急性肾衰竭治疗护理细则

演讲人：日期:急性肾衰竭治疗护理细则目录CATALOGUE01疾病概述02临床表现与评估03急救治疗措施04肾脏替代治疗05专科护理要点06康复与随访PART01疾病概述急性肾衰竭定义与病因定义急性肾衰竭（ARF）是指肾功能在数小时至数天内急剧下降，表现为氮质血症、水电解质紊乱及酸碱失衡的临床综合征。其核心诊断标准为血肌酐短期内升高≥0.3mg/dL或尿量持续<0.5mL/kg/h超过6小时。肾前性病因常见于有效循环血量不足（如脱水、心衰、休克）、肾血管收缩（如NSAIDs药物、肝肾综合征）或肾动脉狭窄等，导致肾灌注不足。肾性病因包括急性肾小管坏死（缺血、毒素如造影剂或抗生素）、间质性肾炎（药物过敏、感染）及肾小球疾病（急进性肾炎、血管炎）。肾后性病因由尿路梗阻引发，如结石、肿瘤压迫或前列腺增生，需通过影像学检查明确梗阻部位。RIFLE分级AKIN分期应用意义临床分期标准（RIFLE/AKIN）分为风险期（Risk，GFR下降25%，血肌酐×1.5或尿量<0.5mL/kg/h×6h）、损伤期（Injury，GFR下降50%，血肌酐×2或尿量<0.5mL/kg/h×12h）、衰竭期（Failure，GFR下降75%，血肌酐×3或尿量<0.3mL/kg/h×24h）、丧失期（Loss，肾功能完全丧失>4周）及终末期肾病（ESKD，>3个月）。更强调早期识别，1期（血肌酐升高≥0.3mg/dL或×1.5-2倍，尿量<0.5mL/kg/h×6h）、2期（血肌酐×2-3倍，尿量<0.5mL/kg/h×12h）、3期（血肌酐×3倍或≥4mg/dL且急性升高≥0.5mg/dL，尿量<0.3mL/kg/h×24h或无尿×12h）。两种标准均用于评估病情严重程度及预后，AKIN对微小变化更敏感，而RIFLE涵盖远期结局，临床需结合使用。肾小管损伤缺血或毒素导致肾小管上皮细胞坏死、脱落，形成管型阻塞肾小管，同时基底膜断裂引发反漏现象，进一步降低GFR。炎症反应损伤后释放TNF-α、IL-6等促炎因子，激活中性粒细胞及巨噬细胞，加剧微循环障碍及氧化应激。血管调节失衡内皮素释放增加而一氧化氮减少，引起肾血管收缩，肾皮质血流减少，髓质淤血，加重缺血性损伤。细胞凋亡与修复损伤后线粒体功能障碍触发细胞凋亡，但残存细胞可通过再生修复，修复程度决定肾功能恢复潜力。病理生理机制PART02临床表现与评估典型症状与水电解质紊乱少尿或无尿代谢性酸中毒高钾血症液体负荷过重患者尿量显著减少甚至完全无尿，提示肾小球滤过功能严重受损，需密切监测液体平衡及肾功能变化。因肾脏排钾能力下降，可能导致心律失常甚至心脏骤停，需紧急干预如钙剂稳定心肌或透析治疗。由于酸性代谢产物蓄积，患者可出现呼吸深快、意识模糊，需通过碳酸氢钠纠正或肾脏替代治疗。表现为水肿、高血压、肺淤血，需严格限制液体摄入并利尿或超滤脱水。实验室检查关键指标血清电解质重点关注钾、钠、钙、磷水平，异常值需及时纠正以避免严重并发症。尿常规与尿沉渣尿蛋白、管型、红细胞等异常提示肾实质损伤类型，有助于鉴别肾前性、肾性或肾后性病因。血肌酐与尿素氮两者快速升高是诊断急性肾衰竭的核心依据，动态监测可评估病情进展及治疗效果。动脉血气分析用于判断酸碱平衡状态，尤其对合并呼吸衰竭或严重酸中毒患者至关重要。影像学与肾活检指征超声检查首选无创检查，可评估肾脏大小、结构及尿路梗阻情况，如发现双侧肾积水需紧急解除梗阻。放射性核素扫描用于评估分肾功能及肾血流灌注，尤其在单侧肾功能异常时具有诊断价值。CT或MRI适用于复杂病例，如怀疑肾血管病变、肿瘤或腹膜后纤维化导致的肾功能衰竭。肾活检指征当病因不明、疑似急进性肾炎或移植肾失功能时，需通过活检明确病理类型以指导免疫抑制治疗。PART03急救治疗措施通过中心静脉压（CVP）监测、尿量及皮肤弹性等指标综合评估容量状态，优先选择等渗晶体液（如生理盐水）进行快速补液，避免胶体液导致的肾小球滤过率下降。容量状态纠正原则容量不足评估与补液策略对于合并肺水肿或心力衰竭的患者，需严格限制液体入量，联合利尿剂（如呋塞米）或肾脏替代治疗（CRRT）以减轻循环负荷，同时监测电解质平衡。容量过负荷处理根据患者血流动力学状态、基础疾病（如肝硬化或心功能不全）动态调整补液方案，避免过度补液加重器官损伤。个体化调整补液速度高钾血症紧急处理对血钾＞6.5mmol/L或出现宽QRS波、窦性停搏等心电图异常者，立即静脉注射10%葡萄糖酸钙以稳定心肌细胞膜电位，预防致命性心律失常。心电图监护与钙剂应用联合胰岛素（10U）+葡萄糖（25g）静脉滴注促进钾离子向细胞内转移，必要时重复给药，同时监测血糖防止低血糖发生。钾离子转移疗法口服聚磺苯乙烯钠（降钾树脂）吸附肠道钾离子，或通过血液透析快速清除血钾，尤其适用于合并少尿或无尿的患者。肠道与肾脏排钾措施03酸中毒与毒素清除策略02肾脏替代治疗指征当出现严重酸中毒（pH＜7.1）、尿毒症脑病或液体超负荷时，优先选择连续性肾脏替代治疗（CRRT），以缓慢清除毒素并维持内环境稳定。毒素吸附技术应用联合血液灌流（如活性炭吸附）清除中分子毒素（如炎症因子），尤其适用于合并脓毒症或药物中毒的急性肾衰竭患者。01碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒对pH＜7.2或HCO₃⁻＜15mmol/L的患者，静脉滴注5%碳酸氢钠，需警惕钠负荷过重及低钙血症风险，并动态监测动脉血气。PART04肾脏替代治疗血液透析适应症出现急性肺水肿、难治性高血压或利尿剂无效的全身水肿时，需通过超滤清除多余水分。容量负荷过重尿毒症症状药物或毒物中毒如血钾高于6.5mmol/L或顽固性代谢性酸中毒（pH<7.1），需紧急透析纠正内环境失衡。包括意识障碍、心包炎、出血倾向等毒素蓄积表现，需通过弥散清除中小分子毒素。对于可经透析清除的甲醇、锂剂等物质，需采用高通量透析膜加速毒物排出。严重电解质紊乱CRRT操作规范血管通路建立优先选择双腔中心静脉导管，颈内静脉或股静脉置管需严格无菌操作，导管尖端位置需经影像学确认。治疗参数设定血流速建议维持100-200ml/min，置换液流量根据患者代谢状态调整至20-35ml/kg/h。容量管理策略采用阶梯式超滤方案，每小时平衡误差控制在±100ml内，实时监测中心静脉压及乳酸水平。并发症监测每4小时检测ACT或APTT值，观察滤器凝血征象，警惕低体温、低磷血症等代谢并发症。抗凝方案选择初始负荷量10-20U/kg，维持量5-10U/kg/h，适用于无出血风险患者，需监测APTT延长1.5-2倍。普通肝素抗凝单次静脉注射抗Xa因子活性0.3-0.7IU/ml，肾功能不全时需减量并监测抗Xa峰值。对于活动性出血患者，采用生理盐水定期冲洗管路，增加前稀释比例至30%-50%。低分子肝素方案通过体外循环钙离子螯合作用实现滤器抗凝，需同步输注钙剂维持血清游离钙1.0-1.2mmol/L。枸橼酸局部抗凝01020403无抗凝剂策略PART05专科护理要点急性期生命体征监测持续心电监护与血压监测每小时记录心率、血压、血氧饱和度及呼吸频率，重点关注有无心律失常、高血压危象或低血压休克等危急征象。体温动态观察每4小时测量体温，警惕感染性发热或低体温状态，结合白细胞计数及降钙素原指标判断感染风险。神经系统评估定期检查患者意识状态、瞳孔反应及肢体活动度，早期识别尿毒症脑病或电解质紊乱导致的神经功能障碍。液体出入量精准管理严格记录24小时出入量使用电子秤计量尿液、引流液等出量，静脉输液、口服摄入等入量需精确至毫升级，确保每日负平衡控制在500ml以内。体重动态监测每日同一时段测量空腹体重，波动超过2%需警惕容量过负荷或脱水，及时调整利尿剂用量或补液方案。电解质平衡维护每6小时检测血钾、血钠水平，针对高钾血症即刻启动钙剂、胰岛素等应急处理，低钠血症则限制自由水摄入并补充高渗盐水。无菌操作技术强化每次使用前后用生理盐水脉冲式冲管，双腔导管需明确标注动脉/静脉腔道，避免药物残留导致堵塞或化学性静脉炎。导管功能维护微生物学监测疑似感染时同步采集导管血及外周血培养，拔除导管后行尖端培养，根据药敏结果选择窄谱抗生素治疗。中心静脉导管置入时采用最大无菌屏障，每日评估穿刺点有无红肿、渗液，透明敷料每7天更换并标注操作日期。导管相关感染预防PART06康复与随访严格遵医嘱用药患者需严格按照医生开具的处方服用药物，包括降压药、利尿剂、电解质调节剂等，不得自行增减剂量或停药，以避免病情反复或加重。出院用药指导药物副作用监测部分药物可能引起低血压、电解质紊乱或肾功能波动，需定期监测血压、血钾、血肌酐等指标，发现异常及时就医调整用药方案。避免肾毒性药物出院后应避免使用非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等可能损害肾功能的药物，必要时需在医生指导下选择替代方案。肾功能恢复追踪症状记录与反馈患者应详细记录每日尿量、水肿程度、乏力感等症状变化，复诊时向医生反馈，为调整治疗方案提供依据。影像学随访根据病情需要，可能需通过超声或CT检查观察肾脏形态及血流情况，排除梗阻、缺血等结构性病变。定期实验室检查患者需按计划复查血常规、尿常规、血肌酐、尿素氮等