甘精胰岛素长秀霖剂量调整指南

甘精胰岛素长秀霖剂量调整指南甘精胰岛素（商品名长秀霖）作为一种长效基础胰岛素类似物，通过重组DNA技术生产，其分子结构通过酰化修饰延长了作用时间，可在皮下形成微沉淀缓慢释放，实现24小时平稳降糖，无明显作用峰值，主要用于控制基础血糖（尤其是空腹血糖）。合理调整其剂量是优化血糖管理、减少低血糖风险的关键环节，需结合患者个体情况、血糖监测结果及合并症综合判断。以下从初始剂量设定、常规调整策略、特殊场景处理及注意事项四方面展开说明。一、初始剂量设定初始剂量需根据患者糖尿病类型（1型或2型）、病程、当前治疗方案（是否联用口服药）、体重、血糖水平及并发症情况综合确定。新诊断未使用过胰岛素的2型糖尿病患者：若空腹血糖（FPG）＞7.0mmol/L且糖化血红蛋白（HbA1c）＞7.5%，可起始基础胰岛素治疗。初始剂量通常按0.1-0.2U/kg体重计算（如体重60kg者，初始剂量6-12U/日），优先选择晚餐前或睡前注射（具体时间需结合患者生活习惯，保持每日固定时间注射）。若患者合并严重胰岛素抵抗（如BMI＞30kg/m²），可适当提高初始剂量至0.2-0.3U/kg，但需密切监测夜间及次日空腹血糖，避免低血糖。已使用口服降糖药但血糖未达标的2型糖尿病患者：若联用2-3种口服药（如二甲双胍+磺脲类+DPP-4抑制剂）3个月以上，HbA1c仍＞7.0%，可加用甘精胰岛素。初始剂量建议从10U/日起始（或0.1-0.15U/kg），避免因叠加作用导致低血糖。若患者当前空腹血糖显著升高（如FPG＞10mmol/L），可适当增加初始剂量至12-14U，但需同步评估餐后血糖，必要时联用短效胰岛素或GLP-1受体激动剂。从其他胰岛素方案转换为甘精胰岛素的患者：-预混胰岛素转换：原使用预混胰岛素（如30R、50R）的患者，若每日总剂量≤30U，可直接转换为相同剂量的甘精胰岛素；若总剂量＞30U，建议转换为原总剂量的80%（如原总剂量40U，转换为32U/日），并停用短效胰岛素部分，餐后血糖升高时加用α-糖苷酶抑制剂或短效胰岛素。-中效胰岛素（NPH）转换：NPH作用时间约12-16小时，需每日2次注射，转换为甘精胰岛素时，若原NPH每日总剂量为20-30U，可按1:1转换为每日1次；若原剂量＞30U，建议转换为原总剂量的80%-90%（如原每日40U，转换为32-36U/日），避免因作用时间延长导致夜间低血糖。-1型糖尿病患者：需采用“基础+餐时”方案，基础胰岛素（甘精胰岛素）占总剂量的40%-50%（如每日总胰岛素需求40U，基础剂量16-20U/日），剩余剂量分配为餐时胰岛素（如门冬胰岛素）。初始基础剂量可按0.2-0.3U/kg计算（如体重50kg者，初始10-15U/日），后续根据空腹血糖调整。二、常规剂量调整策略剂量调整需基于规律的血糖监测（建议至少每日监测空腹及3餐后2小时血糖，稳定后可减少至每周3-4次空腹+随机餐后），调整频率为每3-5天评估一次，单次调整幅度以2-4U为宜（避免大幅调整导致血糖波动）。空腹血糖不达标时的调整：空腹血糖目标值为4.4-7.0mmol/L（老年或合并严重并发症者可放宽至5.0-8.0mmol/L）。若连续3天空腹血糖＞目标值，需增加甘精胰岛素剂量：-FPG7.1-8.0mmol/L：增加2U/日；-FPG8.1-10.0mmol/L：增加4U/日；-FPG＞10.0mmol/L：需排查是否存在夜间低血糖后反跳（苏木杰现象），若夜间2-3点血糖＜3.9mmol/L，应减少当前剂量2-4U；若夜间血糖≥5.0mmol/L，可增加4-6U/日，同时评估是否存在黎明现象（凌晨3点后血糖逐渐升高），必要时调整注射时间（如从睡前改至晚餐前）。餐后血糖波动的处理：甘精胰岛素主要控制基础血糖，若餐后2小时血糖（PPG）＞10.0mmol/L，需优先调整餐时治疗（如加用短效胰岛素、α-糖苷酶抑制剂或GLP-1受体激动剂），而非盲目增加基础胰岛素剂量。仅当PPG持续＞13.0mmol/L且与空腹血糖升高相关（如空腹血糖高导致肝糖输出增加，进而餐后血糖更高）时，可在调整基础胰岛素的同时，联用阿卡波糖（50-100mg/餐）或瑞格列奈（0.5-1mg/餐）。血糖达标后的维持与微调：当空腹及餐后血糖均达标（FPG4.4-7.0mmol/L，PPG＜10.0mmol/L，HbA1c＜7.0%），需维持当前剂量并继续监测。若因饮食控制改善（如减少碳水化合物摄入）或运动量增加导致血糖偏低（如FPG＜5.0mmol/L），可减少2U/日；若因季节变化（冬季活动减少、食欲增加）或短期应激（如感冒）导致血糖升高，可临时增加2-4U/日，应激缓解后恢复原剂量。三、特殊场景下的剂量调整老年患者（≥65岁）：老年患者常合并肝肾功能减退、神经感知减退（低血糖症状不典型），需遵循“小剂量起始、缓慢调整”原则。初始剂量建议0.1U/kg（如体重60kg者，起始6U/日），目标空腹血糖放宽至5.0-8.0mmol/L，避免＜4.4mmol/L。调整时单次增量不超过2U，每5-7天评估一次，同时关注夜间血糖（建议每周监测1次凌晨2-3点血糖），防止无症状性低血糖。肝肾功能不全患者：-轻度肾功能不全（eGFR60-89ml/min·1.73m²）：无需调整剂量，需密切监测血糖；-中度肾功能不全（eGFR30-59ml/min·1.73m²）：胰岛素清除减少，初始剂量降低20%-30%（如原计划10U，调整为7-8U/日），每3天评估一次；-重度肾功能不全（eGFR＜30ml/min·1.73m²或透析患者）：胰岛素代谢进一步减慢，初始剂量降低30%-50%（如原计划10U，调整为5-7U/日），透析日需根据血糖调整（透析可能清除部分胰岛素，透析后可增加1-2U）；-肝功能不全（Child-PughA级）：初始剂量降低10%-20%；Child-PughB/C级患者因肝糖输出减少，易发生低血糖，初始剂量降低30%-40%，目标空腹血糖维持在6.0-8.0mmol/L。围手术期调整：-小手术（如局部麻醉下的体表手术）：术前若空腹血糖＜8.0mmol/L，可维持原剂量；若＞8.0mmol/L，增加2-4U；术后恢复进食后继续原方案。-中大型手术（全身麻醉、禁食＞6小时）：术前3天停用甘精胰岛素，改为短效胰岛素（如门冬胰岛素）持续静脉输注（0.1-0.2U/kg·h），维持血糖6.0-10.0mmol/L；术后24-48小时内（未恢复进食）继续静脉胰岛素，恢复进食后过渡为“基础+餐时”方案，甘精胰岛素初始剂量为术前原剂量的50%-70%，逐步调整至达标。妊娠糖尿病（GDM）及糖尿病合并妊娠：妊娠中晚期胰岛素需求增加（胎盘激素拮抗胰岛素），需更严格控制血糖（空腹3.3-5.3mmol/L，餐后1小时＜7.8mmol/L，餐后2小时＜6.7mmol/L）。-孕早期（1-12周）：因恶心呕吐可能导致进食减少，初始剂量为孕前剂量的70%-80%，若呕吐严重需临时停用，改为静脉补液+小剂量胰岛素；-孕中期（13-28周）：胰岛素需求逐渐增加，每2周评估一次，每次调整2-3U；-孕晚期（29-40周）：需求较孕前增加50%-100%（如孕前10U，孕晚期可能需15-20U/日）；-产后1-2周：胎盘娩出后拮抗激素减少，胰岛素需求骤降，需减少原剂量的50%-70%（如产前20U，产后改为10-14U/日），并根据哺乳情况调整（哺乳者需避免低血糖，目标空腹5.0-7.0mmol/L）。四、关键注意事项1.低血糖预防：甘精胰岛素虽低血糖风险低于中效胰岛素，但仍需警惕。调整剂量后前3天需增加监测频率（尤其是夜间及晨起血糖），若出现心慌、手抖、出汗等症状，立即检测血糖（＜3.9mmol/L为低血糖），需口服15-20g葡萄糖（如4-5块方糖、1杯果汁），15分钟后复测，未达标重复一次；严重低血糖（意识障碍）需静脉注射50%葡萄糖。2.注射技术规范：需固定在腹部（脐周5cm外）、大腿外侧或上臂三角肌皮下注射，避免同一部位重复注射（每针间隔1cm以上），防止脂肪增生影响吸收（脂肪增生部位胰岛素吸收减少30%-50%）。注射深度以45°角进针（使用4mm或5mm笔用针头时可垂直注射），避免肌肉注射（吸收过快易致低血糖）。3.药物相互作用：-增加胰岛素需求的药物：糖皮质激素（如泼尼松）、甲状腺激素（如左甲状腺素）、β2受体激动剂（如沙丁胺醇），需根据血糖升高幅度增加甘精胰岛素剂量（每使用泼尼松10mg/日，可能需增加2-4U/日）；-降低胰岛素需求的药物：ACEI/ARB（如卡托普利、缬沙坦）、单胺氧化酶抑制剂（如苯乙肼），可能增强胰岛素敏感性，需减少剂量10%-20%；-掩盖低血糖症状的药物：β受体阻滞剂（如美托洛尔），可能抑制心慌、手抖等症状，需更依赖血糖监测调整剂量。4.患者教育与随访：需指导患者掌握“血糖监测-剂量调整-症状识