外伤住院协议书

外伤住院协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（医疗机构）：名称：法定代表人：地址：联系电话：鉴于甲方因遭受外伤需要住院治疗，乙方具备提供相应医疗服务的资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方在乙方处住院治疗事宜达成如下协议：一、住院治疗的基本情况1.外伤情况描述甲方于[外伤发生日期]，因[具体外伤原因，如交通事故、意外摔倒等]导致身体受到损伤，主要受伤部位为[详细受伤部位]，经初步检查，伤情为[简要说明伤情，如骨折、软组织挫伤等]。2.住院治疗计划乙方根据甲方的伤情，制定了详细的住院治疗计划，包括但不限于进行[具体检查项目，如X光、CT等]检查，采取[治疗措施，如手术治疗方式、药物治疗方案等]进行治疗，预计住院时长为[X]天，自[预计住院起始日期]起至[预计住院结束日期]止。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权了解自己的病情、治疗方案、医疗费用等相关信息。有权要求乙方提供符合医疗规范和职业道德的医疗服务。在对医疗服务不满意或认为存在医疗过错时，有权向乙方提出异议，并要求合理解决。2.义务如实向乙方告知自己的病史、过敏史、家族病史等与病情相关的重要信息，以便乙方准确诊断和治疗。按照乙方的要求配合进行各项检查、治疗及护理，遵守医院的规章制度，不得擅自离院或拒绝治疗。按照约定及时支付医疗费用。（二）乙方权利与义务1.权利有权按照国家法律法规及医疗行业规范收取医疗费用。根据甲方的病情，合理安排检查、治疗及护理工作，有权拒绝甲方提出的不合理医疗要求。2.义务为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。安排具备相应资质和专业能力的医护人员对甲方进行治疗和护理，定期向甲方及家属告知病情及治疗进展情况。妥善保管甲方的病历资料，保证病历资料的真实性、完整性和保密性。三、医疗费用及支付方式1.医疗费用明细甲方此次住院治疗的医疗费用预计为人民币[X]元，具体费用明细如下：检查费：[各项检查费用明细及金额]治疗费：[各项治疗费用明细及金额]药费：[各类药品费用明细及金额]护理费：[护理费用明细及金额]其他费用：[如床位费、诊疗费等其他费用明细及金额]2.支付方式甲方应在住院期间按照乙方的要求及时支付医疗费用。甲方可选择以下支付方式：现金支付：在办理缴费手续时，直接以现金形式支付医疗费用。银行转账：甲方将医疗费用转账至乙方指定的银行账户，乙方收到款项后开具相应发票。银行账户信息如下：开户银行：银行账号：户名：医保支付：甲方如有医保，应积极配合乙方办理医保报销手续，乙方在结算医疗费用时，按照医保政策扣除医保报销金额后，甲方支付剩余费用。四、医疗风险告知1.乙方已向甲方详细告知了本次住院治疗可能存在的医疗风险，包括但不限于手术风险、麻醉风险、药物不良反应、病情恶化风险等。甲方对上述医疗风险表示充分理解，并愿意承担相应后果。2.在治疗过程中，如因不可抗力、医疗意外等不可预见、不可避免的原因导致甲方出现病情变化或其他不良后果，乙方应及时采取合理的救治措施，并按照相关法律法规和医疗规范承担相应责任。五、保密条款1.双方应对在协议履行过程中知悉的对方商业秘密、个人隐私等信息予以保密。未经对方书面同意，不得向任何第三方披露或使用。2.本条款的保密期限为自本协议生效之日起[X]年。六、违约责任1.甲方违约责任若甲方未按照约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]日的，乙方有权暂停对甲方的治疗服务，由此造成的一切后果由甲方自行承担。若甲方擅自离院或拒绝配合乙方的治疗及护理工作，导致病情加重或出现其他不良后果，乙方不承担责任，且甲方仍应支付已发生的全部医疗费用，并按照医疗费用总额的[X%]向乙方支付违约金。2.乙方违约责任若乙方未按照约定提供医疗服务，或因医疗过错导致甲方人身损害的，乙方应承担相应的赔偿责任，赔偿范围包括但不限于医疗费、误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等（具体赔偿标准按照相关法律法规执行）。若乙方泄露甲方的隐私信息，应向甲方支付违约金人民币[X]元，并承担因此给甲方造成的全部损失。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律