医院培训课件：《妊娠糖尿病医学营养治疗策略》

妊娠糖尿病医学营养治疗策略1

医学营养治疗(MNT)

在GDM

管理中的重要性2

GDM

的医学营养治疗实施关键GDM

的医学营养治疗实施的质GDM

的医学营养治疗实施的量目

录妊娠期间高血糖：PGDM

和GDM·

孕前糖尿病(pregestational

diabetes

mellitus,PGDM)1.妊娠前已确诊2.妊娠前未进行过血糖检查的孕妇，尤其存在糖尿病高危因素者(肥胖(尤其

是重度肥胖)、一级亲属T2DM

、GDM

史或巨大儿分娩史、多囊卵巢综合征、妊娠早期空腹尿糖反复阳性等)。首次产前检查时需明确是否存在糖尿病，妊娠期血糖升高达到糖尿病的标准，应将其诊断为PGDM·

妊娠期糖尿病(gestational

diabetes

mellitus,GDM)

妊娠期发生的糖代谢异常，不包括孕前糖尿病妊娠前已确诊糖尿病以下任意一点血糖异常：FPG≥7.0mmol/LOGTT2

小时血糖≥11.1mmol/L

典型高血糖症状或危象，随机血

糖≥11.1mmol/LHbA1C≥6.5%妊娠期间高血糖推荐诊疗流程孕前阶段任意一点异常：FPG≥5.1mmol/L1小时血糖≥10.0mmol/L2小时血糖≥8.5mmol/LPGDM

诊断成立

GDM诊断成立

NGT高危孕妇，资源缺乏

地区检查FPG首次产检孕24-28周4.4-5.1mmol/L≥5.1mmol/L

<4.4mol/L标准75gOGTT

试验其他孕妇监测FPG妊娠期间高血糖的高危人群家族史1型或2型糖尿病或GDM

及血糖过高史反复不良流产、不明原因死胎、死产史孕前肥胖或超重年龄大于30岁月经不规律、促排卵等助孕受孕妊娠期合并糖尿病其发病率逐年上升，其中GDM约占80-90%。新的诊断标准更加严格，

GDM的发病率更高31.F.Zhang,etal.DiabetMed.2011.28:652-657.2.葛月萍等.中国保健营养.2014;1:362-3.3.杨慧霞.中华全科医学杂志.2005;4(8):45-5按照《中华人民共和国卫生行业标准》ws331-2011妊娠期糖尿病诊断，2014年

的一项调查研究显示：妊娠期糖尿病的发病

率为18.28%。2我国一项调查研究显示：从1999年-2008年，

GDM的患病率增加了2.8倍，从1999年的2.4%增长至2008年的6.8%。1GDM发病率逐渐上升G

D

M

患

病

率

(

%

)G

D

M

患

病

率

(

%

(2014孕妇·

孕早期：致畸、流产、胎儿

发育异常·孕中/晚期：产伤、早产、低血糖、新生儿呼吸窘迫综合征·远期：子代代谢异常感染、酮症、DKA、

早产、羊

水过多、胎儿发育受限(FGR)、

先兆子痫、2型DM胎儿：巨大胎儿，胎儿高胰岛素血症，胎儿肺发育成熟延迟GDM的危害GDM对孕妇的不利影响一项前瞻性队列研究，旨在调查GDM的发病率、危险因素及比较GDM孕妇与非GDM孕妇的母婴并发症。

研究共纳入1608例孕妇，其中GMD孕妇262例。研究显示：GDM孕妇在妊娠期高血压、先兆子痫、早产、

胎膜早破、剖腹产等并发症发生率均高于非GDM孕妇。Bener

A,et

al.International

Journal

of

Women’s

Health.2011:3367-3731妊娠期高血压先兆子痫

早产胎膜早破择期剖腹产

急诊剖腹产孕妇妊娠并发症发生率(%(252015105■GDM(n=262)非GDM(n=1346)p<0.00119.1p<0.00115.3p<0.00119.1p<0.00119.8p<0.0018.810.3P=0.0129.48.53.03.83.97.30GDM对新生儿的不利影响新生儿并发症发生率(%产儿产伤新生儿黄疸巨大儿新生儿败血症一项前瞻性队列研究，旨在调查GDM的发病率、危险因素及比较GDM孕妇与非GDM孕妇的母婴并发症。

研究共纳入1608例孕妇，其中GMD孕妇262例。研究显示：GDM组新生儿在早产儿、产伤发生率、巨大

儿、新生儿黄疸、新生儿败血症等并发症发生率均高于非GDM组。Bener

A,et

al.International

Journal

of

Women’s

Health.2011:3367-3731■GDM(n=262)

非GDM(n=1346)P=0.0018.0p<0.001

12.6p<0.0018.0P=0.01210.3P=0.0312.68.36.23.05.93.6>GDM

持续增长的趋势已构成严重的公共卫生问题1>妊娠期间高血糖的管理关乎母儿结局，是内分泌科、产科、营养科等临床科室面临的严峻挑战2一项荟萃分析显示³:经过治疗后能够减少母亲和胎儿相关并发症，特别是巨大儿的发生率1.马文君等.中华预防医学杂志.2011;45(5):426-429.2.杨慧霞等.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):241-3.3.AlwanN,etal.CochraneDatabase

Syst

Rev,2009:CD003395.GDM

的严重性妊娠期GDM的治疗妊娠期GDM

的治疗1(一)医学营养治疗(二)运动疗法(三)胰岛素治疗(四)慎用口服降糖药

糖控制在理想水平。2医学营养治疗(Medical

NutritionTherapy,MNT)

是临床上对特定疾病的

营养障碍采取的特定营养干预措施。包括对

患者进行个体化营养评估、制定相应的营养

干预计划并在一定时期内采取措施并监测。3疗血以将可可者即患治DM通过大约1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.季林娟等.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):255-7.3.中华医学会糖尿病学分会等.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010).李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.2010年底我国

首部糖尿病医学

营养治疗指南发

布ADA

强调，相关

保险公司和保障

机构应支付MNT

费用2010中华内分泌代谢杂志CHINESEMNT

在糖尿病领域的研究逐渐深入我国第一部实用

性MNT

共识《糖尿病医学营

养治疗专家共识》

发表2013ADA

强调，糖尿

病患者应接受注

册营养师指导的

个体化营养治疗2006ADA

首次提出

“基于循证医学

的糖尿病营养供

给标准“2002ADA率先提出

“医学营养治疗

(MNT)“概

念1994ADA首次颁布

“糖尿病患者营

养及饮食推荐原

则“American

DiabetesAssociation。1971·

医学营养治疗(MNT)

是

GDM

治疗的基石。主要通过饮食调整来达到孕期合适的体重增长和正常血糖●建议所有被诊断为GDM

的孕妇都应进行医学营养治疗1.Evert

AB,et

al.Diabetes

Care.2013;36(11):3821-422.ACOG.Obstetrics&Gynecology.2013;122(2):406-416.3.中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)4.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.·妊娠期糖尿病应采用医学营养治疗等综合措施对GDM

进行治疗。权威指南对GDM的营养建议·

一

旦确诊GDM,应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导食

治

为

生ADA推荐的GDM治疗方案药物治疗其

他

登

养

3

,如补充抗氧化剂美国妇产科医学会(ACOG)2013

年

妊娠期糖尿病临床实践指南²AmericanDiabetesAssociation。中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)3妊娠合并糖尿病诊治指南(2014版)⁴美国糖尿病协会(ADA)

指南¹(MNT)GDM患者MNT

的治疗目标中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)保证母亲和胎儿的最佳营养状况，摄入足够的能量，保证孕妇适度体重增加。达到并维持正常血糖水平，避免发生酮症中华医学会糖尿病学分会中国医师协会营养医师专业委员会.中国糖尿病医学营养治疗指南(2010)一项历史对照研究，旨在评估医学营养治疗改善妊娠期糖尿病及妊娠合并2型糖尿病孕妇的围产期预后的效果。

研究共纳入88例患者，为MNT组，接受MNT饮食方案，对照组选取没有接受MNT的86例病案资料。研究

发现：MNT组在子痫发生率、孕妇住院率、新生儿死亡率及低体重儿发生率方面有显著改善。Perichart-Perera

O,et

al.Diabetes

Educ.2009;35:1004-1013.28.2

28.220.5

20.517.97.7*5.1早

产

低

体

重儿

新

生

儿(

<

3

7

周

)

(<2500g)

I

C

U

入

住

率*p<0.05#p<0.001■对照组(n=39)■MNT(n=39)M

NT可有效改善GDM预后5043.64017.9*2.6子

痫5.15.1巨

大

儿

(>4000g)5.10新生儿死亡

率#2.6孕

妇

初

次

住

院

率2.62.6宫内死亡

率0孕

妇

再

次

住

院

率3020100发

生

率

(

%

(2

GDM

的医学营养治疗实施关键1

医学营养治疗(MNT)

在GDM

管理中的重要性GDM

的医学营养治疗实施的质GDM

的医学营养治疗实施的量目

录GDM

的医学营养治疗流程营养评估包括食物摄入情况、体力活动、药物使用情况、孕前BMI

及孕期增重情况等，GDM

确诊MNT启动计算日需总能量MNT的管理贯穿整个妊娠期MNT

疗效监测和评估检测患者血糖水平、体重变化、膳食摄入等情况产后管理若无禁忌症，产后鼓励GDM

患者母乳喂养李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.MNT的具体工作流程计算标准体重计算每日所需总热能计算食品交换份份数结合GI/GL,

脂肪种类选择食物将食物分配至各餐次陈伟.中国实用妇科与产科杂志.2013;29(4):246-250.G

DM患者实施MNT的关键点量适量优质质MNT

中量的要求适宜能量摄入合理营养配比食物交换份食物的

数量量MNT

中质的优化血糖生

成指数(GI)食物的

选择质血糖负

荷(GL)脂肪种类合理营养配比食物交换份食物的

数量MNT

中量的要求量适宜能量摄入体质指数评价<16重度消瘦16-16.9中度消瘦17-18.5轻度消瘦18.6-23.9正常24-27.9超重>28肥胖MNT

实施关键—孕期合理增重孕期合理的体重控制有助于帮助妈妈顺利分娩胎儿的体重应控制在2700-3200

g

为理想体质指数(Body

Mass

Index,

BMI)BMI=

体重(kg)/

身高(m²)理想体重

(kg)=

身高

(cm)-105孕

前

B

M

I

能量系数孕期体重总共增长孕早期(12周前)

体重增长孕中晚期(12周后)

体重增长消瘦

35-40

12.5-18kg

0.5-2kg0.45-0.59kg/wk正常

30-35

11.5-16kg

0.5-2kg

0.

5.

-/wk超重

25-30

7-11.5kg

0.5-2kg

0.

2.

-/wk肥胖

25-30

5-9kg

0.5-2kg0.18-0.27kg/wkkg2330g6k340孕前BMI正常，孕7月后，每周体重增加不超过0.5kgMNT

实施关键—孕期合理增重(单胎)孕前BMI(kg/m²)双胎孕妇总体体重增长范围(kg)体重消瘦<18.517-25标准体重18.6-23.914-23超重24-27.911-19肥胖>2810-14MNT

实施关键—孕期合理增重(多胎)孕期合理增重一能量1990年美国国家科学院推荐(孕前理想体重)前3个月为30~38Kcal/Kg

(理想体重)/d

(约2200kcal/d)4～9月可逐渐增加到36~38kcal/kg/d(约2500kcal/d)增加热能的目的在于增加血容量和维持胎儿生长Peterson等建议孕前理想体重：:30kcal/kg/d低体重孕妇：40kcal/kg/d肥胖孕妇：24kcal/kg/d注：以上体重均按理想体重计算根据孕前体重和体重增长情况及时调整前3个月(孕早期):30

Kcal/Kg/d

妊娠中后期：30

Kcal/Kg/d+200Kcal/d前3个月：30~32

Kcal/Kg/d中3个月：34~36Kcal/Kg/d后3个月：36~38Kcal/Kg/d孕期合理增重一能量GDM一日总能量计算举例吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁身高160cm,

孕前体重55kg,

现体重63kg,OGTT:3.6-11.5-9.8Imp:GDM,无并发症计算

：孕前体重：55kg;BMI=21.48kg/m2;

体重正常一

日总能量=55kg×30kcal/kg+200kcal=1850kcalMNT

中量的要求适宜能量摄入合理营养配比食物交换份食物的

数量量碳水化合物(45-55%)·

不低于150g/d对维持妊娠期血糖正常更为合适·避免食用精制糖，等量碳水化合物选择时优先选择低血

糖指数食物蛋白质·满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需(20-25%)脂肪(25-30%)·适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和脂肪酸摄入量

不应超过总摄入能量的7%·

单不饱和脂肪酸应占脂肪功能的1/3以上·减少反式脂肪酸的摄入量GDM

孕期三大产能营养素比例1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.中华医学会妇产科学分会产科学组等.妊娠合并糖尿病临床诊断与治疗推荐指南(2010年版).GDM

孕期其它营养素需求质M孕妇与普通孕妇在维生素和矿物需要量方面存在不同满足DRI的推荐，应该鼓励补充纤维的DRI

推荐为28g/d指南(2014版)建议孕妇每日摄入膳食纤维25-30g卡剂M孕妇)使用非营养性甜味剂，

ADA

建议只有FDA

批准的的非营养性甜味剂可以美国糖尿病学会1.中华医学会妇产科学分会产科学组等.中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545.2.李光辉等.中华围产医学杂志.2011;14(4):196-199.美国膳食协会△.

i

ion。tsaeAssocDiabetAmericanMNT

中量的要求适宜能量摄入合理营养配比食物交换份食物的

数量量油15-20克盐6克奶类及奶制品200-250克

大豆类及坚果50克鱼、禽、蛋、肉类含动物内脏150-200克其中鱼类、禽类、蛋类各50克蔬菜类300-500克【以绿叶菜为主】水果类100-200克谷类薯类及杂豆200-300克

【杂粮不少于1/5】适量饮水油20-25克盐6克奶类及奶制品250-500克

大豆类及坚果60克鱼、禽、蛋、肉类含动物内脏200-250克其中鱼类、禽类、蛋类各50克蔬菜类300-500克【绿色蔬菜占2/3】水果类200-400克谷类薯类及杂豆350-450克

【杂粮不少于1/5】适量饮水盐

小

于

6

克

(

旧版

6

克)

油

25~30克奶及奶制品

300克

大豆及坚果25~35克

(旧版30~50克)畜禽肉

40~75克

(旧版50~75克)

水产品

40~75克

(旧版75~100克

)

蛋

类

40~50克

(旧版25~50克

)蔬菜类

300~500克

水果类

200~350克

(旧版200~400克

)谷薯类

250~400克

水

1500~1700毫升

(旧版1200毫升)GDM

的医学营养治疗一食物需求中国居民平衡膳食

宝塔(2016)孕早期

孕中期，孕晚期中国营养协会妇幼分会食物交换份法食物交换份法是将食品分

为谷薯类、蔬菜类、水果

类、肉蛋类、豆乳类、硬

果类和油脂类，同一类中

各种食物的每份重量不同，

但都是产热90

Kcal同类食

物可进行交换顾景范

等主编.现代临床营养学(第二版).科学出版社.2009年1月

p55615g

硬果类25g豆类、

谷薯类50g

肉蛋160g奶200g水果500g

蔬菜90kcal

的一个

食物交换份10g油脂类等值谷薯类交换表25g烧饼

烙饼

馒头

咸面包

窝窝头

生面条魔芋生面条35g200g100g等值蔬菜类交换表400g250g350g500g100g150g200g70g200g150g香

蕉柿

子鲜

荔

枝等值水果类交换表梨桃苹果(带皮)桔橙柚猕猴桃(带皮)李子

杏葡萄(带皮)300g500g熟火腿香肠20g

25g等值肉蛋类交换表鸡蛋(带壳)

鸭蛋

松花蛋鹌鹑蛋(6个)兔肉100g草鲤鱼

大黄鱼鳝鱼

鲫鱼

对虾青虾鲜贝蟹肉水浸鱿鱼35g80g60g50g等值奶制品类交换份每天160克或相当量的奶制品15g

硬果类25g

豆类、谷薯类50g肉蛋160g奶200g水果500g

蔬菜酸奶192克奶粉24克奶酪16克90kcal的一个

食物交换份10g油脂

类MNT

中质的优化血糖生成指数(GI)食物的

选择质血糖负荷(GL)脂肪种类类别低GI(Low)中GI(Intermediate)高GI(High)食物GI值Glucose=100<5555-69>=70●高GI食物进入胃肠道后消化快、吸收完全，葡萄糖迅速进入血液，血糖升高快、高；●低GI食物在胃肠停留时间长，释放缓慢，葡萄糖缓慢进入血液，血糖升高相对慢、低。●

宜选择低GI

的食物GlucernaSRClinical

ReportDecember

2006含50g碳水化合物食物的餐后血糖应答50g

葡萄糖(或白面包)的餐后血糖应答GI=×100GDM

的医学营养治疗一食物选择血糖生成指数GI白面馒头88.1冰淇淋61香蕉62土豆65软饮料70大米饭80桔子43橙汁60荞麦面条59.3黑麦全麦面水果优酸乳

35牛奶26

苹果38苹果汁40包42益力佳30天然酸奶10番茄/绿菜<15GDM

的医学营养治疗一食物选择奶制品

水果蔬菜

饮料粮食制品专用营养配方100806040200部分食物的血糖生成指数(GI)血糖负荷(GL)

指食物GI乘以每份食物中实际碳水化

合物的量，是食物中碳水化合物的性质和摄入量的综

合反映。1GL

计算2

GL/100g

食物=

GI×可利用碳水化物%1.黄李春等.营养学报.2008;30(3):229-233.2.孙建琴等营养学报.2006;28(1):27-31.GDM

的医学营养治疗一食物选择血糖负荷GLGI和GL

的区别：例如：西瓜的GI为72%,每100g

含碳水化合物约5.5g;苏打饼干的GI为72%,每100克含碳水化物约76克。则：西瓜的GL=72%×5.5=3.96苏打饼干的GL=72%×76

=54.72类别低GL(Low)中GL(Intermediate)高GL(High)食物GL值每100g≤1010-20≥201.黄李春等.营养学报.2008;30(3):229-233.2.孙建琴等营养学报.2006;28(1):27-31.GDM

的医学营养治疗一食物选择选择食物时，考虑GI的同时，也要关注GL!中国妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)2·适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，饱和

脂肪酸摄入量不应超过总摄入能量的7%。·

单不饱和脂肪酸应占脂肪功能的1/3以上。·减少反式脂肪酸的摄入量·脂肪种类远比脂肪总量重要·

富

含MUFA的饮食有利于血糖控制·

建议多吃富含欧米伽-3脂肪酸的食物1.Evert

AB,et

al.Diabetes

Care.2014;37(S1):s120-s143.2.中华医学会妇产科学分会产科学组等中华围产医学杂志.2014;17(8):537-545美国糖尿病协会(ADA)2014

年成人糖尿病营养治疗指南1GDM

的医学营养治疗一食物选择脂肪花生、橄榄、坚果鱼油、多数植物油动物脂肪、棕榈油、椰子油单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸饱和脂肪酸GDM

的医学营养治疗一食物选择脂肪脂肪种类GDM一日总能量计算举例吴某，女，孕28周，单活胎，初产，年龄31岁身高160cm,

孕前体重55kg,

现体重63kg,OGTT:3.6-11.5-9.8Imp:GDM,无并发症计算

：孕前体重：55kg;BMI=21.48kg/m2;

体重正常一

日总能量=55kg×30kcal/kg+200kcal=1850kcal第一天·鲜牛奶250克全麦面粉60克

·鸡蛋50克香油3克-一海带150克餐单牛奶

250克凉拌海带丝150克香油

3克凉拌海带丝

煮鸡蛋食物名称重量(克)碳水化合物(克)脂肪(克)蛋白质(克)热量(千卡)牛奶2508.508.007.50面粉6039.181.266.84海带1505.662.402.00油脂55.00鸡蛋501.404.406.65合计54.7421.0622.99500.00GDM

的医学营养治疗一食谱举例第一天

早餐营养估算小烧饼煮鸡蛋60克50克第一天

午餐菠菜150克

·芹菜50克

·西兰花100克·鸡胸肉50克·小米15克·

一芹菜肉丝汤肉片炒西兰花食物名称大米小米鸡胸肉西兰花菠菜油脂里脊肉芹菜合计重量(克)851550100150121550碳水化合物(克)65.62

11.27

1.25

2.70

4.200.11

0.45

85.59脂肪(克)0.68

0.47

2.50

0.60

0.45

11.991.19

0.10

17.97蛋白质(克)6.29

1.35

9.70

4.10

3.903.03

0.70

29.07热量(千卡)620.00餐单二米饭凉拌菠菜油脂100克150克12克肉片炒西兰花150克芹菜肉丝汤65克GDM

的医学营养治疗一食谱举例营养估算(第一天一里脊肉15克第一天炒三丝葱花豆腐白灼虾南瓜馒头营养估算蛋白质(

克

)8.962.19.761.250.50.5碳水化合物(

克

)58.889.151.

23.052.451.12.81.8580.48脂肪(

克

)1.

20.153.840.150.1

0.059.990.640.1516.27食物名称标准面粉南瓜北豆腐香葱胡萝卜青笋油脂对虾青椒重量(

克

)801508050505010805014.880.738.65南瓜150克

·豆腐80克香葱50克青椒50克青笋50克

·胡萝卜50克·对虾80克食用油10克

·餐单南瓜馒头炒三丝食用油230克150克10克葱花豆腐白

灼

虾130克30克GDM

的医学营养治疗一食谱举例热量(千卡)第一天下午加餐上午加餐GDM

的医学营养治疗一食谱举例餐单食材名称

草莓梨能量93

千

卡

82

千卡重量

300克200克今谱举例第四天

第五天

疑苦荞煎

第六天

疑醋溜西葫

第匕天西红柿圆白牛奶第一天第二天

疑凉拌海带丝

第三天凉摔空心凉拌芹菜胡小烧全麦面包脂

肪

蛋白

质

能量8.00

7.50

4.40

9.15

1.2510.63

0.15

1.50

3.00

0.0016.80

28.78573.07杂粮面粉营养估算食物名称

重

量玉米面

60荞麦面

30黄豆粉

10酸奶

200西葫芦

100花生油

5合

计营养估算2C食物名称

重

量燕麦粒

40红小豆

30枸杞子

10芹

菜

50胡萝卜

50油

10花

生

10合

计营养惦算食物名称重

量全麦面粉

50荞麦面粉

50牛

奶

250绿豆芽

200瓜子油

10合

计营养估算营养估碳水化合物8.50

1.4063.503.30