骨科常见疾病的诊疗规范指南规范

骨科常见疾病的诊疗规范指南规范骨科疾病涉及骨骼、肌肉、关节、韧带等运动系统的损伤与病变，其诊疗需结合病史、体征、影像学及实验室检查，遵循个体化原则。以下从常见疾病的诊疗规范展开阐述。一、骨折（一）诊断要点骨折是骨的连续性或完整性中断，多由外伤、病理因素（如肿瘤、骨质疏松）引起。临床表现为局部疼痛、肿胀、畸形（缩短、成角、旋转）、异常活动及骨擦音（感），严重者伴活动功能障碍或神经血管损伤（如桡骨远端骨折合并正中神经损伤）。辅助检查以影像学为主：1.X线：首选检查，需拍摄正侧位（必要时斜位），明确骨折部位、类型（闭合/开放、横形/斜形/粉碎）及移位方向（成角、重叠、分离）。2.CT：适用于复杂骨折（如髋臼、脊柱、关节内骨折），可三维重建评估骨折块空间关系。3.MRI：用于隐匿性骨折（如骨挫伤）或合并软组织损伤（如韧带、半月板撕裂）的诊断。（二）治疗原则骨折治疗目标为恢复解剖结构、促进愈合、保留或重建功能，遵循“复位-固定-康复”三原则。1.复位-手法复位：适用于稳定性骨折（如儿童青枝骨折、成人无移位锁骨骨折），需在麻醉下（局麻或神经阻滞）通过牵引、反牵引、推挤等手法恢复对位对线，复位后复查X线确认效果。-手术复位：适用于不稳定骨折（如粉碎性骨折、关节内骨折）、手法复位失败或合并神经血管损伤者，采用切开复位或闭合复位（如髓内钉技术）。2.固定-外固定：包括石膏、支具、牵引（皮肤牵引/骨牵引）及外固定架。石膏固定需注意松紧度，避免压疮或血运障碍；外固定架适用于开放性骨折或感染风险高的病例。-内固定：采用钢板、螺钉、髓内钉等器械。钢板固定需贴合骨面，避免应力遮挡；髓内钉为中心固定，生物力学更优，适用于长骨干骨折（如股骨干、胫骨干）。3.康复治疗早期（术后1-2周）以促进消肿、预防肌肉萎缩为主，可行等长收缩训练；中期（2-6周）逐步增加关节活动度（如CPM机辅助）及部分负重；晚期（6周后）强化肌力及功能训练（如步态、平衡），直至恢复正常活动。（三）并发症处理1.早期并发症：休克（补充血容量）、脂肪栓塞（呼吸支持、激素）、神经血管损伤（急诊探查修复）。2.晚期并发症：骨不连（植骨+内固定加强）、关节僵硬（康复锻炼或松解术）、深静脉血栓（抗凝治疗如低分子肝素）。二、骨关节炎（OA）（一）诊断标准骨关节炎是关节软骨退行性变及继发性骨质增生，好发于膝、髋、手（远端指间关节）等负重或活动频繁关节。诊断需结合：-症状：关节疼痛（活动后加重，休息缓解）、晨僵（<30分钟）、活动受限（如膝关节下蹲困难）、骨摩擦音（感）。-体征：关节肿胀（积液或骨赘）、压痛、活动度减少，晚期出现关节畸形（如膝内翻）。-影像学：X线显示关节间隙变窄（非对称性）、软骨下骨硬化、骨赘形成；MRI可早期发现软骨损伤及骨髓水肿。（二）阶梯治疗1.基础治疗：-生活方式干预：控制体重（BMI≤24）、避免长时间爬楼/蹲跪；-运动疗法：低冲击有氧运动（游泳、骑单车）结合股四头肌等长收缩训练（增强关节稳定性）；-物理治疗：热疗、超短波改善局部循环，经皮电刺激缓解疼痛。2.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：首选外用制剂（如双氯芬酸凝胶），口服需注意胃肠道及心血管风险（避免长期大剂量使用）；-软骨保护剂：氨基葡萄糖（改善软骨代谢）、双醋瑞因（抑制IL-1炎症因子）；-关节腔注射：玻璃酸钠（润滑关节）、糖皮质激素（短期缓解急性炎症，每年≤3次）。3.手术治疗：-关节镜清理术：适用于关节内游离体、半月板损伤或滑膜增生者；-截骨术：通过矫正力线（如胫骨高位截骨治疗膝内翻）延缓软骨磨损；-人工关节置换术：终末期OA（疼痛严重、功能丧失）的金标准，需评估患者全身状况（如心、肺功能）及手术指征（X线显示关节间隙消失、骨赘压迫）。三、腰椎间盘突出症（LDH）（一）临床表现与分型腰椎间盘突出因椎间盘退变、外伤致纤维环破裂，髓核突出压迫神经根或马尾神经。典型症状为：-腰痛：多数首发，咳嗽、喷嚏时加重；-坐骨神经痛：单侧或双侧下肢放射痛（L4-5突出→小腿前外侧；L5-S1突出→小腿后外侧、足背）；-马尾综合征（急症）：鞍区麻木、大小便失禁、双下肢无力，需急诊手术。体征包括直腿抬高试验（+）、加强试验（+），受累神经根支配区感觉减退（如L5神经根→踇背伸无力）。（二）诊疗流程1.影像学检查：MRI为首选（显示突出位置、神经受压程度）；CT可评估骨赘、钙化；X线用于排除肿瘤、结核等。2.治疗选择：-保守治疗（适用于初次发作、症状轻或无马尾综合征者）：-卧床休息（1-2周），避免弯腰负重；-牵引治疗（骨盆牵引，重量为体重的1/7-1/10）；-药物：脱水剂（甘露醇）减轻神经根水肿，神经营养剂（甲钴胺）修复神经；-理疗：腰椎三维牵引、中频电疗缓解肌肉痉挛。-手术治疗（指征：保守治疗6周无效、马尾综合征、进行性肌力下降）：-微创术式：椎间孔镜下髓核摘除（创伤小、恢复快，适用于单侧突出）；-开放手术：椎板切除+髓核摘除+椎弓根钉内固定（适用于多节段突出、合并腰椎不稳）。四、骨质疏松症（OP）（一）诊断与风险评估骨质疏松症以骨量减少、骨微结构破坏为特征，易发生脆性骨折（如髋部、椎体、桡骨远端）。诊断依据：-骨密度（BMD）：双能X线吸收法（DXA）测量腰椎或股骨颈T值≤-2.5（绝经后女性及50岁以上男性）；-脆性骨折史：无暴力或轻微暴力（如跌倒）致骨折，即可诊断。风险因素包括年龄（>65岁）、女性绝经后（雌激素缺乏）、低体重（BMI<18.5）、长期使用糖皮质激素、吸烟/酗酒等。（二）综合管理1.基础措施：-钙剂：每日元素钙1000-1200mg（饮食+补充剂，如碳酸钙需随餐服用）；-维生素D：每日800-1200IU（检测25-OH-D水平，目标≥30ng/mL）；-防跌倒：改善家居环境（防滑地板、扶手），避免夜间独自活动。2.抗骨质疏松药物：-抗骨吸收药：双膦酸盐（阿仑膦酸钠，每周1次，晨起空腹服后30分钟保持直立）、降钙素（鼻喷剂，缓解骨痛）、地诺单抗（皮下注射，每6个月1次，适用于不能耐受双膦酸盐者）；-促骨形成药：特立帕肽（每日皮下注射，疗程≤2年，适用于高骨折风险患者）；-其他：雷洛昔芬（选择性雌激素受体调节剂，适用于绝经后女性，降低椎体骨折风险）。3.骨折管理：-椎体压缩骨折：无症状者可卧床+抗骨质疏松治疗；疼痛明显者行骨水泥成形术（PVP/PKP）；-髋部骨折：需急诊手术（人工股骨头置换或髓内钉固定），术后24小时内启动抗骨质疏松治疗，降低再骨折风险。五、颈椎病（一）分型与诊断颈椎病因颈椎退变（椎间盘突出、骨赘形成）压迫神经、血管或脊髓，分为四型：1.神经根型（最常见）：单侧或双侧上肢放射痛、麻木（C5-6→拇指；C6-7→中指），压头试验（Spurling征）阳性。2.脊髓型（最严重）：下肢无力、步态不稳（“踩棉花感”），Hoffmann征（+），后期出现大小便障碍。3.交感型：头晕、心悸、恶心等交感神经症状，无明确神经定位体征。4.椎动脉型：转头时突发眩晕、黑矇（椎动脉受压迫或痉挛）。MRI是关键检查（显示脊髓、神经根受压程度）；X线可观察颈椎曲度、椎间隙变窄；CT评估骨赘及钙化。（二）治疗策略1.神经根型与交感型：以保守治疗为主，包括颈托制动、牵引（重量2-3kg，每日1-2次）、非甾体抗炎药（塞来昔布）及神经营养治疗（维生素B12）。2.脊髓型：一旦确诊需尽早手术（前路椎间盘切除+融合或后路椎板减压），避免脊髓不可逆损伤。3.椎动脉型：保守治疗（改善循环药物如氟桂利嗪）无效、反复发作性眩晕者可考虑手术（解除椎动脉压迫）。六、肩周炎（粘连性肩关节囊炎）（一）病程与表现肩周炎好发于40-60岁（“五十肩”），女性多见，病程分三期：-疼痛期（0-3个月）：肩部渐进性疼痛（夜间加重），活动受限不明显；-僵硬期（3-9个月）：疼痛缓解但活动度显著下降（外展<45°、前屈<90°），出现“冻结肩”；-缓解期（9-24个月）：活动度逐渐恢复，部分遗留轻度功能障碍。（二）治疗要点1.急性期（疼痛期）：以镇痛为主，口服NSAIDs（依托考昔）联合局部封闭（利多卡因+得宝松），避免过度活动。2.僵硬期：强化康复训练，包括爬墙法（手指沿墙缓慢上移）、钟摆运动（弯腰垂臂画圈）、滑轮牵拉（双手拉滑轮带向上），每日3-4次，每次10-15分钟；必要时行关节镜下粘连松解术。3.预防：积极治疗糖尿病（血糖控制不佳易并发肩周炎），避免长期肩部制动（如上肢骨折后固定时间过长）。七、类风湿性关节炎（RA）（一）诊断标准（ACR/EULAR2010）RA是自身免疫性疾病，以对称性多关节肿痛（手、腕、膝）、晨僵（>1小时）为特征，诊断需满足：-关节受累（≥1个小关节）：评分0-5分；-血清学（RF或抗CCP抗体）：阳性≥3分；-急性期反应物（CRP或ESR）：升高≥1分；-症状持续时间（≥6周）：≥1分；总分≥6分可确诊。（二）治疗目标与方案目标为“达标治疗”（临床缓解或低疾病活动度），早期（诊断后3个月内）启动DMARDs（改善病情抗风湿药）。1.传统DMARDs：甲氨蝶呤（首选，每周7.5-20mg口服或肌注）为基石，联合羟氯喹（0.2gbid）或来氟米特（10mgqd）增强疗效。2.生物DMARDs：适用于传统药物无效或高