感染性关节炎（细菌型）个案护理报告

感染性关节炎（细菌型）个案护理报告一、案例背景与评估（一）主诉与现病史患者张某，男性，52岁，因“右膝关节红肿疼痛3天，伴发热1天”于202X年X月X日入院。患者3天前无明显诱因出现右膝关节疼痛，呈持续性胀痛，活动后加重，夜间无法平卧；次日出现关节红肿，局部皮温升高，自行涂抹“红花油”后症状无缓解；1天前出现发热，最高体温39.1℃，伴寒战、乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，遂至我院急诊就诊。急诊查血常规示白细胞15.6×10⁹/L，中性粒细胞比例89.2%；右膝关节超声提示“关节腔积液（约25mL），滑膜增厚（厚约4mm）”，以“右膝关节感染性关节炎？”收入骨科病房。患者自发病以来，精神差，食欲减退，睡眠障碍（每晚睡眠约3小时），大小便正常，近3天体重下降1.5kg。（二）既往史患者有2型糖尿病病史8年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5g，每日2次”，血糖控制不佳（近3个月空腹血糖波动于8.2-10.5mmol/L，未规律监测餐后血糖）；否认高血压、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史；预防接种史随当地计划执行。（三）体格检查一般情况：体温38.8℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高172cm，体重78kg，BMI26.4kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，被动体位（右侧卧位，右膝制动）。专科检查：右膝关节明显红肿，范围自髌骨上缘5cm至胫骨结节下方3cm，皮温较对侧高3℃；膝关节周围压痛（+++），髌骨研磨试验（+），浮髌试验（+），膝关节活动受限，主动屈曲最大30°，伸展-15°（伸直受限15°），被动活动时疼痛加剧；双侧踝关节、髋关节活动正常，双下肢感觉、血运正常（足背动脉搏动可触及，皮温正常）。其他系统：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹；浅表淋巴结未触及肿大；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规（入院当日）：白细胞15.6×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞89.2%（参考值50-70%），淋巴细胞8.5%（参考值20-40%），血红蛋白128g/L（参考值120-160g/L），血小板285×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；炎症指标：C反应蛋白（CRP）85mg/L（参考值0-10mg/L），降钙素原（PCT）2.3ng/mL（参考值0-0.5ng/mL），血沉（ESR）68mm/h（参考值0-20mm/h）；血糖相关：空腹血糖9.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），糖化血红蛋白（HbA1c）8.7%（参考值4-6%），餐后2小时血糖15.2mmol/L；肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（参考值0-40U/L），血肌酐86μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；关节液检查（入院当日超声引导下穿刺）：外观浑浊、淡黄色，白细胞计数62×10⁹/L（参考值<2×10⁹/L），中性粒细胞比例92%（参考值<25%），葡萄糖1.8mmol/L（同期血糖9.8mmol/L，关节液葡萄糖较血糖低8.0mmol/L，提示感染），蛋白质48g/L（参考值20-30g/L）；关节液细菌培养+药敏（48小时后回报）：金黄色葡萄球菌生长，对万古霉素、利奈唑胺敏感，对青霉素、头孢唑林耐药；血培养（入院当日）：48小时后回报金黄色葡萄球菌生长，药敏结果同关节液。影像学检查：右膝关节X线片（入院当日）：右膝关节间隙轻度增宽，关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏或骨质疏松；右膝关节超声（入院当日）：关节腔可见不规则液性暗区，最大深度25mm，滑膜弥漫性增厚（最大厚度4mm），内可见点状血流信号，未见关节内游离体；右膝关节MRI（入院第2日）：关节腔大量积液，T2WI呈高信号；滑膜明显增厚并强化，T1WI增强扫描呈中度强化；股骨内侧髁及胫骨平台骨髓水肿（T2WI压脂序列呈高信号），未见明显骨皮质破坏；关节周围软组织水肿。二、护理问题与诊断根据患者入院评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）急性疼痛：与右膝关节细菌感染导致的炎症反应、关节积液及滑膜肿胀有关依据：患者主诉右膝关节持续性胀痛，NRS疼痛评分7分（入院时）；被动活动关节时疼痛加剧，呈被动体位；表情痛苦，睡眠障碍。（二）体温过高：与金黄色葡萄球菌感染引起的全身炎症反应有关依据：入院时体温38.8℃，最高达39.1℃；伴寒战、乏力；血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT显著升高。（三）躯体活动障碍：与右膝关节疼痛、肿胀及活动受限有关依据：右膝关节主动屈曲仅30°，伸展-15°；无法自主站立、行走，需依赖轮椅；日常生活活动（如穿衣、如厕）需他人协助。（四）有感染扩散的风险：与细菌（金黄色葡萄球菌）未有效控制、糖尿病导致免疫力下降有关依据：血培养及关节液培养均为金黄色葡萄球菌阳性；患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳（HbA1c8.7%）；CRP、PCT显著升高，提示感染处于活动期。（五）焦虑：与疾病疼痛剧烈、担心治疗效果及预后（如关节功能恢复）有关依据：患者精神萎靡，频繁询问“病能不能治好”“以后还能不能走路”；SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑）；食欲减退，睡眠障碍。（六）知识缺乏：与对感染性关节炎的病因、治疗方案（如抗生素使用疗程）、血糖控制重要性及康复锻炼方法不了解有关依据：患者发病初期自行使用“红花油”加重症状；不清楚为何需长期使用抗生素；未规律监测血糖，对糖尿病与感染的关联性认知不足；拒绝早期功能锻炼，担心“动了会加重疼痛”。（七）有皮肤完整性受损的风险：与右膝关节穿刺引流术后穿刺点护理不当、长期卧床局部受压有关依据：患者需长期右侧卧位（右膝制动），右侧臀部及膝关节外侧皮肤受压；右膝关节行穿刺引流术，穿刺点存在感染或渗液风险；患者体型偏胖（BMI26.4kg/m²），皮肤褶皱处易出汗，增加皮肤刺激风险。（八）血糖过高：与糖尿病病情控制不佳、感染应激导致胰岛素抵抗增加有关依据：入院时空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小时血糖15.2mmol/L，HbA1c8.7%；未规律监测血糖，饮食控制不佳；感染状态下机体应激反应加重血糖升高。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，设定短期（入院1周内）及长期（出院前）护理目标：（一）针对“急性疼痛”的护理目标短期目标：入院3天内，患者右膝关节NRS疼痛评分降至4分以下；夜间睡眠时长延长至6小时以上，无需依赖镇静药物。长期目标：出院前，患者右膝关节NRS疼痛评分稳定在2分以下；可耐受主动关节活动，无明显疼痛加剧。（二）针对“体温过高”的护理目标短期目标：入院24小时内，患者体温降至37.5℃以下；寒战、乏力症状缓解。长期目标：入院3天内，患者体温维持在正常范围（36.0-37.2℃），血常规、CRP、PCT指标逐渐下降。（三）针对“躯体活动障碍”的护理目标短期目标：入院1周内，患者右膝关节主动屈曲达60°，伸展改善至-5°；可在助行器辅助下短距离行走（5-10米）。长期目标：出院前，患者右膝关节主动屈曲达90°，伸展恢复至0°（完全伸直）；可自主完成穿衣、如厕等日常生活活动，无需他人协助。（四）针对“有感染扩散的风险”的护理目标短期目标：入院3天内，患者血培养转阴；关节液穿刺引流液量逐渐减少（每日<5mL），颜色由浑浊转为清亮。长期目标：出院前，患者CRP、PCT恢复正常；关节液复查无细菌生长，无全身感染（如败血症）表现。（五）针对“焦虑”的护理目标短期目标：入院3天内，患者SAS焦虑评分降至50分以下（轻度焦虑）；主动与护士沟通治疗进展，情绪较前平稳。长期目标：出院前，患者SAS焦虑评分降至40分以下（无焦虑）；可客观看待疾病预后，积极配合康复锻炼。（六）针对“知识缺乏”的护理目标短期目标：入院3天内，患者能准确说出感染性关节炎的常见致病菌（金黄色葡萄球菌）及抗生素使用疗程（4-6周）；掌握血糖监测方法，每日自行监测4次血糖。长期目标：出院前，患者能正确演示右膝关节康复锻炼动作（如股四头肌等长收缩）；知晓糖尿病与感染的关联性，承诺出院后规律服药、控制饮食。（七）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理目标短期目标：入院期间，患者右膝关节穿刺点无红肿、渗液，愈合良好；受压部位皮肤无发红、破损。长期目标：出院前，患者及家属掌握皮肤护理方法，无皮肤感染或压疮发生。（八）针对“血糖过高”的护理目标短期目标：入院3天内，患者空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。长期目标：出院前，患者空腹血糖稳定在4.4-7.0mmol/L，餐后2小时血糖<10.0mmol/L；掌握糖尿病饮食及运动管理方法。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛（入院前3天），疼痛评分≥4分时增加评估频率（每2小时1次）；记录疼痛部位、性质、诱发因素及缓解情况，绘制疼痛变化曲线。体位护理：协助患者取舒适体位，抬高右膝关节30°（垫软枕，枕面置于小腿下段，避免压迫膝关节），促进静脉回流，减轻关节积液对滑膜的刺激；避免膝关节过度屈曲或伸展，防止疼痛加剧。物理镇痛：入院前48小时（急性期）给予右膝关节冷敷，使用一次性冰袋（包裹毛巾，避免直接接触皮肤），每次15-20分钟，每日3-4次，通过收缩血管减轻炎症水肿；48小时后改为温热敷（水温40-45℃，热水袋包裹毛巾），每次20-30分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。药物镇痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药（布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次），服药后30分钟评估疼痛缓解情况；若NRS评分仍≥4分，遵医嘱加用氨酚曲马多片（1片口服，每6小时1次），密切观察药物不良反应（如恶心、头晕）；避免使用糖皮质激素，防止加重感染。分散注意力：指导患者通过听轻音乐、看视频、与家属聊天等方式分散注意力，每次20-30分钟，每日2-3次；夜间睡前播放舒缓音乐，帮助改善睡眠质量，间接缓解疼痛。通过干预，患者入院第1天NRS评分降至5分，夜间睡眠时长4小时；第3天NRS评分降至3分，睡眠时长6.5小时；出院前NRS评分稳定在1-2分，可自主翻身、活动膝关节。（二）体温过高的护理干预体温监测：入院前3天每4小时测量1次体温（口温），体温≥38.5℃时每1小时测量1次；记录体温变化，绘制体温曲线，观察热型（患者为弛张热）。物理降温：体温38.5-39.0℃时，给予温水擦浴（水温32-34℃），重点擦拭颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管丰富部位，每次20分钟，擦拭后30分钟复测体温；避免使用酒精擦浴，防止皮肤刺激及血糖波动。药物降温：体温≥39.0℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚片0.5g口服，服药后1小时复测体温；若体温无下降，间隔4-6小时可重复给药1次（24小时不超过4次），观察有无胃肠道不适（如胃痛）。补液与营养支持：鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，少量多次），若患者饮水困难，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500mL静脉滴注，每日1次，补充水分及电解质，促进毒素排出；给予清淡易消化饮食（如小米粥、鸡蛋羹），保证每日热量摄入（25-30kcal/kg），增强机体抵抗力。环境管理：保持病室通风，每日开窗通风2次，每次30分钟；室温控制在22-24℃，湿度50-60%；患者出汗后及时更换衣物、床单，保持皮肤干燥清洁。通过干预，患者入院当日18：00体温降至37.4℃；入院第2天体温维持在36.8-37.2℃；入院第3天起体温恢复正常，后续未再发热。（三）躯体活动障碍的护理干预制动与保护：入院前3天（炎症急性期）指导患者右膝关节制动，避免负重及主动活动；必要时使用膝关节支具（伸直位固定），防止关节过度活动加重损伤；协助患者翻身时托扶膝关节，避免牵拉。康复锻炼计划（分阶段实施）：急性期（入院1-3天）：指导患者进行右下肢肌肉等长收缩锻炼，包括股四头肌收缩（用力绷紧大腿前侧肌肉，保持5秒后放松，每次10组，每日3次）、腘绳肌收缩（用力绷紧大腿后侧肌肉，保持5秒后放松，每次10组，每日3次），预防肌肉萎缩；锻炼时观察患者疼痛反应，若NRS评分≥4分暂停锻炼。缓解期（入院4-7天）：炎症控制后（体温正常、CRP下降），在康复师指导下进行膝关节被动活动，使用CPM机（持续被动活动仪），初始角度设定为屈曲30°、伸展0°，每次30分钟，每日2次，每日增加屈曲角度5-10°（以患者耐受为限）；同时进行主动辅助活动（护士协助托扶小腿，患者主动发力屈曲膝关节），每次15分钟，每日2次。恢复期（入院8天至出院）：指导患者进行主动膝关节活动（无辅助下自主屈曲、伸展），每次20分钟，每日3次；练习直腿抬高（仰卧位，下肢伸直抬高30°，保持5秒后放下，每次15组，每日3次）；借助助行器练习行走（初始每次5米，每日2次，逐渐增加至每次20米，每日3次）。日常生活协助：协助患者完成穿衣（先穿病侧下肢，后穿健侧）、如厕（使用坐便器，放置助行器辅助站立）、洗漱等活动；将常用物品（如水杯、呼叫器）放在患者健侧伸手可及处，减少活动不便。通过干预，患者入院第7天右膝关节主动屈曲达65°，伸展-2°；入院第14天（出院前）主动屈曲达90°，伸展0°；可在助行器辅助下行走30米，日常生活活动基本自理。（四）感染控制的护理干预抗生素使用护理：遵医嘱给予万古霉素1g静脉滴注，每12小时1次（疗程4-6周，前2周静脉给药，后续根据病情改为口服利奈唑胺）；给药前严格核对药敏结果，确认无药物过敏史；万古霉素需用0.9%氯化钠注射液250mL稀释，滴注时间控制在1.5-2小时（避免滴速过快引起红人综合征）；滴注过程中每30分钟观察1次患者反应（如皮疹、面部潮红、血压变化），患者入院第3天出现轻微面部潮红，减慢滴速后缓解；用药期间每周监测血常规、肝肾功能及血药浓度（万古霉素谷浓度维持在10-20μg/mL）。关节腔穿刺引流护理：入院当日及第3日行超声引导下右膝关节穿刺引流术，每次引流积液15-20mL；穿刺前协助患者取仰卧位，暴露膝关节，常规消毒皮肤（范围直径15cm）；穿刺后用无菌纱布覆盖穿刺点，弹力绷带加压包扎（松紧度以能伸入1指为宜），观察穿刺点有无渗液、红肿；每日更换敷料1次，记录引流液颜色、量、性质（入院当日为浑浊淡黄色，第3天转为淡黄色清亮，量减少至5mL）；穿刺后指导患者制动30分钟，避免剧烈活动。感染隔离措施：患者为金黄色葡萄球菌感染，实施接触隔离；病室门口放置隔离标识，医护人员接触患者前后戴手套、洗手；患者使用的床单、衣物单独清洗消毒；轮椅、助行器等用物使用后用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭消毒，防止交叉感染。血糖控制护理：遵医嘱调整降糖方案，停用口服药，改为胰岛素治疗（三餐前短效胰岛素6-8U皮下注射，睡前中效胰岛素10U皮下注射）；指导患者每日监测空腹及三餐后2小时血糖（共4次），记录血糖值，根据结果调整胰岛素剂量（入院第5天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小时血糖降至9.2mmol/L）；给予糖尿病饮食指导（每日碳水化合物占比50-60%，蛋白质15-20%，脂肪20-30%，避免高糖、高脂食物），如早餐食用全麦面包50g+鸡蛋1个+牛奶200mL，午餐米饭100g+瘦肉50g+蔬菜200g；鼓励患者在病情允许时进行轻度活动（如床边站立），促进血糖代谢。通过干预，患者入院第5天血培养转阴；第7天CRP降至25mg/L，PCT降至0.3ng/mL；第10天关节液复查无细菌生长，感染得到有效控制。（五）焦虑的护理干预心理评估：入院当日使用SAS量表评估焦虑程度（65分，中度焦虑），之后每周复查1次；每日与患者沟通30分钟，倾听其担忧（如“担心抗生素副作用”“害怕留下残疾”），给予情感支持。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言向患者讲解感染性关节炎的病因（金黄色葡萄球菌感染）、治疗方案（抗生素疗程、穿刺引流目的）及预后（及时治疗后关节功能可恢复）；发放图文并茂的健康手册，结合患者的检查报告（如MRI显示无骨质破坏）说明病情，减轻其对“残疾”的恐惧；邀请同病房康复良好的患者分享经验，增强治疗信心。家属参与：与患者家属沟通，鼓励家属每日陪伴患者（疫情期间遵守探视规定），给予心理安慰；指导家属协助患者进行康复锻炼，共同监督血糖监测，让患者感受到家庭支持。通过干预，患者入院第7天SAS评分降至48分（轻度焦虑）；第14天（出院前）降至38分（无焦虑），能主动与护士讨论康复计划，情绪平稳。（六）知识缺乏的护理干预分阶段健康宣教：入院初期（1-3天）：重点讲解疼痛管理、体温监测及抗生素使用注意事项，如“布洛芬需饭后服用，减少胃刺激”“万古霉素滴注时若出现皮疹需立即呼叫护士”。入院中期（4-10天）：讲解康复锻炼的重要性及方法，现场示范股四头肌等长收缩、直腿抬高动作，让患者回示教，确保掌握；讲解血糖控制与感染恢复的关联性，如“高血糖会降低免疫力，不利于细菌清除”。出院前（11-14天）：讲解出院后用药（口服利奈唑胺的剂量、疗程）、血糖监测方法、康复锻炼计划及复查时间（出院后1周复查血常规、CRP，2周复查膝关节超声，1个月复查HbA1c）。提问反馈：每次宣教后通过提问方式巩固知识，如“出院后抗生素需要吃多久？”“血糖控制在什么范围比较好？”，针对患者回答不准确的地方（如患者曾误认为“抗生素吃1周就够了”）再次强调，确保理解。书面指导：为患者制定出院指导手册，包含用药清单（药物名称、剂量、用法、不良反应）、康复锻炼计划表（每日锻炼动作、次数、时间）、血糖监测记录表及紧急情况处理（如出现关节红肿加剧、发热>38.5℃需及时就诊），方便患者出院后参考。通过干预，患者出院前能准确说出抗生素疗程（4-6周）、血糖控制目标（空腹4.4-7.0mmol/L）及康复锻炼动作，知识掌握良好。（七）皮肤完整性的护理干预压疮预防：患者长期卧床期间，每2小时协助翻身1次（翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤），记录翻身时间及体位；使用气垫床（充气压力适中，避免过度充气），在右侧臀部、膝关节外侧等受压部位放置软枕，减轻局部压力；每日检查受压部位皮肤（尤其是骶尾部、足跟），观察有无发红、硬结，入院期间未出现压疮。穿刺点护理：每日观察右膝关节穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，严格按照无菌操作更换敷料；若穿刺点出现少量渗液，及时用无菌棉签擦拭干净，更换敷料，保持局部干燥；患者穿刺点愈合良好，无感染迹象。皮肤清洁：每日协助患者进行温水擦浴（水温38-40℃），重点清洁皮肤褶皱处（如腹股沟、腋窝），擦浴后涂抹润肤露，防止皮肤干燥；及时更换汗湿的衣物、床单，保持皮肤清洁干爽。通过干预，患者入院期间皮肤完整，无压疮、穿刺点感染等皮肤问题。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者住院14天，出院时各项指标及症状均明显改善：体温维持正常，血常规、CRP、PCT恢复正常（CRP8mg/L，PCT0.1ng/mL）；右膝关节红肿、疼痛消失（NRS评分1分），主动屈曲达90°，伸展0°，可在助行器辅助下行走30米；血糖控制稳定（空腹6.5mmol/L，餐后2小时8.8mmol/L）；焦虑症状缓解（SAS评分38分）；皮肤完整，无感染扩散或其他并发症。患者及家属对护理工作满意度为98%，表示掌握了出院后自我护理方法。（二）护理反思优点：疼痛管理中采用“冷敷-热敷”结合药物的综合措施，有效缓解患者疼痛，且根据NRS评分动态调整干预方案，体现个体化护理；感染控制中严格执行抗生素使用规范及接触隔离措施，密切观察药物不良反应，及时处理万古霉素引起的红人综合征，未发生感染扩散或交叉感染；康复锻炼分阶段实施，结合患者病情变化（如炎症控制情况、疼痛评分）调整锻炼强度，避免过度活动加重损伤