肝窦阻塞综合征对症支持个案护理

肝窦阻塞综合征对症支持个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，48岁，农民，于202X年X月X日因“服用土三七后1个月出现腹胀、乏力，加重1周伴尿少”入院，收治于消化内科。患者既往无高血压、糖尿病、肝炎等基础病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，预防接种史随当地。个人无烟酒嗜好，无有毒物质接触史，月经规律，育有1子1女均体健；家族中无遗传病及类似疾病史。患者身高160cm，入院时体重65kg，BMI25.4kg/m²。（二）主诉与现病史患者1个月前因“腰腿痛”自行采摘土三七煎服（约10g/次，每日1次），连续服用10天后出现轻微腹胀，未予重视并继续服药5天。此后腹胀逐渐加重，伴全身乏力、食欲下降，每日进食量较病前减少1/2，无恶心呕吐、腹痛腹泻及皮肤黄染，自行停药后症状未缓解。1周前腹胀明显加剧，出现双下肢膝关节以下凹陷性水肿，尿量减少至每日400-500ml，活动后胸闷、气促，遂至当地医院就诊。当地医院腹部超声提示“肝肿大、腹腔积液”，肝功能提示异常（具体数值不详），给予“利尿剂”（药物及剂量不详）治疗3天，症状无改善，为求进一步诊治来我院，门诊以“肝损伤原因待查”收入院。（三）体格检查入院时体格检查：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡，自主体位，查体合作。皮肤黏膜色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性稍差，双下肢膝关节以下轻度凹陷性水肿；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻咽喉及口腔未见异常。颈部柔软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型、蠕动波及腹壁静脉曲张，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下因腹水影响未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音正常（4次/分）。脊柱生理曲度正常，活动自如；神经系统生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查实验室检查：入院当日血常规示白细胞计数6.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例65%（参考值50%-70%），红细胞计数3.5×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白105g/L（参考值115-150g/L），血小板计数85×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L）；尿常规示尿蛋白（±），尿胆红素（-），尿胆原正常，尿比重1.025（参考值1.015-1.025）；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）180U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）150U/L（参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）56μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素（DBIL）32μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素（IBIL）24μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），总蛋白58g/L（参考值65-85g/L），白蛋白28g/L（参考值40-55g/L），球蛋白30g/L（参考值20-35g/L），白球比0.9（参考值1.2-2.5）；凝血功能示凝血酶原时间（PT）16.5s（参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）42s（参考值25-37s），凝血酶时间（TT）18s（参考值12-16s），纤维蛋白原（FIB）2.0g/L（参考值2-4g/L）；电解质示血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠132mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.1mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L）；肾功能示血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），血尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；血氨35μmol/L（参考值18-72μmol/L）；肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）2.5ng/ml（参考值0-20ng/ml），癌胚抗原（CEA）1.8ng/ml（参考值0-5ng/ml）。影像学检查：入院当日腹部超声示肝形态饱满，肝实质回声不均匀，肝静脉主干及分支管腔变细，血流速度减慢（最大流速约8cm/s，参考值＞15cm/s），门静脉内径1.3cm（参考值＜1.3cm），腹腔内游离液性暗区最大深度8cm，脾不大；入院第2天腹部增强CT示肝弥漫性密度减低，肝窦扩张明显，门静脉分支受压变细，门静脉高压征象（胃底静脉曲张），腹腔大量积液，双肾未见异常；入院第3天肝血管造影示肝静脉主干及分支显影延迟，管腔狭窄，肝内血管网紊乱，符合肝窦阻塞综合征表现。病理检查：入院第5天肝穿刺活检示肝窦扩张、充血，肝细胞变性、坏死，肝窦内皮细胞损伤，未见肿瘤细胞，病理诊断为中度肝窦阻塞综合征。二、护理问题与诊断（一）体液过多与肝窦阻塞导致门静脉高压、低蛋白血症引发腹水及双下肢水肿有关。患者入院时腹围95cm，腹腔积液深度8cm，双下肢轻度水肿，每日尿量仅400-500ml，血白蛋白28g/L，符合该护理诊断。（二）营养失调：低于机体需要量与肝功能受损致消化吸收障碍、食欲下降有关。患者近1个月体重下降5kg，进食量为病前1/2，血红蛋白105g/L、白蛋白28g/L均低于正常，NRS2002营养风险评分3分（中度营养风险），支持该诊断。（三）有皮肤完整性受损的风险与腹水致腹部膨隆、双下肢水肿、长期卧床局部皮肤受压、血液循环障碍有关。患者腹部膨隆明显，双下肢水肿，需长期卧床，受压部位（如骶尾部、足跟）易出现皮肤缺血，存在压疮风险。（四）慢性疼痛（腹胀痛）与腹腔积液牵拉腹膜、肝包膜受牵拉有关。患者主诉上腹部及脐周持续性胀痛，NRS疼痛评分6分，夜间疼痛加重影响睡眠，符合该诊断。（五）潜在并发症肝衰竭：患者肝功能异常（ALT180U/L、AST150U/L、TBIL56μmol/L），肝细胞变性坏死，存在肝衰竭风险；电解质紊乱（低钠、低钾血症）：患者使用利尿剂，且食欲差，易出现电解质失衡，入院时血钠132mmol/L（轻度低钠）；感染（腹腔感染、肺部感染）：患者腹水为感染易感因素，长期卧床易致肺部淤血，增加感染风险；上消化道出血：腹部CT提示胃底静脉曲张，粗糙饮食或腹压增加可能诱发曲张静脉破裂出血。（六）焦虑与对疾病认知不足、担心预后及治疗效果有关。患者SAS焦虑评分65分（中度焦虑），自述“担心病情发展为肝癌”“放心不下家中农活”，存在明显焦虑情绪。三、护理计划与目标（一）体液过多护理计划与目标目标：入院1周内腹胀缓解，腹围较入院时减少5-8cm，每日尿量增至800-1000ml，双下肢水肿减轻至轻度或消失，血钠、血钾维持正常；计划：①体位护理：指导半坐卧位（床头抬高30°-45°），减轻腹水对呼吸的压迫；②饮食控制：低盐（每日＜2g）、限液（每日1500-2000ml）饮食；③用药护理：遵医嘱输注白蛋白、口服利尿剂（螺内酯+呋塞米），监测药物疗效及不良反应；④病情监测：每日测腹围、体重，记录24小时出入量，定期复查电解质。（二）营养失调护理计划与目标目标：入院2周内白蛋白升至32g/L以上，血红蛋白升至110g/L以上，体重维持62-63kg，NRS2002评分降至1分以下；计划：①营养评估：入院时及每周行NRS2002评分，复查血常规、肝功能；②营养支持：初期肠外营养（氨基酸+脂肪乳），病情稳定后过渡至肠内营养（营养制剂）及普通饮食；③饮食指导：制定高热量（25-30kcal/kg/d）、适量优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d）饮食方案。（三）皮肤完整性受损风险护理计划与目标目标：住院期间皮肤完整，无压疮、破损发生；计划：①皮肤评估：每日查受压部位及水肿部位皮肤状况；②体位护理：每2小时翻身1次，使用气垫床；③皮肤护理：温水擦浴，水肿部位避免按摩，涂抹润肤露保护皮肤。（四）慢性疼痛护理计划与目标目标：入院3天内NRS疼痛评分降至3分以下，疼痛对睡眠影响减轻；计划：①疼痛评估：每4小时用NRS评分评估疼痛，记录疼痛性质、持续时间；②非药物干预：腹部热敷（40-45℃）、深呼吸放松训练；③药物干预：遵医嘱使用解痉止痛药，避免肝损伤药物。（五）潜在并发症护理计划与目标目标：住院期间无肝衰竭、电解质紊乱、感染、上消化道出血发生；计划：①肝衰竭预防：监测意识、肝功能、血氨，给予保肝药物；②电解质紊乱预防：定期查电解质，调整利尿剂剂量，必要时补电解质；③感染预防：病室通风，口腔护理，监测体温；④上消化道出血预防：指导细软饮食，监测血压、血红蛋白，使用抑酸药。（六）焦虑护理计划与目标目标：入院1周内SAS评分降至50分以下，患者主动配合治疗，对预后有合理认知；计划：①心理评估：入院时及每周行SAS评分；②健康教育：讲解疾病知识、治疗方案；③心理支持：倾听患者感受，鼓励家属陪伴。四、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理干预体位管理：入院当日协助患者采取半坐卧位（床头抬高30°），背部垫软枕增加舒适度，告知该体位可减轻腹水对膈肌的压迫。患者初期因腹胀难以坚持，护士每2小时协助调整体位1次，入院第3天患者可自主维持半坐卧位3-4小时，胸闷、气促症状缓解。饮食干预：与营养师共同制定低盐饮食方案，每日盐摄入量控制在1.5g，避免腌制品、酱菜，使用葱、姜、蒜等天然调味品改善口感。同时限制液体入量（每日1500ml），指导患者用带刻度水杯记录饮水量。初期患者因饮食无味依从性差，护士举例说明高盐饮食加重腹水的原理，入院第5天患者依从性提高，可严格遵守饮食要求。用药护理：遵医嘱每日静脉输注白蛋白20g（滴速20-30滴/分，避免循环负荷过重），口服螺内酯40mg（每日2次）、呋塞米20mg（每日1次）。告知患者利尿剂可能引起口渴、多尿，需观察尿量变化。入院第3天，患者尿量增至900ml/d，腹围92cm，血钠130mmol/L、血钾3.6mmol/L，遵医嘱将呋塞米减至10mg/d；入院第7天，尿量稳定在1000ml/d，腹围88cm，血钠135mmol/L、血钾3.8mmol/L，停用静脉白蛋白，改为口服蛋白粉20g/d（分2次服用）。病情监测：每日早餐前空腹测腹围（脐周水平绕腹）、体重（穿同重量衣物），记录24小时出入量（入量含输液、饮水、食物含水量；出量含尿量、粪便量）。入院第1天：入量1500ml，出量800ml（尿量600ml），腹围95cm，体重65kg；入院第3天：入量1400ml，出量1300ml（尿量1100ml），腹围92cm，体重63.5kg；入院第7天：入量1600ml，出量1500ml（尿量1200ml），腹围88cm，体重62kg；入院第14天：腹围82cm，体重61kg，双下肢水肿消失，解除液体限制。（二）营养失调的护理干预营养评估：入院时NRS2002评分3分，每周复查血常规、肝功能。入院第7天：血红蛋白108g/L，白蛋白30g/L，NRS评分2分；入院第14天：血红蛋白112g/L，白蛋白33g/L，NRS评分1分。肠外营养支持：入院第1-3天，患者每日进食量不足300kcal，遵医嘱静脉输注复方氨基酸250ml、脂肪乳250ml（每日1次），输注时观察有无发热、恶心，患者无不良反应。肠内营养过渡：入院第4天，患者食欲好转，给予肠内营养制剂（能全力）500ml/d（分3次温服）。初期患者服用后腹胀，指导其少量多次（每次150ml，间隔2小时）、慢速服用，入院第6天腹胀缓解，将剂量增至800ml/d。普通饮食指导：入院第10天，患者进食量恢复，制定每日饮食计划：早餐（小米粥200ml+鸡蛋1个+馒头50g），午餐（米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g），晚餐（面条150g+瘦肉50g+豆腐100g），加餐（苹果100g+蛋白粉10g），总热量约1800kcal。指导避免油腻、粗糙食物，入院第14天患者营养指标恢复正常。（三）皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每日交接班时查骶尾部、足跟、肩胛部皮肤，入院时双下肢皮肤弹性稍差，无破损；入院第7天，骶尾部皮肤轻度发红，立即干预。压力管理：给予气垫床（压力20-25mmHg），每2小时翻身1次，采用“三人翻身法”（托头肩、腰臀、下肢）避免拖拽。骶尾部发红后，增加翻身频率至每1小时1次，局部涂赛肤润，2天后皮肤发红消退。水肿护理：指导患者抬高双下肢（高于心脏15°）促进回流，每日温水擦浴双下肢，擦后涂润肤露。避免水肿部位受压、按摩，防止皮肤破损，住院期间患者皮肤完整无压疮。（四）慢性疼痛的护理干预疼痛评估：入院时NRS评分6分，每4小时评估1次，记录疼痛变化。入院第2天：NRS评分4分；入院第5天：NRS评分2分；入院第10天：NRS评分1分。非药物干预：入院当日开始腹部热敷（热水袋40℃，毛巾包裹，每次20分钟，每日3次），指导深呼吸训练（吸气4秒→屏息2秒→呼气6秒，每日3次，每次10分钟）。入院第2天，患者反馈热敷后腹胀痛减轻。药物干预：入院第2天，患者夜间疼痛影响睡眠（NRS评分4分），遵医嘱口服丁溴东莨菪碱10mg（每日3次），告知可能出现口干。服药30分钟后NRS评分降至3分，夜间可睡眠5-6小时；入院第5天，疼痛缓解，停用药物，继续非药物干预。（五）潜在并发症的护理干预肝衰竭预防：每日观察患者意识状态（有无嗜睡、烦躁），遵医嘱静脉输注多烯磷脂酰胆碱465mg、还原型谷胱甘肽1.2g（每日1次）。入院第7天：ALT100U/L、AST80U/L、TBIL35μmol/L；入院第14天：ALT60U/L、AST45U/L、TBIL22μmol/L，无肝性脑病表现。电解质紊乱预防：每3天复查电解质，入院第3天血钠130mmol/L（轻度低钠），指导每日盐摄入量增至2g，避免过度限盐；入院第5天血钠133mmol/L；入院第7天血钠135mmol/L、血钾3.8mmol/L，电解质正常。感染预防：病室每日通风2次（每次30分钟），温度22-24℃、湿度50%-60%；每日早晚温水漱口，软毛牙刷刷牙；每日测体温4次，患者住院期间体温36.5-37.2℃，血常规白细胞始终正常，无感染征象。上消化道出血预防：指导进食细软食物，避免坚果、油炸食品，细嚼慢咽；遵医嘱静脉输注奥美拉唑40mg（每日1次）；监测血压、血红蛋白，患者无呕血、黑便，入院第14天腹部CT示胃底静脉曲张减轻。（六）焦虑的护理干预心理评估：入院时SAS评分65分，每周复查。入院第7天：SAS评分45分；入院第14天：SAS评分30分。健康教育：入院第1天，用通俗语言讲解“土三七含吡咯烷类生物碱损伤肝血管，停药后治疗可恢复”，发放图文版健康教育手册；入院第3天，邀请同病房病情好转患者分享经验，增强患者信心。心理支持：每日与患者沟通15-20分钟，倾听其对农活的担忧，告知“病情稳定后可逐步恢复轻度活动”；鼓励家属陪伴，患者家属表示放下农活全程陪护，患者焦虑