糖尿病酮症酸中毒护理查房标准范例

糖尿病酮症酸中毒护理查房标准范例一、查房目的通过对糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者的护理查房，梳理DKA的临床护理要点，规范护理评估、问题识别与干预流程，提升护理团队对急危重症糖尿病患者的综合管理能力，优化患者预后。二、病例介绍患者基本信息：患者张××，女，56岁，因“多饮多尿加重伴恶心呕吐2天，意识模糊4小时”入院。既往2型糖尿病史8年，规律口服降糖药（具体药名略），近1月自行停药，饮食未节制。现病史：患者2天前受凉后出现多饮、多尿症状较前加重，伴恶心、呕吐胃内容物，未予重视；4小时前家属发现其意识模糊、呼吸深快，遂急诊入院。入院查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP98/65mmHg；精神萎靡，脱水貌，呼吸深大，呼气有烂苹果味；皮肤弹性差，眼眶凹陷；双肺呼吸音清，心率112次/分，律齐；腹软，无压痛，肠鸣音正常。辅助检查：指尖血糖“HI”（＞33.3mmol/L）；血酮体5.2mmol/L；血气分析：pH7.23，HCO₃⁻12mmol/L，BE-15mmol/L；血常规：WBC13.5×10⁹/L，N%85%；电解质：K⁺3.2mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L。入院诊断：糖尿病酮症酸中毒；2型糖尿病；低钾血症；上呼吸道感染（诱因）。三、护理评估（一）生理评估1.生命体征：体温略高（感染诱因），心率快（脱水、酸中毒致循环负荷增加），呼吸深快（Kussmaul呼吸，代偿酸中毒），血压偏低（有效循环血容量不足）。2.症状与体征：恶心呕吐（酮症刺激胃肠道）、脱水貌（体液丢失＞5%）、呼吸烂苹果味（丙酮排出）、电解质紊乱（低钾、低钠）。3.实验室指标：血糖显著升高，血酮体阳性，代谢性酸中毒（pH＜7.35，HCO₃⁻降低），白细胞升高（感染或应激）。（二）心理-社会评估1.心理状态：患者意识转清后表现出焦虑，担心疾病预后及医疗费用；家属因突发急症存在紧张情绪，对DKA认知不足。2.社会支持：家庭经济一般，子女可轮流陪护；患者既往自行停药，对糖尿病管理依从性差。四、护理问题与干预措施（一）体液不足与DKA致渗透性利尿、呕吐、摄入不足有关护理措施：1.补液管理：建立两路静脉通道，先快后慢补液。初始2小时内输入生理盐水1000~2000ml（根据脱水程度调整），之后根据血压、心率、尿量调整速度，24小时总补液量约4000~6000ml（避免过量）。2.病情观察：每小时监测尿量（目标＞30ml/h）、皮肤弹性、口渴感；每2小时监测生命体征，记录出入量。3.电解质补充：见尿补钾（尿量＞40ml/h时），静脉补钾速度≤20mmol/h，监测血钾变化（每2~4小时复查）。（二）酮症酸中毒与胰岛素缺乏、糖代谢紊乱致酮体生成过多有关护理措施：1.胰岛素治疗：小剂量短效胰岛素（0.1U/kg·h）持续静脉泵入，每1小时监测血糖，根据血糖下降速度（每小时下降3.9~6.1mmol/L为宜）调整泵速；血糖降至13.9mmol/L时，改为5%葡萄糖+胰岛素（比例2~4g:1U）静滴，维持血糖在10~13.9mmol/L。2.酮体与血气监测：每2~4小时复查血酮、血气分析，观察pH、HCO₃⁻回升情况，评估酸中毒纠正效果。3.感染防控：遵医嘱使用抗生素（针对上呼吸道感染），监测体温、血常规变化；加强口腔、皮肤护理，预防继发感染。（三）营养失调：低于机体需要量与糖代谢紊乱、呕吐致营养摄入不足有关护理措施：1.饮食过渡：DKA纠正后（血糖≤13.9mmol/L、酮体转阴、食欲恢复），给予糖尿病低盐低脂饮食，计算每日总热量（25~30kcal/kg），分配为碳水化合物50%~60%、蛋白质15%~20%、脂肪25%~30%。2.饮食指导：选择低GI食物（如燕麦、糙米），少量多餐（每日5~6餐），避免高糖、高脂食物；呕吐缓解后先予流质饮食（如菜汤、米汤），逐步过渡至普食。（四）焦虑与病情危急、对预后担忧有关护理措施：1.心理支持：向患者及家属解释DKA的可逆性，介绍成功救治案例，缓解焦虑；鼓励家属参与护理，增强患者安全感。2.信息沟通：用通俗易懂的语言讲解治疗进展（如“血糖已从很高降到15了，酮体也在减少”），避免专业术语造成误解。（五）知识缺乏：缺乏DKA诱因、自我管理知识护理措施：1.诱因教育：讲解DKA常见诱因（感染、停药、饮食失控、应激等），指导患者避免受凉、按时服药、规律饮食。2.自我管理指导：演示胰岛素注射方法（若需长期注射），教会使用血糖仪（空腹、餐后2小时、睡前监测）；发放图文手册，标注“出现口渴加重、恶心、呼吸异味时立即就医”。（六）潜在并发症：低血糖、脑水肿、急性肾损伤护理措施：1.低血糖预防：胰岛素治疗期间，床旁备糖果、饼干；血糖≤3.9mmol/L时，立即停用胰岛素，给予糖水或静推葡萄糖。2.脑水肿监测：若患者意识障碍加重、瞳孔不等大、血压骤升，警惕脑水肿，立即报告医生（予甘露醇脱水等处理）。3.肾损伤观察：监测尿量、尿色、肾功能（血肌酐、尿素氮），补液后尿量仍＜30ml/h时，排查肾灌注不足或急性肾损伤。五、健康宣教要点（一）疾病认知强调DKA是糖尿病急性并发症，早期识别“三多一少加重+恶心呕吐+呼吸烂苹果味”可挽救生命，避免自行停药、随意增减药量。（二）饮食管理1.定时定量进餐，避免暴饮暴食；2.限制单糖（如糖果、甜饮料），增加膳食纤维（如芹菜、魔芋）；3.外出就餐时主动告知“糖尿病饮食”，避免高油高糖菜品。（三）运动指导病情稳定后，每周进行150分钟中等强度运动（如快走、太极拳），避免空腹运动，运动时携带糖果预防低血糖。（四）自我监测1.血糖：空腹、三餐后2小时、睡前监测，记录结果供医生调整方案；2.尿酮体：感冒、呕吐或血糖＞13.9mmol/L时，用尿酮试纸检测，阳性及时就医。（五）应急处理若出现“心慌、手抖、出冷汗”（低血糖），立即吃15g碳水化合物（如2块饼干）；若出现DKA先兆（恶心、口渴加重），立即测血糖、尿酮，联系医生或急诊。六、查房总结本次查房围绕DKA患者的急危重症护理展开，明确了“补液+胰岛素+并发症防控”的核心护