外出就医协议书

外出就医协议书甲方（患者方）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构或相关服务提供方）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因自身健康原因需要外出就医，乙方具备提供相关医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方外出就医事宜达成如下协议：一、就医服务内容及要求1.就医医院选择甲方指定前往[具体医院名称]进行就医，乙方应协助甲方联系该医院，并确保能够顺利安排就诊。2.医疗服务项目乙方负责协助甲方完成在选定医院的挂号、就诊、检查、治疗、取药等一系列就医流程。具体服务包括但不限于：根据甲方病情，提前与医院相关科室沟通，预约合适的专家号源；陪同甲方前往医院就诊，协助办理各项就诊手续，如填写病历、缴费等；协助甲方进行各项检查的预约、安排及结果查询；跟进甲方治疗方案的实施，确保治疗过程顺利进行；协助甲方在医院取药，并确保药品的质量和数量准确无误。3.服务标准乙方提供的服务应符合国家医疗卫生行业相关标准及规范，确保甲方在就医过程中得到专业、高效、安全的服务。乙方工作人员应具备相应的专业知识和技能，能够及时解答甲方在就医过程中遇到的问题，并提供必要的协助和指导。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定提供就医协助服务。有权了解就医过程中的各项信息，包括就诊时间、检查结果、治疗方案等。在就医过程中，如对医疗服务质量有任何疑问或不满意，有权向乙方提出反馈并要求解决。2.义务向乙方如实告知自身病情、病史、过敏史等相关信息，以便乙方能够准确协助安排就医。按照乙方的要求，提前准备好就医所需的相关资料，如身份证、医保卡、病历等。积极配合乙方及医院的各项安排，按时就诊、接受检查和治疗。按照医院规定及时缴纳医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照本协议约定收取服务费用。根据甲方病情及医院实际情况，合理调整就医安排，但应提前通知甲方并取得甲方同意。2.义务严格按照本协议约定及国家相关法律法规的规定，为甲方提供就医协助服务。–对甲方的个人信息及病情予以保密，不得泄露给任何无关第三方。如因乙方原因导致甲方就医过程中出现任何问题或损失，乙方应承担相应的赔偿责任。在就医过程中，及时向甲方反馈各项进展情况，如专家预约成功、检查结果出来等，并提供必要的建议和指导。三、服务费用及支付方式1.服务费用甲方应向乙方支付外出就医协助服务费用共计人民币[X]元整。该费用涵盖了乙方为甲方提供的挂号、就诊协助、检查安排、治疗跟进、取药等一系列服务的费用。2.支付方式甲方应在本协议签订之日起[X]个工作日内，将服务费用一次性支付至乙方指定账户。乙方指定账户信息如下：开户银行：账户名称：账号：四、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照本协议约定按时支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付已产生的服务费用及相应违约金。若甲方因自身原因未如实告知病情、病史、过敏史等信息，导致乙方在协助就医过程中出现任何问题或损失，甲方应承担全部赔偿责任。若甲方违反本协议约定，不配合乙方及医院的各项安排，导致就医延误或无法顺利进行，乙方不承担任何责任，且甲方已支付的服务费用不予退还。2.乙方违约责任若乙方未按照本协议约定提供就医协助服务，或提供的服务不符合国家医疗卫生行业相关标准及规范，乙方应退还甲方已支付的全部服务费用，并按照服务费用的[X%]向甲方支付违约金。若乙方泄露甲方的个人信息及病情，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，并向甲方支付人民币[X]元的精神损害抚慰金。若乙方未及时向甲方反馈就医进展情况，导致甲方未能及时了解相关信息，影响就医决策，乙方应采取积极措施弥补，并向甲方支付人民币[X]元的补偿费用。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，并在甲方完成全部就医流程后终止。2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。3.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。甲方（签字或盖章）：签订日期：年月日乙方（签字或盖章）：签订日期：年月日以上外出就医协议书内容仅供参考，在实际使用时，建议根据具体情况进行详细审查和调整