成人急性心力衰竭护理指南

演讲人：日期:成人急性心力衰竭护理指南目录CATALOGUE01疾病基础认知02临床表现评估03紧急处理原则04核心护理措施05并发症预防管理06康复与出院指导PART01疾病基础认知定义与典型特征临床定义急性心力衰竭（AHF）是指心脏结构或功能异常导致心输出量急剧下降，无法满足机体代谢需求的临床综合征，常表现为肺循环或体循环淤血。01典型症状突发严重呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰、颈静脉怒张、双肺湿啰音等左心衰表现；或肝颈静脉回流征阳性、下肢对称性凹陷性水肿等右心衰体征。血流动力学分型根据临床特征可分为"湿暖型"（容量超负荷伴正常灌注）、"湿冷型"（容量超负荷伴低灌注）、"干暖型"（代偿期）和"干冷型"（低血容量休克）四种类型。诊断金标准结合NT-proBNP/BNP检测（BNP>500pg/ml具有诊断价值）、胸部X线显示肺淤血/肺水肿征象，以及超声心动图显示的射血分数降低或舒张功能异常。020304心肌损伤机制冠状动脉缺血导致心肌细胞凋亡坏死，心肌收缩蛋白降解，肌丝钙敏感性降低，最终引起心肌收缩力进行性下降。神经内分泌激活交感神经系统过度兴奋引发心率增快、外周血管收缩；肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活导致水钠潴留和心肌重构。心室重构过程心肌纤维化、心室腔扩大和几何形态改变，形成"球形心"，进一步恶化心脏泵功能，形成恶性循环。炎症反应参与肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6等促炎因子释放，通过诱导心肌细胞凋亡和间质纤维化加重心功能恶化。主要病理生理机制急性冠脉综合征（占35%）、快速性心律失常（如房颤伴快心室率）、严重高血压危象（收缩压>180mmHg）、心脏瓣膜急性病变（如腱索断裂）。肺部感染（尤其COPD患者）、肾功能急剧恶化（eGFR下降>30%）、甲状腺功能亢进危象、贫血（Hb<70g/L）以及围手术期液体超负荷。非甾体抗炎药导致水钠潴留、β受体阻滞剂过量使用、化疗药物心脏毒性（如蒽环类药物）、不恰当的输液治疗（24小时>2500ml）。自行停用利尿剂（占诱因22%）、高盐饮食（每日钠摄入>6g）、未规律监测体重（3天内体重增加>2kg提示液体潴留）。常见诱因识别心血管诱因非心血管诱因医源性因素患者依从性相关PART02临床表现评估典型症状识别要点呼吸困难患者常表现为端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难或劳力性呼吸困难，严重时出现急性肺水肿伴粉红色泡沫痰，需立即评估氧合状态。液体潴留体征包括下肢对称性凹陷性水肿、颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性，提示容量负荷过重，需结合体重动态监测。心输出量不足表现如持续性疲劳、意识模糊、四肢湿冷及尿量减少，反映外周灌注不足，需警惕心源性休克风险。通过有创动脉压、中心静脉压及肺动脉楔压测量，实时评估心脏前负荷、后负荷及泵功能，指导血管活性药物使用。血流动力学监测动态检测BNP/NT-proBNP水平，结合肌钙蛋白、乳酸等指标，辅助鉴别病因及判断预后。生物标志物追踪重点关注心律失常（如房颤、室速）、ST-T改变及QRS波宽度，预防猝死事件。持续心电监护关键体征监测方法危急分级判断标准临床恶化预警如收缩压<90mmHg、血氧饱和度<90%、乳酸>2mmol/L，需启动高级生命支持流程。FORESTER分层根据外周灌注（湿/干）与充血（暖/冷）组合分为四类，冷湿型提示高死亡率，需多学科团队干预。Killip分级Ⅰ级（无啰音）至Ⅳ级（心源性休克），依据肺部湿啰音范围及血压水平划分，Ⅳ级需紧急机械循环支持。PART03紧急处理原则初始急救干预措施立即评估患者意识状态、呼吸频率、心率、血压及血氧饱和度，持续监测心电图变化，识别心律失常或心肌缺血等危险信号。快速评估与生命体征监测协助患者取半卧位或端坐位以减少静脉回流，降低心脏前负荷；对低血压患者谨慎使用下肢抬高或弹力袜，避免加重肺淤血。体位管理与循环支持优先选择大静脉通路，严格控制输液速度及总量，避免容量负荷过重；必要时留置中心静脉导管监测中心静脉压（CVP）。建立静脉通路与液体控制010203氧疗与通气管理个体化氧疗策略根据血氧饱和度调整氧流量，目标维持SpO₂≥90%；对高碳酸血症风险患者采用低浓度氧疗（24%-28%），避免二氧化碳潴留。无创通气支持对急性肺水肿伴呼吸窘迫者，早期应用双水平正压通气（BiPAP）改善氧合，降低气管插管率；需密切观察患者耐受性及血气分析结果。气管插管指征与护理若出现严重低氧血症（PaO₂<60mmHg）、意识障碍或呼吸肌疲劳，立即准备插管；插管后加强气道湿化与气囊压力监测，预防呼吸机相关性肺炎。急救药物使用规范血管扩张剂选择与滴定硝酸甘油或硝普钠静脉泵入需严格根据血压调整剂量，收缩压目标维持在90-110mmHg；避免突然停药导致反跳性高血压。利尿剂应用与电解质管理静脉推注呋塞米20-40mg，必要时重复给药，监测尿量及肾功能；同步补充钾、镁电解质，预防低钾血症诱发恶性心律失常。正性肌力药物使用时机对低心输出量伴低血压患者，短期应用多巴酚丁胺或米力农改善心肌收缩力；需联合有创血流动力学监测（如PICCO）优化给药方案。PART04核心护理措施容量负荷管理策略每日监测患者尿量、引流量及静脉输液量，结合体重变化评估容量状态，避免液体潴留加重心脏负担。严格液体出入量记录制定个性化低钠饮食方案（每日钠摄入量＜2g），减少水钠潴留风险，同时指导患者识别高钠加工食品。对利尿剂抵抗或严重肾功能不全患者，考虑连续性肾脏替代治疗（CRRT）或缓慢超滤，精确控制液体清除速率。限制钠盐摄入根据肾功能及电解质水平选择袢利尿剂（如呋塞米）或噻嗪类利尿剂，动态调整剂量以维持有效利尿效果，预防低钾血症。利尿剂合理应用01020403超滤治疗适应症评估血流动力学监测要点结合CVP趋势与临床体征（如颈静脉怒张、肺部湿啰音）评估右心前负荷，避免过度补液或容量不足。中心静脉压（CVP）动态观察肺动脉导管（Swan-Ganz）数据解读无创心排量监测技术通过桡动脉或股动脉置管实时监测血压波形，识别低灌注或高血压危象，指导血管活性药物使用。分析肺动脉楔压（PAWP）、心输出量（CO）等参数，区分心源性休克与分布性休克，优化正性肌力药物选择。采用生物阻抗或超声心动图评估每搏输出量（SV）及心脏指数（CI），适用于无法行有创监测的危重患者。有创动脉压监测基础生命支持维护氧疗与通气支持根据血氧饱和度（SpO₂）调整氧流量，对合并呼吸衰竭者早期采用无创通气（如BiPAP），降低气管插管率。体位与活动管理急性期保持半卧位（30°-45°）以减少回心血量，病情稳定后逐步实施床旁坐起、被动关节活动，预防深静脉血栓。疼痛与焦虑控制评估胸痛程度（如NRS评分），使用吗啡类镇痛药需警惕呼吸抑制；通过音乐疗法或家属陪伴缓解焦虑情绪。感染预防措施严格执行手卫生及无菌操作，加强口腔护理与肺部物理治疗，减少导管相关血流感染（CRBSI）及呼吸机相关性肺炎（VAP）风险。PART05并发症预防管理急性肺水肿防控体位管理与氧疗支持立即采取半卧位或端坐位以减少静脉回流，配合高流量鼻导管吸氧或无创正压通气，维持血氧饱和度＞90%。对严重病例需早期评估气管插管指征。利尿剂强化治疗静脉推注袢利尿剂（如呋塞米20-40mg）并监测尿量，联合小剂量血管扩张剂（硝酸甘油）降低心脏前负荷，每2小时评估肺部啰音及呼吸困难改善情况。血流动力学监测通过有创动脉压、中心静脉压及肺动脉楔压监测，动态调整血管活性药物剂量，避免容量过负荷加重肺循环淤血。密切监测意识状态、皮肤花斑、毛细血管再充盈时间＞3秒及尿量＜0.5ml/kg/h等表现，结合乳酸水平（＞2mmol/L）及混合静脉血氧饱和度（＜60%）综合判断。心源性休克预警早期识别灌注不足征象首选多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）改善心肌收缩力，难治性休克联用去甲肾上腺素（0.05-0.5μg/kg/min）维持平均动脉压≥65mmHg。正性肌力药物阶梯应用对药物治疗无效者需紧急启动IABP或VA-ECMO支持，同时排查可逆病因（如急性冠脉闭塞需PCI）。机械循环支持评估肾功能保护措施对比剂肾病预防介入诊疗前12小时至术后24小时持续静脉水化（1ml/kg/h生理盐水），高危患者联合N-乙酰半胱氨酸或碳酸氢钠碱化尿液。01肾毒性药物管理避免NSAIDs、氨基糖苷类等肾损伤药物，调整经肾排泄药物剂量（如地高辛、低分子肝素），监测肌酐清除率动态变化。02连续性肾脏替代治疗（CRRT）指征对合并严重电解质紊乱（血钾＞6.5mmol/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.15）或液体超负荷＞10%体重者，需早期启动CRRT。03PART06康复与出院指导严格遵医嘱用药关注常见副作用如低血压、心率过缓、干咳等，若出现异常症状（如水肿加重、呼吸困难）需立即就医，避免自行调整药物剂量或停药。药物不良反应监测药物相互作用管理合并其他慢性病（如糖尿病、高血压）时，需与医生沟通用药方案，避免非甾体抗炎药等可能加重心衰的药物干扰疗效。患者需明确每种药物的名称、剂量、服用时间及作用，避免漏服或重复用药，尤其是利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物，需定期监测电解质和肾功能。长期用药管理要点生活方式调整建议低盐低脂饮食控制每日钠摄入量限制在2克以内，避免加工食品及高盐调味品；增加膳食纤维摄入，控制液体量以减轻心脏负荷。戒烟限酒与心理调节彻底戒烟并避免二手烟，限制酒精摄入；通过心理咨询或支持小组缓解焦虑抑郁情绪，改善治疗依从性。适度运动与体重管理根据心功能分级制定个性化运动计划（如步行、太极），每周监测体重，24小时内增重超过2公斤需警惕