文书模板-人身安全保护令申请书

会计实操文库1/1文书模板-人身安全保护令申请书申请人：（姓名），性别：□男□女，年______月______日出生，民族：，职业：，住址：省______市______区（县）街道（乡镇）社区（村）号______室，身份证号：，联系电话：________________________被申请人：（姓名），性别：□男□女，年______月______日出生，民族：，职业：，住址：省______市______区（县）街道（乡镇）社区（村）号______室（与申请人关系：□配偶□父母□子女□其他家庭成员□同居伴侣□其他，需明确具体关系），身份证号：，联系电话：________________________申请法院：______省______市______区（县）人民法院（需为被申请人住所地或申请人住所地、家庭暴力发生地的基层人民法院）申请日期：______年______月______日一、申请事项（明确需法院裁定的具体保护措施）根据《中华人民共和国反家庭暴力法》第二十九条规定，申请人因遭受/面临家庭暴力，特向贵院申请作出人身安全保护令，具体请求如下：禁止被申请人对申请人实施家庭暴力（包括但不限于殴打、捆绑、残害、限制人身自由以及经常性的谩骂、恐吓等方式的身体、精神等侵害行为）；禁止被申请人骚扰、跟踪、接触申请人及其相关近亲属（相关近亲属具体名单：姓名______，关系______，住址______；姓名______，关系______，住址______）；责令被申请人迁出申请人的住所（申请人住所地址：______，该住所为□申请人个人所有□申请人与被申请人共同所有/承租，申请人为主要居住使用人）；禁止被申请人进入申请人的工作单位/学校（工作单位/学校名称：，地址：）及经常出入的场所（如：______超市、______公园、______小区周边500米范围）；责令被申请人向申请人支付因遭受家庭暴力产生的医疗费______元、心理辅导费______元、临时住所租金______元（附相关费用票据复印件）；其他必要保护措施：______（如：责令被申请人交出申请人住所的钥匙、禁止被申请人查阅申请人的个人通讯记录、社交平台信息等）。二、事实与理由（详细陈述家庭暴力事实及面临的危险，需结合时间、地点、经过、后果说明）（一）申请人与被申请人关系背景申请人与被申请人于______年______月______日建立______关系（如：登记结婚，结婚证字号：______；开始同居，同居起始时间：年______月______日；形成家庭成员关系，如：被申请人为申请人的父亲/继母等），双方目前（如：处于婚姻关系存续期间，但已分居______个月；已解除婚姻关系，但被申请人仍持续骚扰；同居关系尚未解除，申请人因恐惧已搬离住所）。（二）家庭暴力事实陈述（按时间顺序梳理，突出暴力的持续性、严重性）首次/近期家庭暴力事件：年______月______日______时______分，在______地点（如：申请人住所客厅、被申请人车内、小区楼下），因______事由（如：申请人提出分居、拒绝被申请人不合理要求、日常琐事争执），被申请人对申请人实施______行为（如：用拳头殴打申请人头部、扇申请人耳光______次，导致申请人面部红肿、轻微脑震荡；用言语威胁“你敢离开我就杀了你全家”，并摔坏申请人手机（品牌型号：，购买价格______元）；强行将申请人反锁在卧室______小时，限制申请人外出联系他人）。该事件导致申请人______后果（如：身体受伤，经______医院诊断为“”（附诊断证明复印件）；精神恐惧，夜间无法入睡，需定期接受心理辅导（附心理咨询机构证明）；被迫暂时搬至______处居住，产生额外租金支出）。过往家庭暴力行为汇总（如有多次事件，简要列举关键信息）：______年______月______日，被申请人在______地点因______事由，对申请人实施______暴力行为，导致______后果（如：手臂淤青，未就医但有当时照片记录）；______年______月______日至______年______月______日期间，被申请人多次在夜间对申请人进行谩骂、恐吓（如：“你活着没意义”“我不会让你好过”），平均每周______次，导致申请人出现______症状（如：焦虑、抑郁，经______医院心理科诊断为“创伤后应激障碍倾向”，附诊断报告复印件）；年______月______日，被申请人跟踪申请人至______地点（如：申请人工作单位门口、申请人母亲家中），强行拉扯申请人衣物，要求申请人跟其回家，期间（如：辱骂申请人“不知廉耻”，引来路人围观，申请人被迫报警，警方出具《接警回执》（附复印件））。（三）面临现实危险的说明（证明当前仍存在家庭暴力风险，需人身保护令保障）被申请人近期仍有______威胁/骚扰行为（如：______年______月______日，通过微信向申请人发送威胁信息“你躲到哪里我都能找到你”（附微信聊天记录截图）；______年______月______日，在申请人临时住所楼下徘徊______小时，被小区保安发现后离开（附小区监控录像截图/保安证言））；被申请人曾______（如：扬言“不会放过申请人”“要让申请人付出代价”，有______（如：录音、证人）佐证；曾因暴力行为被______（如：公安机关批评教育、出具《家庭暴力告诫书》（附复印件）、行政处罚（附行政处罚决定书复印件）），但仍未改正，暴力倾向未消除）；申请人目前______（如：独自居住，缺乏安全感，担心被申请人闯入住所；需独自接送子女上下学，害怕被申请人在途中纠缠；因被申请人骚扰已无法正常工作/学习，身心俱疲），若不及时作出人身安全保护令，申请人的人身安全将持续面临现实危险。三、证据清单（附证据材料复印件，需注明证据名称、来源、证明内容，确保真实合法）序号证据名称证据来源与形式证明内容1身份证明材料申请人身份证复印件、被申请人身份证复印件/常住人口信息查询结果（可向公安机关申请获取）证明申请人与被申请人的身份信息及主体资格2关系证明材料结婚证复印件、离婚证复印件、同居关系证明（如：共同租房合同、水电费缴费记录）、户口簿复印件证明申请人与被申请人之间存在家庭成员/同居等特定关系，符合人身保护令申请的主体关系要求3家庭暴力事实证据1.医疗机构诊断证明、病历本、医疗费票据复印件（如：医院出具的“软组织挫伤”诊断书）；2.伤情照片（拍摄时间：年______月______日，拍摄内容：申请人面部红肿、手臂淤青等）；3.录音/录像资料（如：记录被申请人辱骂、威胁的录音，拍摄被申请人殴打申请人过程的片段，需注明录制时间、地点、原始载体存放处）；4.公安机关接警回执、出警记录、家庭暴力告诫书、行政处罚决定书复印件；5.申请人与被申请人的通讯记录（微信、短信、通话记录截图），证明被申请人的骚扰、威胁内容；6.证人证言（证人姓名，身份证号，住址______，联系电话______，证言内容：______，附证人签名的书面证言及身份证复印件，证人愿出庭作证的需注明）证明被申请人对申请人实施了家庭暴力行为，包括身体侵害、精神恐吓、骚扰跟踪等4现实危险证据1.近期被申请人跟踪、徘徊的监控录像截图、小区保安/邻居的证言；2.申请人临时住所的租赁合同、租金票据，证明申请人因恐惧搬离原住所；3.申请人工作单位/学校出具的证明，说明被申请人曾到单位/学校骚扰，影响申请人正常工作/学习证明申请人目前仍面临被申请人实施家庭暴力的现实危险5费用支出证据医疗费票据、心理辅导机构收费凭证、临时住所租金合同及付款记录复印件证明申请人因遭受家庭暴力产生的合理费用损失，需被申请人承担6其他证据______（如：被申请人的前科记录（如有）、申请人的心理评估报告、社区居委会/妇联出具的情况说明等）补充证明家庭暴力事实及申请人面临的危险程度四、申请人声明申请人郑重声明：本申请书中所述事实及提交的证据均真实、合法、有效，无伪造、隐瞒、虚假陈述或误导性内容，如有不实，申请人愿意承担相应的法律责任（包括但不限于罚款、拘留，构成犯罪的依法追究刑事责任）；申请人知晓人身安全保护令的申请、审查、执行等程序，理解法院将根据案件事实及证据作出裁定，若申请理由不成立，自愿接受法院驳回申请的决定；申请人承诺在人身安全保护令作出后，将遵守法院的裁定内容，如发现被申请人违反保护令，将第一时间向公安机关报案并向法院报告，配合法院依法处理。五、法院送达信息确认申请人确认送达地址：省______市______区（县）街道（乡镇）社区（村）号______室，联系电话：，若送达地址变更，将在______日内书面通知法院；被申请人送达地址（申请人已知的）：省______市______区（县）街道（乡镇）社区（村）号______室，联系电话：，若被申请人送达地址不详，申请人同意法院通过______方式（如：公告送达）送达相关法律文书。申请人（签名并按手印）：________________________日期：______年______月______日附：本申请书副本______份（根据被申请人人数+法院1份确定，如1名被申请人需提交2份副本）；证据材料清单及复印件（证据材料需按序号整理，复印件需清晰，注明“与原件核对无异”并由申请人签名）；申请人身份证复印件、被申请人身份信息材料（如身份证复印件、常住人口信息查询结果）；其他需要提交的材料（如：申请人为无民事行为能力人、限制民事行为能力人的，需提交监护人身份证明及相关材料；委托律师代理的，需提交授权委托书、律师事务所函及律师执业证复印件）。填写说明申请事项需结合实际需求明确，避免笼统表述，如“禁止接触”需具体说明接触的范围（如“禁止通过电话、微信、短信等任何方式联系申请人”），“迁出住所”需提供住所的权属/使用证明；事实与理由部分需客观、详细，重点突出“暴力行为的存在”和“当前危险的现实性”，避免主观情绪描述，用具体时间、地点、行为、后果增强说服力，如“被申请人殴打申请人”需说明殴打部位、次数、导致的伤情及就医情况；证据材料需优先提供原件或与原件核对无误的复印件，关键证据（如伤情照片、威胁录音、公安机关告诫书）需确保来源合法，录音/录像需注明录制时间、地点、原始载体存放处，证人证言需包含证人的基本信息及联系方式，方