医院病历书写规范考试题库含解析

医院病历书写规范考试题库（含详细解析）——夯实医疗文书书写基本功一、病历书写规范的重要性病历是医疗活动的核心记录载体，兼具医疗质量评估、法律纠纷举证、医患沟通、医学科研教学等多重价值。规范书写病历，是医护人员专业素养的体现，更是保障医疗安全、维护医患权益的必然要求。本题库结合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）及临床实践要点，通过“考题+解析”形式，帮助从业者精准掌握书写规范。二、选择题（每题1分，共20分）题目1：门（急）诊病历书写的时限要求是？A.患者就诊时及时完成B.就诊结束后2小时内C.就诊结束后6小时内D.就诊结束后24小时内解析：根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成（若因抢救急危患者未能及时书写，需在抢救结束后6小时内据实补记，并注明“补记”及抢救完成时间）。门诊场景无特殊情况时，需同步完成记录，因此选A。题目2：住院病历中“现病史”的核心内容不包括？A.发病诱因、主要症状特点B.伴随症状、诊疗经过C.既往高血压病史（已确诊5年）D.与鉴别诊断相关的阴性症状解析：现病史聚焦本次疾病的发生、发展、诊疗过程，既往病史（如高血压）属于“既往史”范畴，因此C为错误选项。需注意：现病史需包含症状的“时间、部位、性质、程度、演变”，以及诊疗中的检查、用药、疗效等细节。题目3：病历修改时，正确的操作是？A.用修正液覆盖错字后重写B.直接划去错字，在旁边补写并签名C.双线划出错字，保留原字迹清晰，签名并注明修改时间D.撕毁原页，重新书写后加盖“作废”章解析：规范要求“病历书写出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原字迹清晰可辨，注明修改时间，并由修改人签名”。刮、粘、涂或撕页均违反规范，因此选C。三、判断题（每题1分，共15分）题目1：抢救记录需在抢救结束后8小时内完成。（×）解析：错误。根据规范，抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，内容需包括抢救时间、措施、参加人员及病情变化；若为补记，需注明“补记”及抢救完成时间。题目2：实习医师书写的病历，经上级医师审核后，可不用签名。（×）解析：错误。实习医师、试用期医师书写的病历，需经本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名，以明确责任主体；进修医师需由接收单位认定资格后，方可独立书写或修改病历。题目3：死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内完成。（√）解析：正确。规范要求“死亡病例讨论记录应在患者死亡后1周内由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持讨论并记录”，需包含讨论时间、主持人、参加人员、讨论意见等。四、案例分析题（每题15分，共30分）案例1：以下是一份住院病历的“主诉”片段，请指出问题并说明依据。主诉：“咳嗽、咳痰3天，发热1天，既往有糖尿病史。”问题分析：1.主诉应集中体现本次就诊的主要症状/体征及持续时间，既往史（糖尿病）属于冗余信息，需删除。2.规范要求主诉“语言简洁，一般不超过20字”，且需避免非本次疾病的病史描述。修正示例：“咳嗽咳痰3天，发热1天”（或根据症状特点优化，如“咳嗽咳痰3天，发热1天伴乏力”，需确保核心症状+时限清晰）。案例2：某急诊抢救病历片段如下，指出3处错误并解析。抢救时间：____14:30（患者突发心梗）抢救措施：予心肺复苏、除颤，具体用药不详。抢救记录完成时间：____22:00问题分析：1.抢救措施记录不完整：需详细记录用药名称、剂量、给药途径及时机（如“予肾上腺素1mg静脉推注，每3分钟1次；胺碘酮150mg静脉滴注”等），“具体用药不详”不符合“客观、准确、完整”要求。2.抢救记录完成时限违规：应在抢救结束后6小时内完成（即需在____20:30前完成），22:00已超时。3.无抢救人员签名：抢救记录需由参加抢救的医师、护士签名，案例中未体现，需补充。五、总结与拓展病历书写规范的核心是“客观、真实、准确、及时、完整、规范”，需贯穿医疗活动全流程。本题库覆盖“时限要求、内容规范、修改规则、特殊场景（抢救、死亡）”等核心考点，建议结合《病历书写基本规范》原文、医院质控案例深入学习。日常工作中，可通过“自查+互查+质控反馈”持续优化病