脑出血护理指南

脑出血护理指南脑出血是神经内科常见急症，具有高致残率、高死亡率特点。科学规范的护理干预能有效降低并发症发生率，促进神经功能恢复，改善患者预后。以下从急性期护理、并发症预防、康复期护理、心理支持、饮食管理及家庭护理指导六个维度展开具体护理措施。一、急性期护理（发病72小时内）（一）生命体征与病情监测1.监测频率：发病24小时内每15-30分钟监测1次血压、心率、呼吸、血氧饱和度及体温；24-72小时每1-2小时监测1次，稳定后每4小时监测1次。2.血压管理：目标收缩压控制在140-160mmHg（美国心脏协会指南），避免血压剧烈波动。使用静脉降压药物（如尼卡地平）时，需持续泵入并动态调整剂量，密切观察有无低血压（收缩压＜90mmHg）导致脑灌注不足的表现（如意识模糊、肢体活动减少）。3.血氧维持：保持血氧饱和度≥95%，氧流量2-4L/min（鼻导管）或4-6L/min（面罩），若出现呼吸急促（＞30次/分）、发绀或血氧持续＜92%，及时通知医生并准备气管插管。4.体温控制：发热（体温＞38.5℃）时增加脑耗氧量，需物理降温（冰袋置于腋窝、腹股沟，温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚1g口服），避免使用阿司匹林以防加重出血。（二）体位与制动管理1.床头抬高15-30°：利用重力作用降低颅内压，需确保头部与躯干呈直线，避免颈部扭曲影响静脉回流。2.绝对卧床：发病3天内禁止翻身、坐起或下床，躁动患者使用约束带（每2小时松解1次，观察皮肤血液循环），必要时遵医嘱使用镇静剂（如地西泮5-10mg静脉注射），但需避免过度镇静影响意识评估。3.肢体摆放：患侧上肢外展30°、肘伸直、腕背伸15-30°，下肢膝关节下垫软枕（避免过屈）、踝关节背屈90°，防止足下垂。（三）颅内压监测与控制1.症状识别：头痛加剧（尤其是喷射性呕吐）、意识障碍加重（格拉斯哥昏迷评分下降≥2分）、瞳孔不等大（一侧瞳孔散大＞5mm）提示颅内压增高。2.脱水治疗护理：20%甘露醇125-250ml快速静脉滴注（30分钟内滴完），每6-8小时1次，需观察尿量（每小时＞30ml）及肾功能（监测血肌酐、尿素氮）；呋塞米20-40mg静脉注射，与甘露醇交替使用可增强脱水效果，注意补钾（血钾维持3.5-5.0mmol/L）。3.保持呼吸道通畅：及时清除口腔、鼻腔分泌物，舌后坠者使用口咽通气管，避免因缺氧加重脑水肿。（四）意识与瞳孔观察1.意识评估：使用格拉斯哥昏迷评分（GCS），包括睁眼反应（1-4分）、语言反应（1-5分）、运动反应（1-6分），总分3-15分。评分＜8分提示昏迷，需重点观察。2.瞳孔监测：每小时观察1次，正常瞳孔等大等圆（直径2-5mm）、对光反射灵敏。若一侧瞳孔散大、对光反射消失，提示小脑幕切迹疝，需立即通知医生。二、并发症预防（一）肺部感染1.翻身拍背：每2小时翻身1次，拍背时手掌呈杯状，从下至上、由外向内叩击背部（避开脊柱和肾区），每次5-10分钟，促进痰液排出。2.气道湿化：雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索15mg）每日2-3次，保持呼吸道湿润，痰液黏稠者可增加至每日4次。3.口腔护理：使用生理盐水或0.02%氯己定溶液清洁口腔，每日3次，昏迷患者用棉球擦拭时需夹紧棉球（避免脱落误吸）。（二）压疮1.风险评估：使用Braden量表（评分≤18分提示高危），重点评估感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力6项指标。2.预防措施：使用气垫床（充气压力维持60-80mmHg），骨突处（骶尾、足跟、髋部）垫软枕或水胶体敷料；每2小时翻身时检查皮肤，出现发红（30分钟内不消退）即标记并重点观察；保持床单清洁干燥，大小便后及时清洁皮肤（用温水擦拭，避免肥皂刺激）。（三）深静脉血栓（DVT）1.早期干预：发病24小时后无禁忌证者，进行下肢被动运动（踝关节背屈-跖屈、膝关节屈伸，每侧肢体10-15次/组，每日3组）；使用间歇充气加压装置（压力40-50mmHg，每日2次，每次30分钟）。2.症状观察：双下肢周径测量（髌骨上15cm、下10cm），差值＞2cm提示肿胀；观察皮肤温度（患侧皮温升高）、颜色（发绀或苍白）及疼痛（Homan征阳性），出现异常立即通知医生并制动。（四）应激性溃疡1.药物预防：对昏迷、机械通气或使用大剂量激素患者，予奥美拉唑40mg静脉注射每日1次，或雷尼替丁150mg口服每日2次。2.出血观察：呕吐物呈咖啡色（血红蛋白经胃酸作用形成正铁血红素）或柏油样便（提示上消化道出血），需立即禁食、监测血红蛋白（＜70g/L需输血），并遵医嘱使用止血药物（如生长抑素250μg/h持续泵入）。（五）癫痫1.发作时处理：立即取侧卧位，头偏向一侧，清除口腔分泌物；用压舌板（外裹纱布）置于上下臼齿间（避免舌咬伤），禁止强行按压肢体（防止骨折）；记录发作时间、部位及持续时间（＞5分钟为癫痫持续状态，需静脉注射地西泮10-20mg）。2.长期管理：对有癫痫病史或脑叶出血患者，遵医嘱予丙戊酸钠0.2g口服每日3次，监测血药浓度（目标50-100μg/ml），避免突然停药诱发发作。三、康复期护理（发病1周后至6个月）（一）运动功能康复1.早期（1-2周）：以良肢位保持为主，每日进行2次被动关节活动（肩、肘、腕、髋、膝、踝关节，每个关节活动至最大范围但不引起疼痛），每次15-20分钟。2.亚急性期（2-4周）：开始主动-辅助训练，如桥式运动（仰卧位，双足踩床，抬臀并保持5秒，重复10次）增强核心肌群；坐位平衡训练（从靠坐到独坐，每次维持10分钟，每日3次）。3.恢复期（4周后）：进行步态训练，使用助行器时保持身体直立，患侧下肢先迈出（步幅30-40cm），每日训练30分钟（分2次完成）；手部精细动作训练（抓握花生米、系纽扣），每次15分钟，每日2次。（二）语言功能康复1.评估：使用波士顿诊断性失语症检查（BDAE）确定失语类型（如Broca失语表现为表达困难，Wernicke失语表现为理解障碍）。2.训练方法：命名训练（展示物品并提问“这是什么？”），从简单名词（如“杯子”）开始；复述训练（从单字到短句，如“我要喝水”）；阅读训练（从卡片文字到短句，配合图片辅助理解），每日训练30分钟，分2次进行。（三）吞咽功能康复1.筛查：使用洼田饮水试验（患者端坐，饮30ml温水，1级：5秒内饮完无呛咳；2级：5秒以上饮完无呛咳；3级：1次饮完但有呛咳；4级：分2次饮完有呛咳；5级：多次呛咳不能饮完）。3级及以上需进行吞咽训练。2.训练方法：-间接训练：冰刺激（用冰棉棒轻擦软腭、咽后壁，每次10秒，重复5次）；空吞咽训练（每日3组，每组10次）。-直接训练：选择糊状食物（如米糊、果泥），从5ml开始喂食，喂食时患者头部前屈（减少误吸），喂后保持坐位30分钟；出现呛咳时立即拍背，暂停喂食10分钟后再尝试。四、心理支持（一）患者心理干预1.焦虑/抑郁识别：表现为沉默寡言、食欲减退、睡眠障碍或反复询问“能不能好”，可使用医院焦虑抑郁量表（HADS，评分≥8分提示异常）。2.干预措施：-认知行为疗法：帮助患者认识“康复需要时间”（如“今天能抬高手臂10cm，比昨天进步了”），建立小目标增强信心。-音乐疗法：选择舒缓音乐（如古典乐、自然声）每日播放30分钟，降低心率和皮质醇水平。-同伴支持：组织康复患者分享经验（如“我3个月前还不能走路，现在能走50米了”），减少孤独感。（二）家属心理支持1.压力缓解：家属常因照护负担出现疲惫、自责，需定期开展家属座谈会，讲解“24小时照护的科学分工”（如轮流值班、使用辅助工具），避免过度劳累。2.沟通技巧指导：鼓励家属用“我看到你今天自己拿了杯子，很棒”代替“你怎么连杯子都拿不稳”，正向反馈增强患者康复动力。五、饮食管理（一）急性期（发病3天内）1.禁食：意识障碍或吞咽困难者需鼻饲，鼻饲前检查胃管位置（回抽胃液或听气过水声），首次鼻饲量100-200ml（温度38-40℃），之后逐渐增加至200-300ml/次，每日6-8次。2.营养配方：选择高蛋白（40-50g/天）、高维生素（维生素C100mg/天）的匀浆膳（如牛奶200ml+鸡蛋1个+米粉30g+蔬菜泥50g），避免高糖（血糖控制在7.8-10.0mmol/L）。（二）恢复期（发病3天后）1.经口进食：从糊状食物过渡到软食（如烂面条、软米饭），避免干硬（如坚果）、过黏（如汤圆）食物。2.营养搭配：每日蛋白质50-70g（鱼、瘦肉、豆制品），蔬菜400-500g（深色蔬菜占1/2），水果200-300g（避免高钾水果如香蕉，肾功能正常者可适量），盐＜5g/天，油25-30g/天。六、家庭护理指导（一）日常监测1.症状观察：记录每日血压（早晚各1次，餐后30分钟测量）、尿量（＞1500ml/天）、大便（1-2天1次，避免便秘用力）；出现头痛加重、肢体无力复发、言语不清立即就医。2.功能评估：每月评估ADL（日常生活活动能力）评分，如从“需帮助穿衣”到“可独立穿衣”提示进步，增强康复信心。（二）用药管理1.药物指导：高血压患者需长期服用降压药（如氨氯地平5mg/天），不可自行停药；抗血小板药（如阿司匹林）需在出血6个月后经医生评估后使用，避免诱发再出血。2.服药监督：使用分药盒（标注早、中、晚），家属每日核对服药情况，避免漏服或重复服用。（三）环境调整1.安全改造：卫生间安装扶手（高度80-90cm），地面铺防滑垫；卧室减少障碍物，床栏高度＞50cm（防坠床）；楼梯加装扶手（双侧），台阶高度＜15cm。2.康复环境：客厅设置训练区（空间2m×2m），配备助行器、训练阶梯（高度5-10cm），方便日常锻炼。（四）紧急情况处理1.再出血识别：突发剧烈头痛、呕吐（呈喷射状）、意识模糊、肢体完全瘫痪，立即让患者平卧、头偏向