ICL晶体植入合同2025

ICL晶体植入合同2025合同编号：[合同编号]甲方（患者）：姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]身份证号码：[患者身份证号码]联系地址：[患者联系地址]联系电话：[患者联系电话]乙方（医疗服务提供者）：名称：[医疗服务提供者名称]地址：[医疗服务提供者地址]联系部门：[医疗服务提供者联系部门]联系电话：[医疗服务提供者联系电话]鉴于甲方因视力问题需要接受ICL晶体植入手术，乙方作为专业的医疗服务提供者，愿意为甲方提供该手术服务。甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条手术概述1.1甲方自愿同意在乙方处接受ICL晶体植入手术，以矫正自身的视力问题。1.2手术名称：ICL晶体植入手术。1.3手术目的：通过植入ICL晶体，矫正甲方的近视、远视或散光问题，提高甲方的视力质量。1.4手术描述：ICL晶体植入手术是一种通过微小切口将特殊设计的晶体植入眼内以矫正视力的手术方法。手术过程包括术前检查、麻醉、制作角膜瓣、晶体植入、检查视力及术后护理等步骤。第二条费用及支付方式2.1本合同项下的ICL晶体植入手术总费用为人民币[总费用金额]元（大写：[总费用金额大写]）。2.2费用明细包括但不限于：(1)手术费：人民币[手术费金额]元；(2)ICL晶体费：人民币[晶体费金额]元；(3)麻醉费：人民币[麻醉费金额]元；(4)术前检查费：人民币[检查费金额]元；(5)术后复查费：人民币[复查费金额]元；(6)其他费用：人民币[其他费用金额]元。2.3甲方同意按照以下方式支付费用：(1)签订本合同之日，甲方向乙方支付手术总费用的[百分比]%，即人民币[支付金额]元；(2)手术完成之日，甲方向乙方支付剩余手术总费用的[百分比]%，即人民币[支付金额]元。2.4支付方式：甲方可以通过银行转账、现金或乙方指定的其他方式支付费用。第三条术前检查与评估3.1甲方同意在手术前完成以下必要的眼部检查：(1)视力检查；(2)屈光度检查；(3)角膜地形图检查；(4)眼压检查；(5)眼底检查；(6)其他乙方认为必要的检查。3.2甲方应在[日期]前完成所有术前检查，并将检查结果提交给乙方。3.3乙方将根据国家及行业相关标准，对甲方的检查结果进行评估，以确定甲方是否适合进行ICL晶体植入手术。第四条手术风险与并发症4.1乙方应向甲方充分告知ICL晶体植入手术可能存在的风险和并发症，包括但不限于感染、白内障、青光眼、角膜瓣问题、视力回退、干眼症、眼压升高、晶体移位或混浊等。4.2乙方应向甲方说明，尽管手术风险和并发症的发生概率较低，但任何手术都存在一定的风险。4.3如发生手术风险或并发症，乙方将根据医疗标准和规范，采取相应的医疗措施进行处理。乙方将尽合理努力保障甲方的健康和安全，但对于手术本身固有的风险及不可预见的结果，乙方不承担绝对责任。4.4甲方理解并同意，本合同中的免责条款不影响乙方因故意或重大过失造成甲方损害时的赔偿责任。第五条术后护理与复查5.1乙方应向甲方提供详细的术后护理指导，包括但不限于：(1)如何正确使用眼药水；(2)如何避免剧烈运动和眼部碰撞；(3)如何保护眼睛免受强光、风沙等刺激；(4)如何观察眼部症状，如有异常及时就医。5.2甲方同意按照乙方的要求，按时进行术后复查。复查时间及项目如下：(1)术后第一天：进行视力、眼压、眼部炎症等检查；(2)术后一周：进行视力、眼压、角膜愈合情况等检查；(3)术后一个月、三个月、半年、一年：进行视力、眼压、眼底等检查；(4)以后每年进行一次常规复查。5.3术后复查费用：(1)术后第一天及第一个月复查费用已包含在手术总费用中；(2)术后三个月、半年、一年及以后每年的复查费用由甲方另行支付，具体标准按照乙方公示的收费标准执行。第六条知情同意6.1甲方已仔细阅读并充分理解本合同的所有条款，特别是关于手术概述、费用、风险、术后护理和违约责任的部分。6.2甲方确认，乙方已向甲方充分告知ICL晶体植入手术的相关信息，包括手术过程、费用、风险、并发症、术后护理等，甲方表示自愿接受并同意进行该手术。6.3甲方在签署本合同前，有权向乙方提出任何疑问，乙方有义务进行解答。第七条隐私保护7.1乙方承诺将严格保护甲方的个人隐私和医疗信息，未经甲方同意，不得向任何第三方泄露甲方的姓名、联系方式、住址、视力状况、手术信息等个人隐私和医疗信息。7.2甲方同意乙方在为甲方提供服务以及进行相关医疗研究时，可以使用甲方的医疗信息，但乙方应确保甲方的医疗信息安全。第八条争议解决8.1甲乙双方在履行本合同过程中发生争议，应首先通过友好协商解决。8.2协商不成的，任何一方均可向乙方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第九条合同生效与份数9.1本合同自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本合同一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。第十条其他10.1本合同未尽事宜，由甲乙双方另行协商并签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。10.2本合同项下的所有通知、请求、文件等均应以书面形式进行，并送达至本合同首部载明的地址