处方的个体化制定2.强度控制：以“中等强度”为宜（运动时心率=170-年龄），或“谈话试验”（运动时能完整说话但不能唱歌）。3.注意事项：运动前需监测血糖，若血糖<5.6mmol/L，需补充碳水化合物（如1片面包）；运动中避免在胰岛素注射部位剧烈活动（防止药物吸收过快）；运动后注意保暖，避免低血糖。糖尿病教育与自我管理支持糖尿病教育是患者实现“自我管理”的核心。个体化教育需根据患者的文化程度、学习能力采用不同形式（如一对一指导、小组教育、线上课程），内容包括：1.疾病知识：糖尿病的病因、症状、并发症及危害；2.血糖监测：血糖监测的频率（如空腹、三餐后2小时、睡前）、血糖目标范围（空腹4.4-7.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）、低血糖的识别与处理（如“15-15法则”：摄入15g碳水化合物，15分钟后复测血糖）；3.药物使用：药物的作用机制、用法用量、不良反应及应对措施；4.心理调适：正确面对疾病，避免焦虑、抑郁，保持积极心态。自我管理支持包括建立患者档案、定期随访（门诊或电话）、鼓励患者加入糖尿病病友群，通过同伴教育提高治疗依从性。一位接受系统教育的患者，不仅能正确记录血糖日志，还能根据血糖变化调整饮食和运动，HbA1c从10.5%降至6.8%。中医中药的辅助应用在右侧编辑区输入内容中医中药在糖尿病辅助治疗中具有一定优势，可改善症状、调节体质。个体化应用需根据中医辨证分型：01在右侧编辑区输入内容1.阴虚燥热型：表现为口渴多饮、消谷善饥，可选用消渴方（天花粉、黄连、生地黄）；02需注意，中药辅助治疗不能替代西药降糖治疗，且需在中医师指导下使用，避免使用含糖量高的中药（如甘草、熟地黄）。3.痰湿内阻型：表现为肥胖、肢体困重，可选用二陈汤（半夏、陈皮、茯苓）。04在右侧编辑区输入内容2.气阴两虚型：表现为乏力、自汗、口干，可选用生脉散（人参、麦冬、五味子）；0306动态监测与方案迭代：实现血糖长期达标动态监测与方案迭代：实现血糖长期达标糖尿病管理是一个“评估-干预-监测-调整”的循环过程。动态监测血糖、HbA1c及其他代谢指标，是实现个体化方案持续优化、血糖长期达标的关键。血糖监测的个体化策略在右侧编辑区输入内容2.持续葡萄糖监测（CGM）：通过皮下葡萄糖传感器实时监测血糖变化，可提供血糖1.自我血糖监测（SMBG）：适用于使用胰岛素、促泌剂或血糖波动大的患者。监测频率需根据病情调整：-初始治疗或调整方案时：每日监测4-7次（空腹、三餐后2小时、睡前）；-血糖稳定后：每周监测3-4次（如空腹+1次餐后血糖）；-低血糖高风险者：增加夜间血糖监测。监测数据需记录在血糖日志中，包括血糖值、饮食、运动、药物及特殊情况（如感冒、情绪波动），为方案调整提供依据。血糖监测的个体化策略波动趋势（如血糖时间>TARGET、血糖变异系数）。适用于：-血糖波动大、反复低血糖者；-需精细调整胰岛素剂量的患者（如T1DM、妊娠期糖尿病）；-黎明现象、餐后高血糖等特殊类型血糖异常者。CGM可发现SMBG无法捕捉的隐匿性低血糖（如夜间无症状低血糖），指导胰岛素或口服药剂量调整。一位T1DM患者使用CGM后，发现凌晨3点常出现低血糖（<3.9mmol/L），将晚餐前胰岛素剂量减少2U后，夜间血糖平稳。HbA1c与其他代谢指标的监测1.HbA1c：反映近2-3个月平均血糖水平，是评估血糖控制的“金标准”。监测频率：血糖达标者每6个月1次，未达标者每3个月1次。目标值需个体化：-大多数T2DM患者：<7.0%；-老年、低血糖高风险者：<8.0%；-妊娠期糖尿病：<6.0%。2.代谢指标监测：-血脂：每年至少监测1次，LDL-C目标<2.6mmol/L（合并ASCVD者<1.8mmol/L）；-血压：每次门诊测量，目标<130/80mmHg；HbA1c与其他代谢指标的监测-肾功能：每3-6个月监测血肌酐、eGFR、尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR），早期发现CKD；-眼底检查：每年1次，早期发现视网膜病变；-神经病变：每年1次，包括10g尼龙丝触觉、音叉振动觉检查。030201方案调整的时机与策略2.低血糖事件：若发生严重低血糖（血糖<3.0mmol/L，需他人协助）或反复无症状低血糖，需：03-减少胰岛素或促泌剂剂量；-调整用药时间（如餐时胰岛素改为餐前即刻注射）；-加强患者教育，识别低血糖先兆。1.HbA1c不达标：若当前治疗3个月后HbA1c仍未达标，需调整方案：02-口服药单药治疗：加用第二种口服药（如二甲双胍+SGLT2i）或基础胰岛素；-口服药联合治疗：加用第三种口服药或GLP-1RA/SGLT2i；-胰岛素治疗：调整为“基础+餐时”胰岛素强化治疗或加用GLP-1RA。根据监测结果，需及时调整治疗方案：01在右侧编辑区输入内容方案调整的时机与策略3.并发症进展：若出现新发并发症或原有并发症加重（如eGFR下降、视网膜病变进展），需：-严格控制血糖、血压、血脂；-优化降糖方案（如避免使用肾毒性药物，选择对心肾有益的药物）。-针对并发症进行专科治疗（如眼科激光光凝、肾科药物调整）；07特殊人群的个体化管理：从理论到实践特殊人群的个体化管理：从理论到实践特殊人群的糖尿病管理更具挑战性，需结合其生理特点、疾病风险制定个体化方案，避免“一刀切”。老年糖尿病患者的管理01老年糖尿病患者常合并多种慢性疾病（如高血压、CKD）、认知功能下降及低血糖风险高，管理原则为“安全、宽松、个体化”。021.血糖目标：HbA1c<8.0%，空腹血糖<7.8mmol/L，餐后血糖<13.9mmol/L，避免低血糖；032.药物选择：优先使用低血糖风险小的药物（如二甲双胍、DPP-4抑制剂、SGLT2i、GLP-1RA），避免使用磺脲类、格列奈类；043.简化方案：使用长效制剂（如每周一次GLP-1RA、每日一次基础胰岛素），减少用药次数；054.综合管理：关注跌倒风险评估（如平衡功能、骨密度），加强血压、血脂管理，预防心脑血管事件。儿童青少年糖尿病患者的管理0504020301儿童青少年糖尿病以T1DM为主，需兼顾生长发育与血糖控制，管理原则为“精细控制、家庭参与、心理支持”。1.血糖目标：HbA1c<7.0%（年龄<6岁者<7.5%），空腹血糖3.9-7.2mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L；2.胰岛素治疗：采用“基础+餐时”强化治疗方案，使用胰岛素泵或多次皮下注射；3.营养支持：保证生长发育所需热量（每日推荐摄入量=年龄×100+1000），碳水化合物占总热量50%-55%，定时定量加餐；4.心理支持：关注患儿及家长的心理状态，鼓励患儿参与自我管理（如胰岛素注射、血糖监测），避免因疾病产生自卑情绪。妊娠期糖尿病（GDM）的管理GDM对母婴均有不良影响（如流产、畸形、巨大儿），管理原则为“早期干预、严格达标、多学科协作”。011.血糖目标：空腹血糖<5.3mmol/L，餐后1小时<7.8mmol/L，餐后2小时<6.7mmol/L；022.饮食与运动：首先采用MNT和运动治疗（每日30分钟中等强度运动），80%