口腔外科临床诊疗指南及操作规范

口腔外科临床诊疗指南及操作规范口腔外科临床诊疗需围绕牙及牙槽外科、颌面部感染、创伤、肿瘤、唾液腺疾病、颞下颌关节疾病等核心领域展开，聚焦精准诊断、规范操作及全周期管理，强调循证医学与个体化治疗结合，确保患者安全与疗效。一、牙及牙槽外科诊疗规范（一）拔牙术适应症：无法保留的患牙（如严重龋坏、根尖周病、牙周病晚期）、阻生牙（反复感染的下颌第三磨牙）、正畸减数牙、滞留乳牙（影响恒牙萌出）、病灶牙（与颌骨骨髓炎、风湿性疾病相关）。禁忌症：未控制的高血压（收缩压＞180mmHg或舒张压＞100mmHg）、心绞痛发作期（3个月内）、心功能Ⅲ-Ⅳ级；空腹血糖＞8.88mmol/L的糖尿病；急性白血病、血小板＜50×10⁹/L的凝血功能障碍；急性炎症期（如急性智齿冠周炎未控制）；妊娠前3个月及后3个月（4-6个月为相对安全期）。术前评估：1.全身情况：详细询问病史（心血管、血液系统疾病史），查血常规、凝血功能（PT/APTT），高血压患者测量术前血压，糖尿病患者检测空腹血糖。2.局部情况：通过口内检查、根尖片或CBCT明确患牙位置、牙根数目及形态（如融合根、弯曲根）、与邻牙及下牙槽神经管的关系（下颌阻生智齿需重点评估）。操作步骤：1.麻醉：上颌前牙及前磨牙采用局部浸润麻醉（1%利多卡因+1:100000肾上腺素）；上颌磨牙加用腭大神经阻滞麻醉；下颌牙常规采用下牙槽神经、舌神经、颊神经阻滞麻醉（进针点位于翼下颌皱襞外侧3-4mm，深度2.5-3cm，回抽无血后注射2-3ml）。2.分离牙龈：使用牙龈分离器沿龈沟彻底分离，避免拔牙时牙龈撕裂。3.挺松患牙：选择合适牙挺（如直挺、三角挺），以近中颊侧骨板为支点，向颊舌向缓慢撬动，注意用力方向（避免向邻牙或深部组织撬动）。4.拔除患牙：根据牙根形态选择牙钳（前牙用直钳，磨牙用牛角钳或根钳），夹紧牙颈部，向颊舌向缓慢摇动（扁根牙）或旋转（圆锥形根），待牙槽窝扩大后顺势牵引拔出。5.处理拔牙窝：检查牙根完整性（多根牙需确认无断根残留），清除肉芽组织，对过大牙槽窝行水平褥式缝合（减少出血及感染风险），对邻牙损伤（如冠折）及时处理。术后处理：1.压迫止血：放置无菌棉球，嘱患者咬紧30分钟，2小时内禁食，24小时内避免刷牙漱口。2.医嘱：告知可能出现的肿胀（可冷敷）、疼痛（口服非甾体类抗炎药如布洛芬），术后3天内唾液带血丝属正常，若大量出血（＞30分钟未止）需急诊处理。3.并发症处理：-出血：局部出血者清除血凝块，碘仿纱条填塞后缝合；全身因素（如血小板减少）需联合血液科治疗。-干槽症（术后3-5天剧烈疼痛、腐臭）：彻底清创（3%过氧化氢冲洗），碘仿纱条填塞（10-14天逐步取出）。-下牙槽神经损伤（下唇麻木）：口服维生素B12（甲钴胺0.5mgtid），观察3-6个月，未恢复者需行神经吻合术。（二）牙槽骨修整术适应症：拔牙后牙槽嵴尖锐骨突（影响义齿修复）、骨隆突（如腭隆突、下颌隆突）、牙槽嵴过度增生（义齿压迫疼痛）。操作步骤：1.麻醉：局部浸润麻醉（范围覆盖骨突区域）。2.切开：沿牙槽嵴顶作弧形切口（长度超过骨突边缘0.5cm），翻起黏骨膜瓣（暴露骨面）。3.修整：使用骨凿或骨钻去除尖锐骨突（注意保留正常骨量），骨锉打磨光滑。4.缝合：冲洗创面，复位黏骨膜瓣，间断缝合（针距3-4mm，避免张力过大）。二、颌面部感染诊疗规范（一）牙源性间隙感染常见间隙：咬肌间隙（下颌支外侧，肿胀以下颌角为中心，张口受限）、翼下颌间隙（下颌支内侧，张口困难，咽侧壁红肿）、下颌下间隙（下颌下三角区肿胀，可及波动感）。诊断要点：1.病史：多有牙痛史（如智齿冠周炎、根尖周炎）。2.体征：局部红、肿、热、痛，可伴张口受限（咬肌间隙感染）、吞咽困难（咽旁间隙感染）。3.辅助检查：血常规（白细胞＞10×10⁹/L，中性粒细胞比例升高）；超声或CT（显示脓腔位置及范围）。治疗原则：1.抗感染：经验性使用广谱抗生素（如头孢呋辛1.5gq8hiv）联合抗厌氧菌药物（甲硝唑0.5gq12hiv），根据细菌培养+药敏调整。2.切开引流：-指征：局部波动感阳性；超声提示液性暗区；经抗生素治疗48小时无缓解。-方法：咬肌间隙感染切口位于下颌支后缘与下颌角下缘交点下1.5-2cm（平行于下颌下缘），长3-5cm，钝性分离至脓腔；翼下颌间隙感染经口内切口（翼下颌皱襞外侧2-3mm，纵行切开2-3cm）。3.病灶处理：感染控制后拔除病灶牙（如阻生智齿）或行根管治疗。（二）颌骨骨髓炎急性颌骨骨髓炎：-表现：高热（＞38.5℃）、局部剧烈疼痛、多个牙松动、龈沟溢脓。-治疗：大剂量抗生素（青霉素类或头孢类）+支持治疗（补液、营养），形成骨膜下脓肿时切开引流。慢性颌骨骨髓炎：-表现：瘘管形成、死骨暴露（探针可探及粗糙骨面）。-治疗：手术清除死骨（彻底刮除病变骨组织至健康骨面渗血），同期行病灶牙处理，术后继续抗生素治疗2周。三、颌面部创伤诊疗规范（一）颌骨骨折分类与诊断：-上颌骨骨折：LeFortⅠ型（低位，骨折线从梨状孔下缘水平延伸至翼突）、LeFortⅡ型（中位，累及鼻骨、眶底）、LeFortⅢ型（高位，颅面分离）。-下颌骨骨折：好发于颏部、颏孔区、下颌角、髁突颈部。-诊断：外伤史（车祸、撞击），局部肿胀、压痛、咬合错乱（早接触或开颌），CT三维重建明确骨折线及移位方向。治疗原则：1.急救处理：优先处理危及生命的损伤（如颅脑损伤、窒息），保持呼吸道通畅（必要时气管切开）。2.复位与固定：-保守治疗：无移位的线性骨折（如儿童青枝骨折），采用颌间牵引固定（牙弓夹板+橡皮圈，固定4-6周）。-手术治疗：移位明显的骨折（如髁突骨折伴开颌）、开放性骨折，行切开复位内固定（使用钛板钛钉，下颌骨至少2块板固定，上颌骨需恢复咬合关系及面中份高度）。3.术后管理：维持咬合关系（定期调整牵引），预防感染（头孢类抗生素+甲硝唑），早期进行张口训练（术后2周开始，防止关节强直）。（二）软组织损伤清创缝合：-时间窗：伤后6-8小时内（污染轻可延长至24小时）。-步骤：生理盐水+3%过氧化氢冲洗创面，清除异物及坏死组织；分层缝合（皮肤-皮下-肌层-黏膜），注意保留唇红缘、鼻唇沟等解剖标志（精确对位）；组织缺损者行局部皮瓣转移或游离植皮。四、唾液腺疾病诊疗规范（一）涎石病诊断：进食时腺体肿胀疼痛（导管阻塞），触诊可及导管内结石（下颌下腺导管结石多见），B超显示强回声伴声影，CT（阴性结石可显影）。治疗：-小结石（＜2mm）：酸性食物（维生素C片含服）促进唾液分泌，按摩导管促排石。-导管前段结石：口内切开取石（沿导管走行纵向切开黏膜，取出结石后缝合导管壁）。-导管后段或腺体内结石：下颌下腺切除术（完整切除腺体及导管，避免损伤舌神经、舌下神经）。（二）唾液腺炎急性化脓性腮腺炎：-表现：单侧腮腺区肿胀、压痛，导管口溢脓，高热。-治疗：抗生素（头孢曲松2gqdiv）+局部理疗（热敷），保持口腔卫生（氯己定含漱液），脓肿形成时切开引流（耳前至下颌角作S形切口，钝性分离至脓腔）。慢性复发性腮腺炎：-表现：儿童多见，反复腮腺肿胀（与上呼吸道感染相关），导管造影显示末梢导管点球状扩张。-治疗：保守治疗为主（按摩腮腺、维生素C刺激分泌），成人反复发作可行腮腺导管结扎术或腺体切除术。五、颞下颌关节疾病诊疗规范（一）颞下颌关节紊乱病（TMD）分型与诊断：-咀嚼肌紊乱：肌痛（开口或咀嚼时加重），压痛点位于颞肌、咬肌。-结构紊乱：关节弹响（开口初或闭口末），造影显示盘前移位。-炎性疾病：关节区压痛，开口受限，MRI显示关节腔积液。-骨关节病：关节摩擦音，CT显示髁突骨质破坏（吸收、增生）。治疗：-保守治疗：-肌紊乱型：理疗（超短波）、肌肉松弛剂（盐酸乙哌立松50mgtid）、咬合板（松弛型）。-结构紊乱型：手法复位（急性前盘移位）、关节腔冲洗（透明质酸钠注射）。-手术治疗：保守无效的重度盘移位（关节镜下盘复位术）、骨关节病（髁突修整术）。六、围手术期管理与随访术前评估：-ASA分级：Ⅰ-Ⅱ级（无/轻度系统疾病）可耐受手术；Ⅲ级（重度系统疾病）需多学科会诊（心内科、麻醉科）；Ⅳ级（危及生命的系统疾病）禁忌择期手术。-特殊准备：高血压患者术前血压控制＜160/100mmHg；糖尿病患者空腹血糖＜8.0mmol/L；长期服用抗凝药者（如华法林）需停药5-7天（INR＜1.5），或改用低分子肝素桥接。术中监测：-生命体征：持续心电监护（心率、血压、血氧饱和度），出血量＞300ml时及时补液（晶体液+胶体液）。-神经保护：下颌骨手术注意保护下牙槽神经（术中神经监测仪辅助）；腮腺手术保护面神经（显露各分支后再切除腺体）。术后管理：-疼痛控制：多模式镇痛（非甾体类抗炎药+弱阿片类如曲马多），避免单一药物过量。-切口观察：每日检查敷料（渗血、渗液），术后3天内体温＜38.5℃属吸收热，＞39℃需警惕感染（查血常规、C反应蛋白）。-营养支持：术后24小时进流质（无渣饮食），3天后过渡至半流质，1周后软食。随访要求：-术后1周：