医疗机构病历管理及保密制度说明

医疗机构病历管理及保密制度说明病历作为医疗活动的核心记录载体，既承载着患者诊疗过程的关键信息，也是医疗质量追溯、医患权益保障及医疗行业监管的重要依据。规范病历管理、严守病历信息保密要求，不仅关乎医疗服务的安全性与连续性，更直接涉及患者隐私权、个人信息权益及医疗机构的合规运营。本制度旨在明确病历从生成、保管到使用的全流程管理规范，细化保密责任与措施，为医疗机构的病历管理工作提供清晰指引。一、病历管理的核心原则（一）依法依规原则严格遵循《中华人民共和国医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》等法律法规及行业规范，确保病历管理的每一个环节都符合法定要求，保障病历的法律效力与规范性。（二）患者权益优先原则将患者对病历信息的知情权、隐私权置于首位，在病历的查阅、复制、使用过程中，充分尊重患者意愿，严格限制非必要的信息披露，确保患者权益不受侵害。（三）全程质量管理原则从病历的书写、审核、归档到长期保管，建立全流程质量管控机制，确保病历内容真实、准确、完整、及时，能够客观反映医疗行为的全过程，为临床诊疗、科研教学及医疗监管提供可靠依据。（四）安全可及原则在保障病历信息安全的前提下，确保授权人员（如经治医师、护理人员、医疗质量管理部门等）能够便捷、合规地获取病历信息，支持临床决策、质量改进与合规管理工作的开展。二、病历的全流程管理规范（一）病历书写与生成1.及时性与规范性：医护人员应在规定时限内完成病历书写（如门急诊病历即时书写，住院病历在患者入院后24小时内完成首次病程记录，抢救记录在抢救结束后6小时内补记等），内容需使用医学规范术语，字迹清晰可辨（电子病历需确保录入准确），不得伪造、篡改或隐匿病历内容。2.修改与补充：因笔误或认知更新需修改病历的，应使用红笔（纸质病历）或系统留痕功能（电子病历）标注修改时间、修改人姓名，并保留原记录内容；严禁以任何形式掩盖或删除原始记录，确保修改过程可追溯。（二）病历的保管与存储1.保管期限：门（急）诊病历保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年，住院病历保管期限自患者出院之日起不少于30年；电子病历的保管期限应与纸质病历一致，且需具备防篡改、防丢失的技术保障。2.存储管理：纸质病历应存放于专用病历库房或档案柜，具备防火、防潮、防虫、防盗等安全条件；电子病历系统需部署身份认证、访问控制、数据加密等安全技术，定期进行数据备份并异地存储，防止数据丢失或泄露。3.借阅与复制：患者或其法定代理人可凭有效身份证明申请查阅、复制病历（需填写申请表并经科室或病案管理部门审核），复制的病历需加盖医疗机构病历复印专用章；医疗机构内部因教学、科研、质量控制等需要借阅病历的，应履行审批手续并登记，确保病历在可控范围内流转。（三）病历的移交与销毁1.移交管理：医疗机构因合并、分立、撤销等原因需移交病历的，应按照规定程序将病历移交给承接主体或卫生行政部门指定的机构，移交过程需全程记录并双方签字确认。2.销毁流程：对超过保管期限且经病案管理委员会（或类似机构）鉴定无保存价值的病历，需填写销毁申请表，经医疗机构负责人批准后，由专人负责销毁并留存销毁记录（包括销毁时间、地点、参与人员、病历清单等），确保销毁过程合规可追溯。三、病历信息保密制度的具体要求（一）保密范围界定病历信息的保密范围涵盖患者个人基本信息（如姓名、性别、联系方式等）、诊疗信息（如疾病诊断、治疗方案、检查检验结果、手术记录等）、医疗过程中的主观记录（如疑难病例讨论记录、会诊意见、死亡病例讨论记录等），以及与患者诊疗相关的其他敏感信息。（二）人员权限管理1.权限分级：根据岗位需求，对医务人员、行政管理人员、技术维护人员等设置差异化的病历访问权限（如经治医师可查阅所管患者的全部病历，行政人员仅能访问脱敏后的统计数据等），权限设置需遵循“最小必要”原则。2.权限审批与变更：人员权限的申请、变更需经所在科室及病案管理部门审批，新员工入职或岗位调整时应及时更新权限，定期（如每年）对权限进行复核，确保权限与岗位职责匹配。（三）信息使用规范2.外部提供：除患者本人、法定代理人及司法机关、医保部门等依法调取外，严禁向任何第三方（包括其他医疗机构、商业机构、个人等）提供病历信息；因司法诉讼、医疗保险审核等需要提供病历的，需核验调取方的合法证明文件，按规定流程提供并留存记录。（四）技术防护措施1.电子病历安全：电子病历系统应部署防火墙、入侵检测系统，对病历数据进行加密存储与传输，记录所有用户的访问日志（包括访问时间、人员、操作内容等），确保数据可追溯；定期对系统进行安全漏洞扫描与修复，防止黑客攻击或数据泄露。2.纸质病历安全：纸质病历库房应安装监控设备、门禁系统，仅限授权人员进入；病历借阅、复制过程需全程监控，防止病历被私自拍摄、复印或带出保管区域。3.设备与账号管理：医疗机构内的计算机、移动存储设备等需设置强密码并定期更换，严禁在非授权设备上存储或传输病历信息；员工账号实行“一人一号”，严禁共用账号或泄露密码。四、责任划分与监督机制（一）岗位责任明确1.医护人员：对所书写的病历内容真实性、准确性负责，严格遵守保密要求，不得向无关人员透露患者病历信息；发现病历管理或保密环节存在漏洞时，应及时向科室或病案管理部门反馈。2.管理人员：病案管理部门人员负责病历的保管、借阅、复制等流程的合规性管理，定期开展病历质量检查与保密制度执行情况督查；行政管理人员需确保本部门人员遵守病历保密要求，不违规获取或使用病历信息。3.技术人员：负责电子病历系统的安全维护，保障系统稳定运行与数据安全，及时响应病历信息安全事件的处置需求，定期向管理部门汇报系统安全状况。（二）监督检查机制1.内部自查：医疗机构应每月开展病历质量与保密工作自查，重点检查病历书写规范、借阅复制流程合规性、电子病历系统安全等内容，对发现的问题及时整改并记录。2.外部监管：接受卫生健康行政部门、医保部门等的监督检查，配合完成病历管理与信息安全相关的专项检查，对监管部门提出的整改要求限期落实。3.患者监督：在医疗机构显著位置公布病历管理与保密投诉渠道（如投诉电话、邮箱等），及时处理患者关于病历信息泄露、违规使用的投诉，反馈处理结果并持续改进。（三）培训与教育定期组织医护人员、管理人员、技术人员参加病历管理与保密培训，内容包括法律法规解读、制度流程讲解、典型案例分析等；新员工入职时需接受专项培训并考核合格，确保全员掌握病历管理与保密要求。五、违规行为的处理与法律责任（一）内部处理措施对违反病历管理或保密制度的行为，医疗机构将根据情节轻重采取警告、扣减绩效、停职培训、调岗、解聘等处罚措施；涉及医疗质量安全的，同时按照医疗质量管理相关规定处理。（二）法律责任承担1.民事责任：因病历信息泄露或违规使用造成患者隐私权、名誉权损害的，医疗机构需承担侵权赔偿责任，涉事个人需依法承担连带赔偿责任。2.行政责任：违反《医疗纠纷预防和处理条例》《个人信息保护法》等法律法规的，将面临卫生健康行政部门、网信部门等的行政处罚，包括警告、罚款、暂扣或吊销执业许可证等。3.刑事责任：故意泄露患者病历信息，情节严重构成侵犯公民个人信息罪的，或因失职导致病历信息被窃取、篡改造成严重后果的，依法追究刑事责任。结语病历管理与保密制度是医疗机构合规运营的重要基石，也是维护医患双