俯卧位通气联合肺复张在ALI中的实施策略

俯卧位通气联合肺复张在ALI中的实施策略演讲人CONTENTSPPV联合RM在ALI中的理论基础PPV联合RM在ALI中的实施策略PPV联合RM期间的监测与并发症管理临床案例分享：PPV联合RM救治重度ALI患者的实践总结与展望目录俯卧位通气联合肺复张在ALI中的实施策略作为从事重症医学临床与研究的实践者，我深刻体会到急性肺损伤（ALI）及急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者面临的严峻挑战——顽固性低氧血症、呼吸机依赖与高病死率。尽管近年来重症医学领域在ALI的管理策略上不断突破，但如何优化肺通气、改善氧合、减少呼吸机相关肺损伤（VILI）仍是临床工作的核心议题。俯卧位通气（PronePositioning,PPV）与肺复张（RecruitmentManeuver,RM）作为ALI/ARDS患者重要的肺保护性通气策略，二者联合应用可通过协同作用最大化肺泡复张、改善通气/血流（V/Q）匹配、降低肺内分流，从而显著改善患者氧合预后。本文将从理论基础、实施策略、监测管理、临床应用及未来展望等维度，系统阐述PPV联合RM在ALI中的规范化实施路径，以期为临床实践提供兼具科学性与可操作性的参考。01PPV联合RM在ALI中的理论基础ALI的病理生理特征与肺保护通气的必要性ALI的本质是肺泡上皮与毛细血管内皮屏障损伤导致的非心源性肺水肿，其核心病理改变包括：肺泡塌陷（肺不张）、肺水肿、微血栓形成及炎性细胞浸润，进而引发严重的V/Q失调、肺内分流增加和顽固性低氧血症。机械通气作为ALI患者的支持手段，若不当使用（如高潮气量、高平台压）可诱发或加重VILI，包括容积伤（过度牵拉肺泡）、气压伤（肺泡破裂）、萎陷伤（反复肺泡开闭）及生物伤（炎性因子释放）。因此，肺保护性通气策略——即“小潮气量（6-8mL/kgPBW）+适当PEEP+合理氧浓度”已成为ALI通气的基石，而PPV与RM正是这一策略的核心延伸，旨在通过“打开并维持塌陷肺泡”来优化肺力学。俯卧位通气的生理学机制与临床价值俯卧位通过改变患者体位，利用重力作用改善肺内气体分布与肺循环，其核心机制包括：1.改善V/Q匹配：仰卧位时，背侧肺区（重力依赖区）因胸腔压力梯度增大更易塌陷，而腹侧肺区相对通气过度；俯卧位时，心脏与纵隔对背侧肺区的压迫减轻，膈肌运动更协调，背侧肺区血流灌注与通气分布趋于均匀，肺内分流显著降低。2.促进肺泡复张与分泌物引流：俯卧位时，胸壁顺应性增加，功能残气量（FRC）提升10%-15%；同时，重力作用有助于肺泡内液体及分泌物的向心性移动，减少小气道阻塞，促进肺泡复张。3.减轻呼吸机相关性肺损伤：俯卧位可通过均匀分布通气压力，避免局部肺泡过度膨胀俯卧位通气的生理学机制与临床价值，降低容积伤与气压伤风险；此外，其抗炎作用（减少炎性因子释放）也被多项研究证实。临床研究显示，对于PaO2/FiO2<150mmHg的重度ALI/ARDS患者，俯卧位通气可降低病死率约4%-10%，且实施时间越早（发病后48-72小时内），获益越明显。肺复张手法的生理学基础与实施原理肺复张是通过短暂增加跨肺压（PL）以复张塌陷肺泡的过程，其核心目标是“打开肺并保持开放”。ALI患者肺泡表面活性物质减少、肺泡水肿及表面张力增加，导致肺泡塌陷范围可达30%-70%，常规PEEP难以完全复张这些“萎陷肺泡”，需通过RM实现。RM的生理学效应包括：1.增加肺泡复张面积：通过短时高气道压力（如PCV模式下30-45cmH2O、压力控制RM）或高PEEP（如PEEP递增法），使跨肺压超过肺泡临界打开压，复张塌陷肺泡，增加参与通气的肺泡数量。2.改善肺顺应性与氧合：复张后肺泡数量增加，肺总顺应性提升，同时肺内分流减少，PaO2/FiO2显著改善（通常可上升50-100mmHg）。3.为PEEP设置提供依据：RM后通过PEEP递减试验或“最佳PEEP”评估（肺复张手法的生理学基础与实施原理如顺应性法、氧合法），可找到维持肺泡开放的最小PEEP，避免过度膨胀与萎陷并存。需注意的是，RM并非“万能钥匙”——对于肺实变严重（如重症肺炎）、胸腔积液大量或血流动力学不稳定者，RM可能增加气压伤风险，需严格筛选患者并监测实施过程。PPV与RM的协同效应：1+1>2的联合价值PPV与RM在ALI管理中并非孤立存在，而是通过“空间与时间”的协同实现疗效最大化：1.空间协同：PPV通过重力作用改善背侧肺区（主要塌陷区）的血流与通气分布，为RM创造更均匀的肺力学环境；RM则通过主动复张打开PPV难以改善的“微塌陷肺泡”，二者结合可实现全肺范围的“均质化”通气。2.时间协同：RM是“一次性”肺泡复张操作，而PPV可通过持续俯卧位维持复张后肺泡的开放状态；研究显示，PPV联合RM后，维持俯卧位6-8小时可使复张肺泡的开放时间延长，减少反复开闭导致的萎陷伤。3.生理效应互补：PPV主要改善V/Q匹配与肺循环，RM主要增加肺泡复张面积与肺顺应性，二者联合可更显著降低肺内分流、改善氧合，并减少PEEP对循环系统的抑制PPV与RM的协同效应：1+1>2的联合价值（因PPV可改善右心室前负荷，部分抵消RM的回心血量减少效应）。因此，对于中重度ALI（PaO2/FiO2100-200mmHg），PPV联合RM较单一策略更能实现“肺保护”与“氧合改善”的双重目标，已成为重症医学指南推荐的综合治疗手段。02PPV联合RM在ALI中的实施策略患者筛选：明确获益人群，规避风险个体联合实施PPV与RM前，需严格评估患者的适应症与禁忌症，以平衡疗效与风险。患者筛选：明确获益人群，规避风险个体适应症-核心标准：ALI/ARDS患者（柏林标准），且符合以下之一：-中低氧血症：PaO2/FiO2100-200mmHg（FiO2≥0.5，PEEP≥5cmH2O）；-顽固性低氧血症：常规仰卧位通气（包括PEEP优化后）PaO2/FiO2<150mmHg，且无禁忌症。-支持标准：-肺外源性ALI（如误吸、胰腺炎、脓毒症），肺实变程度相对较轻，预计肺复张潜力大；-肺内分流率（Qs/Qt）>20%（通过吸入100%氧气15分钟后计算）；-肺静态顺应性（Cst）<40mL/cmH2O（提示肺泡塌陷明显）。患者筛选：明确获益人群，规避风险个体禁忌症-绝对禁忌症：-脊柱不稳定、近期脊柱手术（3个月内）、骨盆骨折；-开放性胸腹损伤或气管食管瘘；-颅内压（ICP）明显增高（ICP>20mmHg）、未控制的颅内活动性出血；-严重血流动力学不稳定（平均动脉压MAP<65mmHg，且去甲肾上腺素剂量>1μg/kg/min仍无法纠正）。-相对禁忌症：-严重肥胖（BMI>40kg/m²，翻身难度增加，皮肤压疮风险高）；-近期心肌梗死（<2周）、严重左心衰竭；-严重凝血功能障碍（PLT<50×10⁹/L，INR>2.0）；-腹腔高压（IAP>15mmHg，俯卧位可能加重膈肌上抬）。患者筛选：明确获益人群，规避风险个体特殊人群考量-老年患者：需评估基础心肺功能、肌肉力量（防止翻身时肌肉拉伤），适当延长RM后俯卧位适应时间（如从2小时开始逐步延长）；01-妊娠患者：妊娠中晚期子宫增大，俯卧位时需左侧倾斜15-30，避免下腔静脉受压；RM压力需较非孕妇降低20%-30%，预防胎盘血流灌注不足；02-儿童患者：肺发育不成熟，肺顺应性高，RM压力宜采用“低压力、长持续时间”（如20-25cmH2OPCV模式，维持2-3分钟），避免过度膨胀。03实施前准备：多学科协作与个体化评估人员与设备准备-人员团队：至少4-6人协作，包括1名主责医生（指导RM参数、评估血流动力学）、1名高年资护士（协调管路管理、皮肤护理）、2名呼吸治疗师（设置呼吸机参数、监测氧合与肺力学）、1名助手（协助翻身、固定管路）；-设备保障：-呼吸机：具备压力控制通气（PCV）、压力释放通气（PRVC）及RM模式（如叹气、递增PEEP），能实时监测平台压（Pplat）、PEEP、潮气量（VT）、呼气末CO2（ETCO2）；-监护设备：持续心电监护、有创动脉压（ABP）、中心静脉压（CVP）、脉搏指示连续心输出量（PiCCO，可选）、经皮氧饱和度（SpO2）；-辅助工具：防压疮气垫（凝胶垫、泡沫垫）、固定带（防止管路脱出）、吸痰设备（带密闭式吸痰装置，避免中断俯卧位）、便携式超声（评估肺复张情况及膈肌功能）。实施前准备：多学科协作与个体化评估患者评估与预处理-基线状态评估：记录实施前PaO2/FiO2、Pplat、Cst、Qs/Qt、血流动力学参数（MAP、CVP、心输出量CO）、影像学（床旁超声评估肺滑动、B线、胸腔积液）及皮肤完整性（重点关注骨突部位）；-RM前预处理：-容量管理：对于低血容量患者（CVP<5mmHg、MAP<65mmHg），需先补充晶体液（500-1000mL），使CVP维持在8-12mmHg，避免RM导致回心血量骤减；-气道管理：确保气管插管位置固定（深度距门齿22-26cm），气囊压力维持在25-30cmH2O，避免俯卧位时移位或漏气；实施前准备：多学科协作与个体化评估患者评估与预处理-镇静镇痛：采用“深镇静”策略（RASS评分-4至-5分），Ramsay评分5-6分，防止翻身时患者躁动导致管路脱出或意外损伤；常用药物：丙泊酚（0.5-2mg/kg/h）+瑞芬太尼（0.05-0.15μg/kg/min），必要时联用肌松药（如维库溴铵，0.05-0.1mg/kg），但需注意肌松药延长机械通气时间的风险，建议RM期间短期使用（≤2小时）；-基础疾病控制：如心功能不全者需优化强心药物剂量（如多巴酚丁胺），颅内高压者需先降颅压（甘露醇、过度通气）。肺复张手法的实施时机与参数选择RM的实施时机-早期实施原则：对于符合条件的ALI患者，RM宜在插管后24-48小时内完成，此时肺泡塌陷可逆性高，炎性反应相对较轻；研究显示，早期RM（<72小时）联合俯卧位较延迟实施（>72小时）更能降低28天病死率。-临床触发时机：-FiO2≥0.5时，PaO2<60mmHg（仰卧位）；-Pplat≥30cmH2O（提示肺泡过度膨胀风险增加，需RM改善肺顺应性）；-床旁超声显示肺滑动消失、B线弥漫（提示肺间质水肿与肺泡塌陷）。肺复张手法的实施时机与参数选择RM的方法选择与参数设置RM方法需根据ALI病因、肺实变程度及血流动力学状态个体化选择，常用方法如下：|方法类型|操作流程|参数设置|适用人群|注意事项||--------------------|----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------|----------------------------------------------|------------------------------------------------------------------------------|肺复张手法的实施时机与参数选择RM的方法选择与参数设置|控制性膨胀法|持续正压通气（CPAP）模式，FiO2100%，PEEP40-45cmH2O，维持30-40秒后恢复原PEEP。|PEEP：40-45cmH2O（根据肺顺应性调整，肺实变严重者可降至35cmH2O）；时间：≤60秒（避免循环抑制）。|肺实变较轻（如肺外源性ALI），血流动力学稳定者。|需密切监测MAP、SpO2，若MAP下降>20%或SpO2<85%，立即停止。||PEEP递增法|压力控制通气（PCV）模式，FiO2100%，PEEP从5cmH2O开始，每次增加5cmH2O，维持1分钟，直至Pplat≤35cmH2O或FiO2≤60%。肺复张手法的实施时机与参数选择RM的方法选择与参数设置|吸气压力（Pinsp）：根据基础肺力学设置（通常25-30cmH2O）；PEEP递增幅度：5cmH2O/次；上限：40cmH2O或Pplat≤35cmH2O。|肺泡塌陷不均一（如ARDS肺炎），需逐步复张者。|每次递增后监测PaO2，若PaO2上升<10%，提示复张效果不佳，需调整策略。||叹气法|容量控制通气（VCV）模式，在潮气量基础上，每30分钟给予1次“大潮气量”（2-3倍VT，持续1-2秒）。|叹气VT：10-15mL/kgPBW；频率：1次/30分钟；压力限制：≤45cmH2O。|轻度ALI，需预防肺泡反复开闭者。|避免频繁叹气导致气压伤，适用于肺顺应性轻度降低者。|肺复张手法的实施时机与参数选择RM的方法选择与参数设置|稳态法|PCV模式，FiO2100%，PEEP设置在“低位拐点+2cmH2O”，Pinsp设置在“高位拐点-5cmH2O”，维持30分钟。|需压力-容积（P-V）曲线确定低位拐点（LIP）与高位拐点（UIP），若无法获取，可参考Cst（Cst最大时的PEEP）。|肺力学可监测的重度ALI，需精准复张者。|P-V曲线描耗时需保持患者肌松，避免自主呼吸干扰。|肺复张手法的实施时机与参数选择RM的终止标准-成功标准：PaO2/FiO2较RM前上升≥50mmHg，或SpO2≥90%（FiO2≤0.6）；Pplat下降≤5cmH2O；Cst增加≥20%；01-失败标准：RM后PaO2/FiO2上升<20mmHg，且持续30分钟；Pplat上升≥10cmH2O；出现循环不稳定（MAP下降>30%或CVP下降>3mmHg）；02-中止标准：突发气胸（呼吸音减低、SpO2骤降）、严重心律失常（室速、室颤）、咯血量>100mL/h。03俯卧位通气的操作流程与体位管理俯卧位操作的标准化流程俯卧位操作需遵循“评估-准备-翻身-固定-监测”的标准化流程，以减少并发症风险：俯卧位通气的操作流程与体位管理评估与准备阶段（10-15分钟）-再次确认禁忌症：检查脊柱固定装置、胸腔闭式引流管（需夹闭并固定于腋中线）、中心静脉导管（避免打折）；-管路预处理：延长呼吸机管路（>150cm）、尿管、胃管，预留足够活动空间；吸净气道及口鼻腔分泌物（避免俯卧位时误吸）；-患者体位：去枕平卧，双臂置于身体两侧（或“游泳位”，即双臂前伸置于头两侧，减少肩关节压力）。俯卧位通气的操作流程与体位管理翻身阶段（3-5分钟，需多人协作）-采用“轴向翻身法”（头、颈、躯干、下肢同步转动，避免脊柱扭转），1人负责头颈部（气管插管、颈托固定），2人分别托住肩背部与腰骶部，1人负责下肢；-翻身角度：从仰卧位→侧卧位（45）→俯卧位（完全腹部支撑，避免胸腹部受压），翻身过程中需持续监测SpO2、心电图，若SpO2<85%，暂停翻身并给氧；-体位摆放：-胸部：使用凝胶垫或“U”型垫支撑，避免双乳、胸骨柄受压；-腹部：悬空（可在耻骨联合处垫软枕，避免压迫下腔静脉）；-四肢：膝关节微屈（150-160），脚踝背屈（避免足下垂），双肩外展90（避免臂丛神经损伤）；-面部：使用专用面部支架（如“ProneView”），确保眼睛、耳朵、口鼻不受压（每2小时检查面部皮肤）。俯卧位通气的操作流程与体位管理固定与监测（持续进行）-固定：使用约束带固定双肩、髋部（松紧以能插入1-2指为宜），避免管路牵拉；-监测：翻身后30分钟内每15分钟记录一次生命体征（HR、MAP、SpO2、CVP），之后每30-60分钟记录；每2小时评估一次皮肤（重点关注面部、胸部、骨突部位）、管路固定情况及气道分泌物的量与性状。俯卧位通气的操作流程与体位管理俯卧位维持时间与频次-单次持续时间：建议6-8小时（研究显示，>8小时未显著增加获益，反而增加压疮风险）；-实施频次：每日1-2次，根据氧合改善情况调整——若俯卧位4小时后PaO2/FiO2较仰卧位上升≥30%，可维持至8小时；若改善<20%，可提前终止并重新评估；-终止指征：-氧合恶化：PaO2/FiO2较俯卧位前下降>20%，且排除痰栓、气胸等因素；-并发症：面部Ⅱ以上压疮、臂丛神经损伤（表现为上肢麻木、无力）、管路脱出（气管插管移位>3cm）、血流动力学持续不稳定（MAP<60mmHg>1小时）。俯卧位通气的操作流程与体位管理俯卧位转仰卧位的注意事项-需同样采用“轴向翻身法”，避免突然体位变化导致体位性低血压；-转仰卧位后30分钟内密切监测氧合与肺力学，若PaO2/FiO2下降>30%，可考虑再次俯卧位或调整PEEP；-皮肤护理：转仰卧位后重点检查骨突部位（骶尾部、足跟），涂抹减压敷料，每2小时翻身拍背1次。PPV与RM联合实施的顺序与个体化调整PPV与RM的联合顺序需根据患者病情动态调整，核心原则是“先复张后维持，个体化优化”。PPV与RM联合实施的顺序与个体化调整标准联合顺序：RM→PPV→维持优化-第一步：RM（俯卧位前或俯卧位早期）：对于肺泡塌陷明显（Cst<30mL/cmH2O、B线超声评分>15分）者，先在仰卧位实施RM（如控制性膨胀法），复张塌陷肺泡，待PaO2/FiO2上升至80-100mmHg后，再转为俯卧位，利用俯卧位维持复张状态；-第二步：PPV维持：俯卧位后30分钟内，根据RM后氧合结果调整PEEP（如采用PEEP递减法，从RM时的PEEP开始，每次递减2cmH2O，监测PaO2，维持PaO2≥60mmHg的最小PEEP）；同时将FiO2降至0.5以下（目标SpO290%-96%）；-第三步：动态评估与调整：俯卧位期间每2小时监测一次肺力学（Pplat、Cst）与氧合，若Cst下降>20%或PaO2/FiO2下降>30%，提示肺泡再萎陷，可重复RM（低压力递增法，PEEP从当前值递增5cmH2O，维持15分钟）。PPV与RM联合实施的顺序与个体化调整特殊情况的联合顺序调整-重度肺实变（如重症肺炎）：肺泡复张潜力低，RM效果不佳，可先俯卧位改善V/Q匹配，再在俯卧位下实施“低PEEP递增法”（PEEP从10cmH2O开始，每次递增2cmH2O，维持30分钟/次），避免高压力导致气压伤；01-循环不稳定（如脓毒性休克）：先优化血流动力学（补液、血管活性药物），使MAP≥65mmH2O、CVP8-12mmH2O，再在俯卧位下实施“小剂量RM”（如PEEP递增至25cmH2O，维持15分钟），同时密切监测CO变化；02-合并腹腔高压（IAP>15mmH2O）：先腹腔减压（如胃肠减压、导尿），再实施RM（降低RM压力5-10cmH2O），俯卧位时采用“头高脚低倾斜位”（15-30），减轻膈肌上抬对肺的压迫。0303PPV联合RM期间的监测与并发症管理氧合与呼吸力学监测：评估疗效与调整依据-氧合指标：-动脉血气分析（ABG）：俯卧位前、RM后30分钟、俯卧位2小时、转仰卧位前各监测1次，重点观察PaO2/FiO2变化（目标较基线上升≥50mmHg）；-脉搏血氧饱和度（SpO2）：持续监测，目标90%-96%（避免高氧相关性肺损伤）；-氧合指数（OI）：OI=（FiO2×MAP×100）/PaO2，俯卧位后OI下降≥20提示有效；-呼吸力学指标：-平台压（Pplat）：维持≤30cmH2O（肺保护通气核心指标），俯卧位后Pplat下降≥5cmH2O提示肺顺应性改善；氧合与呼吸力学监测：评估疗效与调整依据-静态顺应性（Cst）：计算公式Cst=VT/（Pplat-PEEP），俯卧位后Cst增加≥20%提示肺泡复张；-内源性PEEP（PEEPi）：通过“呼气末暂停法”测量，若PEEPi>5cmH2O，需增加外源性PEEP或调整流速；-床旁超声监测：-肺滑动：俯卧位后背侧肺区滑动增强提示肺复张；-B线：数量减少、分布局限化提示肺间质水肿减轻；-膈肌运动：监测膈肌移动度（M-mode），俯卧位后移动度增加≥1mm提示呼吸肌做功改善。血流动力学监测：预防循环抑制-无创监测：持续MAP、HR、SpO2，俯卧位后MAP下降<20%或HR上升<20次/分视为耐受良好；-有创监测：对于血流动力学不稳定者（如去甲肾上腺素剂量>0.5μg/kg/min），建议监测中心静脉压（CVP）、心输出量（CO）或混合静脉血氧饱和度（SvO2）；目标：CVP8-12mmHg、CO≥4.5L/min、SvO2≥65%；-容量反应性评估：俯卧位期间若出现MAP下降>10%，需快速补液试验（500mL晶体液15分钟输注），若MAP上升≥5mmHg，提示存在容量反应性，可继续补液；若无反应，则需调整血管活性药物剂量。并发症的预防与处理气压伤/容积伤-预防：RM时Pplat≤35cmH2O，俯卧位时Pplat≤30cmH2O；避免高潮气量（VT≤6mL/kgPBW）；-监测：听诊呼吸音（双侧对比），床旁胸片（每24小时，或怀疑气胸时）；-处理：一旦发生气胸，立即停止RM，转为仰卧位，行胸腔闭式引流，调整呼吸机参数（降低PEEP至10cmH2O以下，FiO2至1.0）。并发症的预防与处理循环抑制-预防：RM前补液使CVP≥8mmH2O，RM时采用“缓慢递增压力法”（每次增加5cmH2O，维持1分钟）；-处理：若MAP下降>30%，立即降低RM压力或停止，快速补液（250-500mL），增加血管活性药物剂量（如去甲肾上腺素剂量增加0.1μg/kg/min）。并发症的预防与处理压疮与皮肤损伤-预防：使用凝胶垫、泡沫垫等减压敷料；每2小时检查面部、胸部、骨突部位；保持皮肤清洁干燥（避免汗液、分泌物刺激）；-处理：Ⅰ压疮（皮肤发红）：涂抹透明敷料，每2小时减压1次；Ⅱ压疮（表皮破损）：使用水胶体敷料，避免受压；Ⅲ及以上压疮：请伤口专科会诊，清创换药。并发症的预防与处理气管插管相关并发症-预防：翻身时固定气管插管深度（距门齿22-26cm），使用牙垫避免咬管；俯卧位时延长呼吸机管路，减少牵拉；-处理：若发生导管移位，立即调整至深度并听诊双肺呼吸音；若发生堵管，立即更换气管插管或行气管切开。并发症的预防与处理神经系统并发症-预防：避免长时间肩关节外展（>90），双臂交替“游泳位”与体侧位；监测桡动脉搏动（避免臂丛神经受压）；-处理：若出现上肢麻木、无力，立即调整体位，避免压迫，营养神经治疗（如维生素B1）。04临床案例分享：PPV联合RM救治重度ALI患者的实践病例资料患者，男，45岁，因“重症肺炎、感染性休克”入院。入院时：T39.2℃，P120次/分，R28次/分，BP75/50mmHg，SpO285%（面罩吸氧FiO20.6）。实验室检查：WBC18.2×10⁹/L，N92%，PCT12.5ng/mL；血气分析（FiO20.6）：pH7.25，PaCO248mmHg，PaO255mmHg，Lac4.5mmol/L；胸片：双肺斑片状阴影（以背侧为主）。诊断为：ALI（柏林标准：重度ARDS），感染性休克。治疗经过1.初始治疗：气管插管机械通气（VCV模式，VT450mL，RR20次/分，PEEP10cmH2O，FiO20.8），去甲肾上腺素0.8μg/kg/min维持MAP65mmHg，亚胺培南西司他丁抗感染，晶体液扩容。2.联合干预时机：通气4小时后，PaO2/FiO2=68/0.8=85mmHg，Pplat=32cmH2O，Cst=25mL/cmH2O，床旁超声：双肺B线弥漫，背侧肺滑动消失。评估符合PPV+RM指征，无禁忌症。3.RM实施：采用PEEP递增法，FiO2100%，PEEP从10cmH2O递增至30cmH2O（每次5cmH2O，维持1分钟），P