留置胃管的知青同意书

留置胃管的知青同意书患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁床号：XX住院号：XXXXXX我们理解您因（具体病情，如“脑出血后吞咽功能障碍3周”“食管贲门癌术后吻合口水肿”“重症胰腺炎胃肠功能抑制期”等）收入我科治疗，目前经口进食/服药存在困难（或需胃肠减压），为保障您的营养供给、药物输送及胃肠功能恢复，经主管医师评估，需为您实施留置胃管操作。作为医疗团队，我们有责任向您充分说明此操作的必要性、操作过程、潜在风险及注意事项，您有权在完全知情的基础上自主决定是否同意。以下为具体告知内容：一、留置胃管的必要性您当前的病情（详细描述：如“因脑干梗死导致球麻痹，饮水试验提示Ⅲ级（中度吞咽障碍），近1周经口进食后频繁出现呛咳，胸部CT已显示右下肺少许吸入性肺炎；血清前白蛋白检测结果为120mg/L（正常参考值200-400mg/L），提示重度营养不良风险”或“胃大部切除术后第3天，胃肠减压引流量约800ml/日，胃管可有效降低吻合口张力，促进愈合”等）已无法通过经口途径安全、有效地获取营养或完成治疗。留置胃管的核心目的包括：1.营养支持：通过胃管注入流质饮食、肠内营养制剂，维持机体能量需求，改善低蛋白血症，降低压疮、感染等并发症风险；2.药物输送：无法经口服药时（如昏迷、吞咽反射消失），通过胃管注入碾碎的药物（需经药师评估无配伍禁忌），确保治疗连续性；3.胃肠减压：对于肠梗阻、术后胃肠功能未恢复患者，胃管可引出胃内积气、积液，降低胃内压力，缓解腹胀，预防呕吐及误吸；4.病情观察：通过观察胃液颜色、性质及量（如血性胃液提示上消化道出血，咖啡样胃液提示陈旧性出血），为病情判断提供依据。若拒绝留置胃管，可能出现的后果包括但不限于：-营养摄入不足导致体重持续下降、肌肉萎缩、免疫力降低，影响术后恢复或基础疾病控制；-经口进食/喂水时误吸风险增加，可能诱发吸入性肺炎，严重时可导致呼吸衰竭；-胃肠积气积液无法排出，加重腹胀、腹痛，甚至引发胃扩张、吻合口瘘（术后患者）；-关键治疗药物无法按时使用，延误病情。二、操作过程说明留置胃管操作由经过专业培训的医护人员完成，大致步骤如下：1.操作前准备：-评估您的鼻腔情况（有无鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大等影响插管的因素）、咽喉反射及合作程度；-清洁双侧鼻腔，选择通畅侧作为插管路径；-准备无菌胃管（根据年龄选择合适型号，成人常用14-16Fr）、石蜡油、注射器、治疗碗（内盛温水）、胶布等物品；-向您解释操作目的及配合要点（如“插管时请做吞咽动作，以帮助胃管进入食管”），缓解紧张情绪。2.操作步骤：-协助您取半卧位（昏迷患者取去枕平卧位，头稍后仰）；-测量胃管插入长度：从鼻尖至耳垂再至剑突的距离（成人约45-55cm），用胶布标记；-胃管前端涂石蜡油润滑，沿选定侧鼻腔缓慢插入，至咽喉部（约15cm）时，若您意识清醒，指导做吞咽动作（昏迷患者可轻抬下颌，帮助胃管进入食管）；-继续插入至标记长度后，验证胃管是否在胃内（方法包括：注射器抽吸见胃液；向胃管内注入10ml空气，听诊器于上腹部闻及气过水声；胃管末端置于水中无气泡溢出）；-确认位置正确后，用胶布将胃管固定于鼻翼及面颊部，连接胃肠减压器或营养泵（视需求）。3.操作时间：整个过程通常持续5-10分钟，具体时间因个体差异（如鼻腔狭窄、咽喉反射敏感）可能延长。三、潜在风险及应对措施尽管医护人员会严格遵循操作规范，但任何医疗操作均存在一定风险。留置胃管可能出现的并发症及应对方式如下：（一）操作中可能出现的风险1.鼻腔/咽喉黏膜损伤：因鼻腔狭窄、黏膜充血（如鼻炎患者）或操作时您不自主躁动，可能导致黏膜擦伤，表现为少量血性分泌物。医护人员会动作轻柔，若遇阻力不会强行插入，必要时更换细型号胃管或经口插管（需再次评估）。2.恶心、呕吐：胃管刺激咽喉部可引发恶心反射，严重时可能呕吐。操作前会指导您做深呼吸，若呕吐明显，暂停操作并清理口腔，待缓解后继续。3.误入气管：因咽喉反射减弱（如昏迷、麻醉未清醒），胃管可能误入气管，表现为剧烈咳嗽、发绀。此时会立即拔出胃管，给予吸氧，待呼吸平稳后重新尝试（必要时在喉镜辅助下操作）。（二）留置期间可能出现的风险1.胃管移位或脱出：因您自行拔管（如烦躁、意识不清）、剧烈咳嗽或固定不牢，胃管可能部分或完全脱出。医护人员会使用防脱胶布加强固定，对躁动患者适当约束（需家属签字同意），并每日检查固定情况；若脱出，需评估是否重新置管。2.堵管：因注入的食物/药物未充分碾碎（如药片残渣、浓稠营养液）、未及时冲洗，可能导致胃管堵塞。我们会指导（或由护理人员）每次注食/注药后用20-30ml温水冲洗胃管，每日至少2次常规冲洗；若发生堵管，尝试用温盐水低压冲洗，无效时需更换胃管。3.反流与误吸：胃管留置可能降低贲门括约肌张力，若胃内残留量过多（如胃肠动力差）或您体位不当（如平卧位），可能发生胃内容物反流，误吸入气管引发肺炎。我们会监测胃潴留情况（每次注食前抽吸胃液，若残留量＞150ml，延缓或减少注食量），并指导您保持半卧位（至少30°），注食后30分钟内避免平卧。4.鼻咽喉部不适：长期留置胃管可能导致鼻腔压迫性溃疡（尤其鼻翼处）、咽喉部疼痛、声音嘶哑（因胃管刺激喉返神经）。我们会每日检查鼻腔皮肤，涂抹凡士林预防压疮；指导您多饮水（经口可少量饮用时），保持口腔湿润；必要时更换胃管位置（左右鼻腔交替）或使用更柔软的硅胶胃管。5.感染：包括口腔感染（因唾液分泌减少、自洁作用减弱）及肺部感染（因误吸或胃管作为细菌移位的途径）。我们会每日进行2次口腔护理（用生理盐水或氯己定漱口液），保持口腔清洁；定期评估肺部情况（如听诊、复查胸片），若出现发热、咳嗽、咳痰，及时留取标本送检并使用抗生素。6.其他罕见风险：如食管穿孔（极少见，多因暴力插管或患者存在食管肿瘤、憩室等基础病变），表现为剧烈胸痛、皮下气肿；胃出血（因胃管刺激胃黏膜，尤其存在胃炎、溃疡时），表现为胃液呈血性或咖啡样。一旦发生，医护人员会立即停止操作，给予禁食、抑酸、止血等处理，必要时请外科会诊。四、您的权利与义务作为患者，您在整个过程中享有以下权利：-知情权：有权要求医护人员详细解释操作的目的、方法、风险及替代方案（如经皮内镜下胃造瘘术，需根据病情评估是否适用）；-选择权：在充分知情后，可选择同意或拒绝留置胃管（拒绝时需签署拒绝医疗操作同意书）；-隐私权：操作过程中涉及隐私部位（如鼻腔、口腔）的暴露会予以遮挡；-投诉权：若对操作过程或医护人员态度有异议，可向科室主任或医院医患关系办公室反映。同时，您需履行以下义务：-如实告知病史（如“是否有鼻息肉、食管手术史、凝血功能障碍”等）及当前身体状况（如“是否有鼻塞、咽痛、近期鼻出血”），以帮助医护人员评估风险；-操作时尽量配合（如保持体位、做吞咽动作），躁动患者家属需协助约束，避免自行拔管；-留置期间若出现鼻塞加重、咽喉疼痛、胸闷咳嗽、胃管脱出等情况，及时告知医护人员；-遵循饮食指导（如“注食前确认胃管在位，食物需为无渣流质，温度38-40℃”），不擅自经口进食（经医师允许的少量试饮除外）。五、知情同意确认我们已通过口头及书面形式向您（或您的委托人，需提供亲属关系证明及授权书）详细说明上述内容，您对留置胃管的必要性、操作过程、潜在风险及注意事项已充分理解。请您（或委托人）在完全自愿的情况下签署本同意书，以表示同意实施留置胃管操作。患者签名：__________