手术室感染控制考核表样本

手术室感染控制考核表样本一、考核表设计思路与核心原则手术室感染控制考核需围绕“人、机、料、法、环”五大要素展开，覆盖组织管理、环境维护、人员操作、器械管理、术中流程及应急监测等全流程环节。考核表设计遵循以下原则：全面性：涵盖感控全链条，既关注制度建设，也重视实操细节；可量化：评分标准清晰、扣分细则明确，避免模糊表述；导向性：突出高风险环节（如手卫生、无菌技术），引导重点改进；动态性：预留持续改进空间，可结合科室实际调整考核项。二、手术室感染控制考核表（样本）（一）组织管理（总分15分）考核项目考核内容评分标准扣分细则----------------------------------------制度建设制定手术室感染防控专项制度（含手卫生、器械灭菌、环境清洁等），并定期修订制度完整、贴合规范（如参照WS____）得5分缺1项核心制度扣2分；制度未及时修订扣1分培训考核每季度开展感控培训（含新员工、进修人员），并留存考核记录培训计划清晰、考核通过率≥95%得5分无季度培训记录扣2分；考核通过率＜95%，每低5%扣1分应急预案制定手术部位感染暴发、职业暴露等应急预案，每年演练≥1次预案可操作性强、演练记录完整得5分无预案扣3分；未开展演练扣2分（二）环境管理（总分20分）考核项目考核内容评分标准扣分细则----------------------------------------清洁消毒手术间每日术前/术后清洁消毒，特殊感染手术终末消毒规范（如气性坏疽手术用含氯剂熏蒸）消毒流程符合WS____，记录完整得7分未执行终末消毒扣3分；消毒记录缺失1次扣1分空气质量手术间空气监测（每月1次）、物表监测（每周1次），结果达标（菌落数≤200CFU/m³，物表≤5CFU/cm²）监测频率合规、结果达标得7分监测频率不足扣2分；1项结果超标扣2分区域管理限制区、半限制区、非限制区划分清晰，人员/物品流向符合“洁污分流”区域标识明确、流程合规得6分区域混淆扣3分；人员/物品逆流1次扣1分（三）人员管理（总分25分）考核项目考核内容评分标准扣分细则----------------------------------------个人防护手术人员着装规范（口罩、帽子、手术衣、手套等），防护用品无破损/污染全员合规得8分1人着装不规范扣1分；防护用品破损未更换扣1分手卫生术前/术后、接触污染处后执行手卫生（参照WS/T____），手消液监测合格手卫生依从率≥95%、监测达标得9分1人次未执行手卫生扣1分；手消液细菌超标扣3分行为规范手术间内禁止无关交谈、吸烟，手机等私人物品不入限制区行为合规得8分发现1次违规行为扣2分；私人物品入限制区扣1分（四）器械与物品管理（总分20分）考核项目考核内容评分标准扣分细则----------------------------------------清洗灭菌器械清洗流程（分类、酶洗、漂洗、润滑）合规，灭菌包化学/生物监测达标清洗流程规范、灭菌监测合格得7分清洗步骤缺失扣2分；1个灭菌包监测不达标扣2分储存管理无菌物品存放区干燥、通风，物品按失效期先后摆放，无过期/受潮储存条件合规、无过期物品得6分储存区潮湿/积尘扣2分；1件物品过期扣1分一次性用品一次性器械/耗材“一人一用一丢弃”，包装无破损、在效期内使用合规得7分1件一次性用品重复使用扣3分；包装破损/过期扣1分（五）术中感染控制（总分15分）考核项目考核内容评分标准扣分细则----------------------------------------术中操作手术切口保护规范（如铺巾固定、避免器械污染切口），术中体温管理（预防低体温）操作合规、体温监测记录完整得5分切口污染事件扣2分；无体温监测记录扣1分无菌技术无菌器械台铺设规范，器械/敷料掉落污染后立即更换，手术人员“无菌区”意识强无菌操作合规得5分1次无菌原则违反扣2分；污染器械未更换扣1分废物处理医疗废物（感染性、损伤性）分类收集，锐器盒规范使用（无满溢、及时封闭）分类正确、锐器盒合规得5分1处废物混放扣1分；锐器盒满溢/未封闭扣1分（六）监测与应急管理（总分5分）考核项目考核内容评分标准扣分细则----------------------------------------监测执行手术部位感染率监测（每月统计），职业暴露后及时上报、处置监测数据准确、暴露处置合规得3分感染率数据缺失扣1分；暴露未及时处置扣1分持续改进针对感控问题（如监测超标、操作违规）制定整改措施，跟踪验证效果整改闭环管理得2分无整改措施扣1分；未跟踪验证扣1分三、考核表应用说明（一）考核实施流程1.考核主体：由医院感染管理科联合手术室质控小组组成考核组，每季度开展1次全面考核；2.评分方式：逐项对照考核内容，根据实际执行情况打分，总分100分，85分及以上为优秀，70-84分为合格，＜70分为不合格；3.结果反馈：考核后3个工作日内出具《手术室感染控制考核报告》，明确问题项、整改责任人及期限。（二）结果应用建议个人绩效：考核结果与手术医师、护士的绩效奖金、职称晋升挂钩；科室管理：不合格科室需提交整改方案，连续2次不合格者，暂停新手术项目审批；持续改进：每半年汇总考核数据，分析高频问题（如手卫生依从率低、物表监测超标），针对性优化制度或流程。四、考核表优化与延伸医疗机构可结合自身特点（如开展器官移植、腔镜手术等特殊术式），在本样本基础上补充专项考核项（如腔镜器械清洗流程、移植手术隔离措施）。同时，建议将考核表与医院信息化系统结合，通