呼吸内科支气管哮喘急性发作细则

演讲人：日期:呼吸内科支气管哮喘急性发作细则CATALOGUE目录01概述与定义02临床表现与诊断03严重程度评估04紧急处理措施05药物治疗详解06管理与随访01概述与定义支气管哮喘基本概念慢性气道炎症性疾病病理生理机制临床表现多样性支气管哮喘是一种以气道慢性炎症为核心病理特征的异质性疾病，涉及嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞等多种免疫细胞的异常活化与浸润，导致气道高反应性和可逆性气流受限。典型症状包括反复发作的喘息、气促、胸闷及咳嗽，尤其在夜间或清晨加重，症状强度可变，多数患者可通过治疗或自行缓解，但长期未控制可能引发气道重塑和不可逆性狭窄。气道炎症引发黏膜水肿、黏液分泌增多及支气管平滑肌痉挛，形成“气道阻塞三联征”，同时伴随神经调节异常和气道壁结构改变（如基底膜增厚）。急性发作定义与分类急性发作定义指患者喘息、咳嗽、胸闷等症状突然加重或持续恶化，伴呼气峰流速（PEF）或第一秒用力呼气容积（FEV₁）下降≥20%，需紧急干预以缓解气流受限。01轻度发作症状可平卧，活动轻度受限，PEF占预计值≥70%，血氧饱和度（SpO₂）正常，需短效β₂受体激动剂（SABA）按需吸入。中度发作症状影响日常活动，PEF占预计值40%-69%，SpO₂≥90%，需增加SABA频率并联合口服糖皮质激素。重度/危重发作静息状态呼吸困难，PEF＜40%，SpO₂＜90%，伴发绀或意识障碍，需紧急住院治疗，包括静脉激素、氧疗及可能机械通气。020304环境诱因包括过敏原（尘螨、花粉、宠物皮屑）、空气污染物（PM2.5、二氧化硫）、冷空气、烟草烟雾及职业性刺激物（如化学粉尘），这些因素可直接触发气道炎症反应。常见诱因与流行病学感染与药物因素呼吸道病毒感染（如鼻病毒、流感病毒）是儿童哮喘急性发作的主要诱因；阿司匹林、β受体阻滞剂等药物可能诱发特定人群发作。流行病学特征全球约3.39亿患者，儿童发病率高于成人，发达国家患病率显著上升，可能与“卫生假说”及城市化相关；我国20岁以上人群患病率约4.2%，且呈逐年增长趋势。02临床表现与诊断患者表现为呼气相延长、高调哮鸣音，症状多呈发作性，常因接触变应原、冷空气或运动诱发，夜间及凌晨加重。胸部紧缩感伴呼吸费力，严重时出现端坐呼吸、辅助呼吸肌参与及三凹征，提示重度发作可能。部分患者以慢性干咳为唯一症状，无典型喘息，易误诊为慢性支气管炎，需结合气道高反应性检测确诊。轻症者可仅闻及散在哮鸣音，重症者因气道严重阻塞反而出现“沉默肺”（呼吸音显著减弱），需紧急处理。典型症状与体征反复发作性喘息胸闷与呼吸困难咳嗽变异性哮喘体征变异性诊断标准与工具症状相关性诊断01符合反复喘息、气促、胸闷或咳嗽症状，且症状与可变性气流受限相关（如支气管舒张试验阳性或呼气峰流速日内变异率≥20%）。肺功能检查02通过支气管激发试验（如乙酰甲胆碱试验）证实气道高反应性，或舒张试验后FEV1改善率≥12%且绝对值增加≥200ml。呼出气一氧化氮（FeNO）检测03辅助评估气道嗜酸性炎症水平，FeNO>50ppb提示激素治疗敏感性较高。过敏原检测04血清特异性IgE或皮肤点刺试验有助于明确诱因，指导环境干预及免疫治疗。鉴别诊断要点慢性阻塞性肺疾病（COPD）多见于吸烟者，症状持续且进展，肺功能示不可逆气流受限（吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7），与哮喘可逆性不同。心源性哮喘左心衰竭所致，多有高血压、冠心病史，听诊肺底湿啰音，BNP升高及胸片显示肺淤血可鉴别。上气道梗阻如喉头水肿、肿瘤，表现为吸气性喘鸣而非呼气性，喉镜或CT检查可明确。胃食管反流病（GERD）反流物刺激气道引发咳嗽或喘息，24小时食管pH监测及抑酸试验性治疗有效可助鉴别。03严重程度评估轻度发作评估指标呼吸频率轻度增加患者呼吸频率略高于正常范围，但未出现明显呼吸困难，日常活动可基本维持，仅轻微影响睡眠质量。哮鸣音局限且轻微听诊时可闻及散在哮鸣音，主要分布于局部肺野，无广泛性哮鸣音或呼吸音减弱现象。血氧饱和度正常或接近正常经皮血氧饱和度监测显示数值在95%以上，无需额外氧疗支持，动脉血气分析结果基本正常。03中度发作评估指标02广泛哮鸣音伴呼吸音延长听诊双肺可闻及响亮哮鸣音，呼气相显著延长，可能伴随轻度辅助呼吸肌参与呼吸运动。血氧饱和度轻度下降血氧饱和度波动于90%-94%，部分患者需低流量氧疗以维持氧合，动脉血气分析可能显示轻度低氧血症。01明显呼吸困难及活动受限患者表现为呼吸急促、说话断续，步行或轻微活动即可诱发气促，需采取端坐位缓解症状，夜间频繁觉醒。重度或危及生命发作特征严重低氧血症与高碳酸血症血氧饱和度低于90%，动脉血气分析显示PaO2显著降低伴PaCO2升高，提示Ⅱ型呼吸衰竭，需紧急机械通气干预。极度呼吸困难与意识改变患者出现严重呼吸窘迫，无法完整表达语句，甚至出现嗜睡、烦躁或昏迷等意识障碍，提示呼吸衰竭可能。哮鸣音消失或微弱由于气道严重阻塞，听诊哮鸣音反而减弱或消失，呈现“沉默肺”体征，同时伴有显著三凹征及发绀。04紧急处理措施初始评估与氧疗策略症状分级评估通过呼吸频率、血氧饱和度、辅助呼吸肌参与度等指标，快速判断哮喘急性发作的严重程度，分为轻、中、重三级，为后续治疗提供依据。氧疗目标与方式维持血氧饱和度在合理范围，优先选择鼻导管或面罩吸氧，对于严重低氧血症患者需考虑高流量氧疗或无创通气支持。气道通畅性监测持续监测患者气道阻力及呼气峰流速（PEF），动态评估支气管痉挛缓解情况，及时调整氧疗策略。首选雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，通过快速舒张支气管平滑肌缓解症状，严重者可每20分钟重复给药一次。快速缓解药物应用短效β2受体激动剂（SABA）联合异丙托溴铵雾化吸入，增强支气管扩张效果，尤其适用于对SABA反应不佳的中重度患者。抗胆碱能药物口服或静脉注射甲强龙等药物，抑制气道炎症反应，防止病情进一步恶化，需注意剂量与疗程个体化调整。糖皮质激素早期干预重症监护与支持疗法机械通气指征对出现呼吸衰竭、意识障碍或顽固性低氧血症患者，需及时实施有创或无创机械通气，避免呼吸肌疲劳导致病情恶化。血流动力学管理联合重症医学科、麻醉科等团队，针对并发症（如气胸、纵隔气肿）制定综合处理方案，降低病死率。密切监测血压、心率及液体平衡，避免因胸腔内压升高导致静脉回流减少，必要时使用血管活性药物维持循环稳定。多学科协作治疗05药物治疗详解首选雾化吸入给药，通过压缩雾化器或氧气驱动雾化装置将药物直接送达气道，快速缓解支气管痉挛，剂量需根据患者年龄及病情严重程度调整。短效β2激动剂使用方法雾化吸入优先若首次给药后症状未完全缓解，可间隔20分钟重复给药1-2次，但需密切监测患者心率及血钾水平，避免因过量导致震颤或心律失常。重复给药策略对于中重度发作患者，建议联合异丙托溴铵等抗胆碱能药物雾化吸入，通过双重机制扩张气道，增强支气管舒张效果。联合抗胆碱能药物早期足量应用若患者初始需静脉给药，待症状改善且可耐受口服后应尽快转为等效剂量口服，以减少住院时间及并发症风险。静脉转口服指征特殊人群调整糖尿病或高血压患者需谨慎使用，必要时加强血糖及血压监测，并考虑缩短疗程或调整剂量。急性发作期需尽早口服或静脉注射糖皮质激素（如泼尼松龙、甲强龙），剂量通常为0.5-1mg/kg/d，疗程5-7天，无需逐步减量。系统性皮质类固醇方案对重症患者或常规治疗反应不佳者，可静脉输注硫酸镁（2g缓慢静滴），通过拮抗钙离子松弛支气管平滑肌，但需监测血压及深腱反射。镁剂静脉输注因治疗窗窄且副作用多（如恶心、心律失常），仅作为二线选择，使用时需监测血药浓度，维持5-15μg/mL的安全范围。茶碱类药物限制对过敏性哮喘或嗜酸性粒细胞增高型患者，可评估奥马珠单抗等生物制剂的应用指征，但需排除活动性感染及过敏史。生物靶向治疗辅助药物与个体化调整06管理与随访出院标准与健康教育患者需达到喘息、胸闷、咳嗽等症状显著缓解，且夜间无发作，日间活动不受限，方可考虑出院。症状稳定控制向患者及家属详细讲解吸入装置的正确使用方法、药物剂量及频次，强调长期控制药物与急救药物的区别。用药依从性教育出院前需评估FEV1或PEF值达到个人最佳值的80%以上，且变异率<20%，确保气道功能恢复。肺功能指标达标010302指导患者避免接触过敏原（如尘螨、花粉），戒烟并减少被动吸烟，保持室内通风及湿度适宜。环境与生活方式指导04出院后1周内需进行首次随访，重点评估症状控制情况、药物使用依从性及是否存在不良反应。首次随访时间随访计划制定根据病情严重程度，制定每1-3个月一次的肺功能复查计划，动态监测气道阻塞改善情况。阶段性肺功能监测依据随访结果调整药物剂量或类型，如升级或降级治疗，确保哮喘控制水平维持在最佳状态。个体化调整方案对于重症或合并症患者，需联合过敏反应科、营养科等制定综合管理方案，优化长期预后。多学科协作随访复发预防策略强调每日规律使用吸入性糖皮质激素（ICS）或联合制剂，不可随意停药，即