血液透析操作流程标准化手册

血液透析操作流程标准化手册一、前言血液透析作为终末期肾病患者维持生命的核心替代治疗手段，操作的规范性、精准性直接决定治疗效果与患者安全。本手册整合临床实践经验与循证医学证据，为医护人员提供清晰可操作的流程指引，旨在保障透析质量、降低并发症风险、提升患者生存质量。二、操作前准备（一）环境准备透析治疗区需保持清洁、干燥、通风，温度维持22~25℃、湿度50%~60%。治疗前30分钟完成空气消毒（紫外线照射或空气净化），治疗台面、设备表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭，确保无血迹、分泌物残留。（二）设备与耗材准备1.透析机检查：开机后核查电源、水路连接，确认透析液电解质浓度（钠、钾、钙等）、温度、流量符合医嘱；压力传感器、空气/漏血探测器功能正常，必要时自检或校准。2.耗材核查：透析器、血路管、穿刺针（或导管接头）需核查有效期、包装完整性；抗凝剂（肝素/低分子肝素）、生理盐水、急救药品（肾上腺素、多巴胺等）按需备齐。（三）患者准备1.病情评估：测量体重（精准至0.1kg）、生命体征，评估血管通路（内瘘触诊震颤/听诊杂音，导管回抽血液确认通畅），询问饮食、出入量及不适症状。2.知情告知：说明治疗方案（时间、脱水量、抗凝方式）及风险（低血压、出血等），签署知情同意书。3.体位与通路护理：协助患者取舒适卧位，暴露通路部位；内瘘侧避免受压，导管患者碘伏消毒接头（螺旋式15秒，待干），铺无菌巾。三、操作流程（一）血管通路建立1.动静脉内瘘穿刺：评估内瘘成熟度（术后≥4周，直径≥5mm、血流量≥600ml/min），采用绳梯/区域法交替穿刺（距吻合口≥3cm，动脉端距静脉端≥5cm）。安尔碘消毒皮肤（直径≥8cm），针尖斜面向上、与皮肤呈20~30°角进针，见回血后平行送入血管。2.中心静脉导管操作：碘伏消毒导管接头及周围皮肤（3遍，范围≥10cm），戴无菌手套，生理盐水预冲导管、回抽封管液（无凝血块），连接血路管并旋紧。（二）透析机预冲1.血路管动脉端连透析器动脉端，静脉端连透析器静脉端，确保管路无扭曲。2.生理盐水（500~1000ml）以150~200ml/min流速预冲，观察透析器纤维膜充盈度、管路气泡；预冲后静脉端浸入生理盐水瓶，防止空气进入。（三）患者连接与参数设置1.连接患者：打开动脉夹，血路管动脉端连患者通路，启动血泵（初始流速50~100ml/min），确认无阻力后调至目标血流量（200~300ml/min，依耐受调整）。2.参数设置：透析液：钠135~145mmol/L、钾2.0~4.0mmol/L（依血钾）、钙1.25~1.5mmol/L、温度36.5~37.5℃。脱水量：依干体重与当前体重差设置，超滤率≤13ml/(kg·h)。抗凝：普通肝素首剂0.3~0.5mg/kg、维持量5~10mg/h；低分子肝素按体重给药；无肝素透析每30分钟生理盐水冲管。（四）透析过程监测与管理1.生命体征：每30~60分钟测血压、心率、血氧，观察意识、面色及不适主诉（头晕、腹痛等）。2.机器参数：实时监测动脉压、静脉压、跨膜压、超滤量，处理报警（空气报警查管路，漏血报警查透析器）。3.抗凝效果：每2小时测ACT/APTT，调整抗凝剂量，避免管路/透析器凝血（跨膜压升高、滤器变色）。（五）透析结束处理1.回血与拔针：关动脉夹，血路管动脉端插生理盐水瓶，血泵（50~100ml/min）回输血液；回输毕关泵、断静脉端，拔针（内瘘按压15~20分钟，导管肝素封管）。2.设备与耗材处理：透析器、血路管按医疗废物处置；透析机内部消毒（柠檬酸/次氯酸钠冲洗水路），外部含氯消毒剂擦拭。四、术后处理（一）患者护理1.复查体重、血压，评估脱水量及血压稳定性（收缩压≥90mmHg、舒张压≥60mmHg）。2.血管通路护理：内瘘侧避免受压/负重，穿刺点覆无菌敷料（24小时不沾水）；导管患者妥善固定，告知避免牵拉。（二）设备与环境整理1.透析机记录参数、日常维护（换滤芯、查水路），确保备用状态。2.治疗区终末消毒，医疗废物分类处置，床单元更换床单、开窗通风。（三）记录与交接1.透析记录：生命体征、参数（血流量、脱水量、抗凝剂）、并发症及处理，签署姓名时间。2.病情交接：向接班者交接透析后状态、通路情况、特殊医嘱（降压药、促红素等）。五、质量控制与安全管理（一）操作培训与考核定期组织操作培训，考核内容含通路穿刺、机器操作、并发症处理，确保全员掌握流程。（二）设备维护与校准建立维护台账，每月校准透析机参数（压力传感器、电导度），每半年检测水路消毒效果（细菌≤200cfu/ml、内毒素≤2EU/ml）。（三）感染控制1.手卫生：操作前后七步洗手，接触污染物品后速干手消。2.无菌操作：通路操作、导管维护严格无菌，透析器/血路管一次性使用（特殊情况经感控部门批准）。3.消毒隔离：传染病患者专用透析机，器械专人专用、用后消毒。（四）应急预案1.低血压：停/降超滤，快速输生理盐水（100~200ml），抬下肢，必要时用升压药（多巴胺）。2.管路凝血：部分凝血可生理盐水溶解，完全凝血立即换管路/透析器，避免空气栓塞。3.透析器破裂：停血泵、夹管路，换透析器，回输血液防空气进入，评估失血/溶血。六、常见问题处理（一）血管通路堵塞内瘘：震颤/杂音消失，尿激酶溶栓（25~50万U溶20ml缓慢注入）或手术取栓。导管：回抽困难时，尿激酶溶液（5000U/ml）浸泡30分钟后回抽，无效则换管。（二）机器报警处理1.空气报警：查管路连接、静脉壶液面，调液面（≥2/3），排空气后重启血泵。2.漏血报警：观察透析液是否变红，假报警重置，真破裂则换透析器。（三）患者不适处理1.恶心呕吐：停超滤、降血流量，胃复安10mg肌注，调整透析液钠浓度（防失衡综合征）。2.肌肉痉挛：快速输生理盐水（100~200ml），静注葡萄糖酸钙