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文档简介
事故伤者协议书甲方(伤者):姓名:性别:民族:身份证号:地址:联系电话:乙方(责任方或相关主体,如事故责任人、保险公司等,根据实际情况填写):姓名:性别:民族:身份证号:地址:联系电话:鉴于甲方在[事故发生时间]于[事故发生地点]遭遇[事故类型]事故,导致身体受到伤害,现甲乙双方就事故相关事宜,根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定,经友好协商,达成如下协议:一、事故经过及伤情描述1.事故经过:[详细描述事故发生的具体过程,包括时间、地点、起因、经过等关键信息]2.伤情诊断:甲方经[医院名称]诊断,身体多处受伤,具体伤情为[列出详细的受伤部位及诊断结果,如头部软组织挫伤、肋骨骨折等]二、标的物或服务具体描述1.医疗救治:乙方负责承担甲方因本次事故所产生的全部医疗费用,包括但不限于挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等。乙方应确保甲方能够在正规医疗机构接受及时、有效的治疗,以促进身体康复。2.康复护理:根据甲方的伤情,乙方应安排或协助甲方接受必要的康复护理服务,如物理治疗、康复训练等。康复护理服务的具体内容和期限由双方根据甲方的实际康复情况协商确定。3.误工补偿:由于本次事故导致甲方无法正常工作,乙方应向甲方支付误工补偿。误工补偿的计算方式为:甲方事故前月平均工资×误工天数。误工天数根据医院出具的诊断证明及相关医嘱确定。三、权利义务(一)甲方权利义务1.权利有权要求乙方按照本协议的约定提供医疗救治、康复护理及误工补偿等服务。有权对乙方提供的服务进行监督,如发现乙方未履行协议约定,有权要求乙方改正或采取其他补救措施。2.义务积极配合乙方进行治疗和康复,按照医生的建议按时服药、接受治疗和康复训练。如实向乙方提供与事故及伤情相关的信息,不得隐瞒或虚报。在接受乙方提供的服务过程中,应遵守医疗机构的规章制度,尊重医护人员的工作。(二)乙方权利义务1.权利:有权要求甲方按照本协议的约定配合治疗和康复,如实提供相关信息。2.义务按照本协议的约定,及时、足额地向甲方支付医疗费用、康复护理费用及误工补偿等。负责联系并安排甲方在正规医疗机构接受治疗,确保治疗的质量和效果。定期了解甲方的康复情况,根据实际情况调整康复护理方案。如因乙方原因导致甲方的权益受到损害,乙方应承担相应的赔偿责任。四、违约责任1.甲方违约责任若甲方违反本协议约定,不配合治疗或康复,导致乙方无法履行协议义务的,甲方应自行承担由此产生的一切费用,并向乙方支付违约金人民币[X]元。若甲方故意隐瞒或虚报与事故及伤情相关的信息,给乙方造成损失的,甲方应承担赔偿责任。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定及时、足额地支付相关费用,每逾期一日,应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的,甲方有权解除协议,并要求乙方一次性支付全部未支付费用及违约金。若乙方未按照本协议约定提供医疗救治、康复护理等服务,导致甲方的伤情恶化或康复延迟的,乙方应承担甲方因此增加的全部医疗费用及其他损失,并向甲方支付违约金人民币[X]元。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议,应首先通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字(或盖章)之日起生效,一式两份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜,可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方(签字或盖章):签订
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