临床肌筋膜平面阻滞使用大容量局部麻醉药注射安全使用

临床肌筋膜平面阻滞使用大容量局部麻醉药注射安全使用“阻滞平面越广，镇痛效果越好”—这一理念推动了肌筋膜平面阻滞在围术期镇痛中的广泛应用。然而为实现广泛扩散而采用的大容量局部麻醉药注射（常为20-40mL），正将临床实践推向一个涉及安全的十字路口。关键问题：为何肌筋膜平面阻滞风险增加？与传统神经阻滞追求最低有效容量不同，肌筋膜平面阻滞通常需要通过大容量注射（常为20-40mL）在筋膜平面内扩散以达到广泛镇痛效果。这使得总用药量常接近推荐上限，局部麻醉药全身毒性风险相应升高。不同局麻药物的毒性血浆浓度（总静脉）阈值存在差异，临床需重点关注：罗哌卡因：约2.2µg·mL⁻¹左布比卡因：约2.62µg·mL⁻¹布比卡因：约2.1–2.25µg·mL⁻¹高风险患者与阻滞因素患者因素：极端年龄（如老年或新生儿）妊娠期合并代谢性、心脏或肝脏疾病低蛋白血症（影响药物结合）阻滞相关因素：高吸收部位（胸壁、腹壁肌筋膜层面血管丰富，吸收较快）注射容量与浓度（容量增大时若不降低浓度，总剂量易超限）是否添加血管收缩剂（肾上腺素可显著延缓吸收，降低峰值浓度）常见肌筋膜阻滞的安全性要点1.胸壁阻滞竖脊肌平面阻滞：容量常为20-30mL，罗哌卡因剂量超过2.5mg/kg（实际体重）时，部分患者血药浓度可超阈值。前锯肌平面阻滞：研究显示在成人中使用相对安全，但儿童数据有限。胸肌神经/胸肌-前锯肌平面阻滞：使用罗哌卡因2.5mg/kg时，部分患者游离血药浓度可达潜在毒性范围。胸骨旁肋间平面阻滞：用于胸骨切开术后镇痛，现有研究显示在推荐剂量下血药浓度较低。2.腹壁阻滞腹横肌平面阻滞：风险较高。多项研究显示，罗哌卡因剂量接近3mg/kg时，平均血药浓度可达1.8-2µg/mL，且已有癫痫发作病例报道。腰方肌阻滞：使用0.375%罗哌卡因40mL时，血药浓度通常在安全范围内。腹直肌鞘阻滞：有效剂量探索显示ED95约为0.97mg/kg。3.髋部镇痛阻滞腹股沟上髂筋膜阻滞：罗哌卡因0.5%(3.5mg/kg)

可使部分患者血药浓度超阈值，但症状性毒性罕见。关节囊周围神经群阻滞：目前缺乏药代动力学研究数据，常用容量大（20-40mL），需谨慎。临床实践五大核心建议

严格计算剂量：推荐使用瘦体重计算剂量上限。对于罗哌卡因，实际体重剂量建议不超过2mg/kg（不加肾上腺素）或2.5mg/kg（加肾上腺素），此建议比以往基于瘦体重的指南更为保守。左布比卡因剂量可达2.5mg/kg（证据有限）。布比卡因即使在<2mg/kg时也有毒性报道，需格外谨慎。调整浓度与容量：使用大容量时，应相应降低局部麻醉药浓度，确保总剂量不超限。容量是影响肌筋膜阻滞扩散的关键，在保证有效性的前提下，可探索更低浓度的可行性。考虑添加肾上腺素：在肌筋膜阻滞中添加低剂量肾上腺素（2.5–5µg/mL），可有效降低血药峰浓度，延缓达峰时间，增加安全边际。由于注射部位不紧邻神经，神经损伤风险较传统神经周围阻滞低。规范操作技术：始终在超声引导下进行；注射前务必回抽；采用分次增量注射，并实时观察注射物扩散；保持患者清醒以及时识别早期中毒症状。识别高风险场景：对ESP阻滞和TAP阻滞保持更高警觉，相关毒性报告较多；注意多种局部麻醉药给药途径（如静脉输注、神经周围导管）的叠加效应；手术室外操作环境风险增加，应确保抢救设备（如脂肪乳剂）即刻可用。肌筋膜平面阻滞为疼痛管理提供了有效途径，但其大容量的操作需求带来了局部麻醉药全身毒性风险，临床医生应熟知不同阻滞的药代动力学特点，严格遵守