儿童重症哮喘ECMO支持护理策略

儿童重症哮喘ECMO支持护理策略演讲人儿童重症哮喘ECMO支持护理策略01ECMO撤离与后续护理：助力“生命重启”02ECMO支持前：精准评估与充分准备——为生命“铺路”03总结：儿童重症哮喘ECMO护理的核心要义04目录01儿童重症哮喘ECMO支持护理策略儿童重症哮喘ECMO支持护理策略作为一名从事儿科重症护理十余年的临床工作者，我曾在无数个与死神赛跑的夜晚，见证过儿童重症哮喘患儿的挣扎——他们因气道严重痉挛、气体交换障碍，陷入呼吸衰竭的泥沼，常规机械通气难以纠正低氧血症，生命体征在监护仪上画出令人揪心的曲线。而体外膜肺氧合（ECMO）技术的应用，为这些患儿搭建了一座“生命桥梁”。然而，ECMO作为一项高风险、高技术的生命支持手段，其护理工作远不止于设备操作，更是一门融合精密监测、动态评估、多学科协作与人文关怀的“艺术”。本文将从ECMO支持的全程视角，系统阐述儿童重症哮喘患儿护理的核心策略，旨在为临床护理实践提供兼具科学性与实操性的参考。02ECMO支持前：精准评估与充分准备——为生命“铺路”ECMO支持前：精准评估与充分准备——为生命“铺路”ECMO支持并非“万能钥匙”，其成功与否始于前期的精准评估与周密准备。对于儿童重症哮喘患儿而言，这一阶段的核心是“把握时机、优化条件、规避风险”，确保患儿能安全、高效地进入ECMO支持状态。ECMO指征的动态评估：在“救”与“等”间平衡儿童重症哮喘患儿是否需要ECMO支持，需结合临床指标、疾病进展速度及潜在风险综合判断。作为护理人员，我们需密切监测以下关键指标，并参与多学科团队（MDT）决策：ECMO指征的动态评估：在“救”与“等”间平衡呼吸衰竭的严重程度评估-血气分析指标：在吸入氧浓度（FiO₂）≥80%、呼气末正压（PEEP）≥10cmH₂O条件下，氧合指数（OI）=（FiO₂×平均气道压×100）/PaO₂＞40（儿童标准），或氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜80mmHg持续＞4小时，提示常规呼吸支持难以纠正的低氧血症。-临床征象：患儿出现意识障碍、呼吸肌疲劳（如三凹征加重、呼吸浅慢）、痰液潴堵导致气道阻力急剧升高，或反复发生呼吸机相关性肺损伤（如气压伤、容积伤）。-哮喘特异性指标：呼气峰流速（PEF）预计值＜30%，支气管舒张试验无反应，血清嗜酸性粒细胞阳离子蛋白（ECP）、总IgE显著升高，提示重症哮喘可能合并“激素抵抗型”炎症反应，需尽早启动ECMO。ECMO指征的动态评估：在“救”与“等”间平衡循环功能的稳定性评估重症哮喘患儿因缺氧、酸中毒及胸腔压力增高，易合并急性肺源性心脏病（CPHD），表现为右心室扩大、肺动脉压升高。此时需通过床旁超声评估：-右心室/左心室比值（RV/LV）＞0.6，三尖瓣反流速度＞2.8m/s，提示肺动脉高压加重右心负荷；-血压下降（收缩压＜年龄正常值第5百分位），需大剂量血管活性药物（如肾上腺素＞0.1μg/kgmin）维持，提示循环失代偿。321ECMO指征的动态评估：在“救”与“等”间平衡ECMO禁忌证的筛查尽管ECMO在重症哮喘中应用禁忌证较少，但仍需排除：-不可逆的脑损伤（如GCS评分≤3且瞳孔固定）；-严重凝血功能障碍（PLT＜50×10⁹/L，INR＞2.0且无法纠正）；-终末期合并症（如严重肝肾功能衰竭、恶性肿瘤晚期）。临床感悟：我曾接诊一名7岁患儿，因重症哮喘发作在外院误诊为“肺炎”，延误激素治疗48小时，出现难治性呼吸衰竭。转运至我院时，血氧饱和度（SpO₂）已难以维持，但MDT评估其无ECMO绝对禁忌证，我们立即启动ECMO准备，最终成功挽救生命。这让我深刻体会到：ECMO启动时机是“窗口期”，错过则预后骤变，而护理人员的早期预警（如监测呼吸频率、SpO₂趋势变化）能为决策争取宝贵时间。患儿个体化准备：优化ECMO“生存土壤”在确定ECMO指征后，护理人员需协同医疗团队完成患儿准备，目标是改善内环境、降低ECMO期间并发症风险：患儿个体化准备：优化ECMO“生存土壤”呼吸道管理：打通“生命通道”-气道清理：在充分镇静（如咪达唑仑0.1-0.2mg/kgh）和肌松（如罗库溴铵0.6-0.9mg/kgh）下，采用支气管镜吸痰，清除气道内黏液栓（重症哮喘患儿气道内常有“胶冻样”痰栓，是导致阻塞的主要原因）。-肺复张策略：使用压力控制通气（PCV）模式，PEEP设定在8-12cmH₂O，避免过高PEEP加重气体陷闭；对于存在动态肺过度膨胀（DHI）的患儿，采用“低潮气量+适当PEEP”策略（潮气量6-8mL/kg理想体重）。患儿个体化准备：优化ECMO“生存土壤”循环与内环境稳定1-容量管理：患儿因缺氧、酸中毒毛细血管渗漏，需限制液体入量（≤60mL/kgd），使用白蛋白（20%0.5-1.0g/kg）提高胶体渗透压，减轻肺水肿。2-酸中毒纠正：严重代谢性酸中毒（pH＜7.20）可降低心肌收缩力，需给予碳酸氢钠（NaHCO₃）纠酸，目标pH维持7.25-7.30，避免过度纠正导致碱中毒。3-抗凝准备：ECMO前需确认患儿凝血功能，PLT≥80×10⁹/L，纤维蛋白原（Fib）≥1.5g/L，必要时输注血小板、冷沉淀，避免ECMO管路血栓形成。患儿个体化准备：优化ECMO“生存土壤”设备与物资预配置-ECMO模式选择：儿童重症哮喘以严重低氧血症为主，首选静脉-静脉ECMO（VV-ECMO），采用双腔导管（如11.5-14Fr）经颈内静脉置入，确保静脉血充分引流和氧合血回输。-膜肺与管路准备：选择儿童专用膜肺（膜肺面积0.4-0.8m²），预充液需包含肝素（10-100U/kg）、晶体液（如乳酸林格液），避免气泡和血栓；备用离心泵头、氧合器、管路套装置于床旁，确保紧急更换时间＜5分钟。团队协作与家属沟通：构建“支持网络”ECMO支持是一项系统工程，护理人员需主动协调团队，并做好家属沟通：团队协作与家属沟通：构建“支持网络”MDT团队准备01020304协调重症医学科、儿科呼吸科、心血管外科、麻醉科、体外循环科、输血科等团队，明确分工：-心血管外科医师负责导管置入与术中并发症处理；-呼吸科医师制定ECMO期间机械通气参数调整方案；-体外循环技师负责ECMO设备运行与监测。团队协作与家属沟通：构建“支持网络”家属心理支持与知情同意-信息传递：用通俗语言解释ECMO的必要性、风险（如出血、血栓、感染）、预期效果及替代方案（如高频振荡通气、一氧化氮吸入），避免专业术语堆砌。-情绪安抚：重症哮喘患儿家属常出现焦虑、自责心理，护理人员需倾听其诉求，告知“我们已制定详细方案，会全力守护患儿”，增强其信任感。二、ECMO支持期间：精细化护理与并发症防控——守护“生命桥梁”ECMO上机只是“开始”，真正考验护理水平的是ECMO期间的全程管理。儿童重症哮喘患儿因自身疾病特点（气道高反应性、肺过度膨胀）与ECMO相互作用，并发症风险显著高于其他疾病，护理工作需做到“动态监测、早期预警、精准干预”。循环系统护理：维持“生命引擎”稳定ECMO期间，患儿循环功能受ECMO血流、心功能、容量状态等多因素影响，护理需重点关注：循环系统护理：维持“生命引擎”稳定ECMO血流动力学的监测与调节-流量管理：VV-ECMO初始流量设置为患儿心输出量的50%-70%（儿童通常为80-120mL/min），根据血气分析结果调整，目标SpO₂≥90%、SvO₂≥65%；避免流量过高（＞150mL/min）导致肺循环过度灌注，加重肺水肿。-血压与灌注压：维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg（儿童年龄调整），若血压偏低，优先补充血容量（胶体液），必要时使用血管活性药物（如多巴胺5-10μg/kgmin），避免增加心脏后负荷。-循环管路评估：每小时检查ECMO管路有无扭曲、抖动，观察膜肺前、后压力差（若压力差＞50mmHg，提示膜肺血栓形成或血浆渗漏，需紧急更换）。循环系统护理：维持“生命引擎”稳定出血与血栓的防控：平衡“双刃剑”ECMO需全身肝素化，儿童重症哮喘患儿常因缺氧、酸中毒导致血小板减少，出血风险与血栓风险并存，护理需做到：-抗凝监测：每30-60分钟监测活化凝血时间（ACT），儿童目标维持在180-220秒（较成人略低，避免出血）；同时监测aPTT（维持在50-70秒）、血小板计数（PLT≥100×10⁹/L），若PLT＜50×10⁹/L，需输注单采血小板（10-15mL/kg）。-出血观察：重点观察穿刺部位（颈内静脉、股静脉）有无渗血、皮下血肿，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑；监测引流液（如胸腔闭式引流、胃液）颜色和量，警惕颅内出血（患儿出现烦躁、意识障碍、瞳孔不等大时立即报告医师）。循环系统护理：维持“生命引擎”稳定出血与血栓的防控：平衡“双刃剑”-血栓预防：保持ECMO管路固定良好，避免导管打折；每小时用肝素生理盐水（1U/mL）冲洗管路侧支接口；避免在ECMO导管所在肢体测量血压、抽血。临床案例：一名5岁患儿ECMO支持第3天，ACT突然由200秒升至300秒，伴穿刺部位渗血，紧急调整肝素剂量（由15U/kgh降至10U/kgh），局部加压包扎，1小时后ACT降至220秒，出血停止。这一案例让我深刻认识到：抗凝调整需“小剂量、慢滴定”，护理人员需敏锐捕捉ACT变化趋势，而非仅依赖单次结果。呼吸系统护理：优化“气体交换”与肺保护儿童重症哮喘患儿ECMO期间，呼吸管理的核心是“让肺休息，同时避免肺不张和呼吸机相关性肺损伤”，护理需兼顾ECMO氧合与机械通气协同：呼吸系统护理：优化“气体交换”与肺保护机械通气参数的“肺保护性”调整-模式与参数：采用压力控制通气（PCV）或压力调节容量控制通气（PRVCV），潮气量（Vt）控制在4-6mL/kg理想体重（避免＞8mL/kg），PEEP设定在3-5cmH₂O（低于常规呼吸支持，减少肺过度膨胀），FiO₂≤40%（ECMO可承担氧合功能，避免高氧暴露）。-平台压监测：每小时监测平台压（Pplat），目标＜30cmH₂O，若Pplat＞35cmH₂O，需降低潮气量或增加呼吸频率（RR20-30次/min），避免气压伤。呼吸系统护理：优化“气体交换”与肺保护气道管理与肺复张-气道湿化与吸痰：使用加热湿化器（温度37℃，湿度100%），湿化罐内蒸馏水量每4小时更换一次；吸痰前给予100%纯氧吸入2分钟，吸痰时间＜15秒，避免缺氧；若痰液黏稠，可雾化吸入乙酰半胱氨酸（N-乙酰半胱氨酸）稀释痰液。-肺复张手法：每2小时执行一次“叹气呼吸”（设置PCV模式，将PEEP临时上调至8-10cmH₂O，持续30秒），促进塌陷肺泡复张，但需监测SpO₂变化，若SpO₂下降＞10%，立即停止。呼吸系统护理：优化“气体交换”与肺保护ECMO氧合功能的动态评估-膜肺性能监测：记录膜肺入口氧浓度（FiO₂inlet）与出口氧浓度（FiO₂outlet），若出口氧浓度＜90%，提示膜肺氧合效率下降（可能因血栓形成或血浆渗漏），需更换膜肺。-血气分析频率：上机初期每30分钟一次，稳定后每1-2小时一次，监测PaO₂、PaCO₂、pH，根据结果调整ECMO气体流量（氧气流量与血流流量比通常为0.5-1.0:1）。感染防控：筑牢“免疫防线”ECMO患儿因皮肤屏障破坏（导管置入）、免疫功能抑制（疾病与药物）、长期卧床，感染风险高达30%-50%，其中呼吸机相关性肺炎（VAP）和导管相关性血流感染（CRBSI）最常见，护理需严格遵循“无菌原则+主动预防”：感染防控：筑牢“免疫防线”环境与手卫生管理-单间隔离，保持空气洁净（层流病房或空气净化器），室温24-26℃，湿度50%-60%；-进入病房需穿隔离衣、戴帽子口罩，严格执行手卫生（WHO手卫生5个时刻），避免交叉感染。感染防控：筑牢“免疫防线”导管护理与病原学监测-ECMO导管护理：每日更换敷料（透明敷料，观察穿刺部位有无红肿、渗出），导管接口用碘伏纱布包裹，避免污染；每3天进行导管尖端培养，若出现不明原因发热（T＞38.5℃），立即抽血培养（需从导管尖端和外周静脉双部位抽血）。-呼吸道管理：每2小时翻身拍背（避免拍打ECMO导管侧肢体），使用气管插管气囊上方吸引装置清除声门下分泌物；每日评估是否可以拔管（脱机指征：自主呼吸试验合格、咳嗽反射恢复）。感染防控：筑牢“免疫防线”抗菌药物的合理使用-协助医师留取合格标本（痰、血、尿）后再使用抗菌药物，避免经验性用药；-监测药物浓度（如万古霉素）、肝肾功能，及时调整剂量，避免药物蓄积。营养支持与代谢管理：提供“修复能量”儿童重症哮喘患儿处于高代谢状态（能量消耗较正常儿童增加50%-100%），加之ECMO期间蛋白分解增加，易出现负氮平衡，影响组织修复和免疫功能，营养支持需“个体化、早期启动”：营养支持与代谢管理：提供“修复能量”营养需求评估-采用间接测热法（IC）测定静息能量消耗（REE），目标热量为REE×1.2-1.3；若无法测定，按儿童基础代谢率公式计算（年龄≤1岁：能量kcal=体重kg×100+100；1-10岁：能量kcal=体重kg×70+50；10-18岁：能量kcal=体重kg×30+600）。-蛋白质供给：2-3g/kgd（严重应激状态可增至3-4g/kgd），脂肪供能占30%-40%（中/长链脂肪乳1-1.5g/kgd），碳水化合物供能占40%-50%（避免过量导致CO₂生成增加，加重呼吸负荷）。营养支持与代谢管理：提供“修复能量”营养途径与输注方式-肠内营养（EN）优先：若患儿胃肠功能正常（肠鸣音存在、无腹胀、胃残留量＜150mL），首选鼻饲喂养；使用营养泵持续输注，初始速度20mL/h，每24小时增加20mL，目标达到全量喂养；-肠外营养（PN）补充：若EN不足＜60%，需添加PN（含葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素），监测血糖（目标8-10mmol/L，避免高血糖导致免疫抑制）、肝功能（每周监测ALT、AST、胆红素）。营养支持与代谢管理：提供“修复能量”代谢并发症的预防-再喂养综合征：长期禁食的患儿恢复喂养时，需补充维生素B1（100mg/日）、磷、钾，避免出现低磷血症、低钾血症导致的心律失常；-电解质紊乱：每小时监测血钾、血钠、血钙，重症哮喘患儿常因缺氧、酸中毒导致低钾血症（目标血钾≥3.5mmol/L），需及时补充氯化钾。神经系统与皮肤护理：关注“细节安全”ECMO患儿因镇静肌松药物、循环波动、凝血功能异常，易并发脑损伤或压疮，护理需做到“全程观察、重点防护”：神经系统与皮肤护理：关注“细节安全”神经系统监护-意识状态评估：在镇静期间，采用RASS镇静评分（目标-2分至0分，保持患儿对刺激有反应但安静）；若出现躁动、抽搐，警惕颅内出血或脑缺氧，立即行头颅CT检查。-瞳孔与生命体征：每2小时观察瞳孔大小、对光反射，同时监测颅内压（ICP）趋势（若有IC监测设备，目标ICP＜15mmHg）；避免血压剧烈波动（MAP波动＞20mmHg），防止脑灌注压下降。神经系统与皮肤护理：关注“细节安全”皮肤完整性保护-压力性损伤预防：使用气垫床，每2小时翻身一次（避免ECMO导管侧肢体过度屈曲），骨隆突处（骶尾部、足跟）贴减压敷料；-ECMO导管固定：采用缝合线+固定装置双重固定，避免导管移位导致血管损伤；每日评估导管位置（床旁超声确认导管尖端在上腔静脉与右心房交界处）。03ECMO撤离与后续护理：助力“生命重启”ECMO撤离与后续护理：助力“生命重启”ECMO撤离是患儿恢复的关键转折点，但并非“终点”。撤离时机的把握、撤离后的呼吸循环支持、长期康复护理，直接影响患儿远期预后。ECMO撤离指征评估：把握“脱机窗口”ECMO撤离需满足以下条件，护理人员需密切监测指标变化，为撤离决策提供依据：ECMO撤离指征评估：把握“脱机窗口”呼吸功能改善-氧合指数（OI）＜15（FiO₂≤40%，PEEP≤8cmH₂O）；-动脉血氧分压（PaO₂）＞60mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂）＜50mmHg，pH＞7.30；-自主呼吸试验（SBT）合格：低水平支持（PEEP5cmH₂O，FiO₂40%）下，RR＜35次/min，Vt＞5mL/kg，SpO₂≥90%，维持30分钟无呼吸窘迫。ECMO撤离指征评估：把握“脱机窗口”循环功能稳定-血压无需血管活性药物支持（多巴胺≤5μg/kgmin），心率＜150次/min；-中心静脉压（CVP）＜8mmHg，尿量＞1mL/kgh，提示容量状态良好。ECMO撤离指征评估：把握“脱机窗口”ECMO依赖性降低-ECMO流量降至患儿心输出量的20%-30%（儿童＜40mL/min），膜肺前后压力差＜20mmHg；-血气分析在低流量下维持正常，提示肺自身氧合功能恢复。ECMO撤离流程与护理配合ECMO撤离需循序渐进，护理人员需熟练掌握操作流程，确保安全：ECMO撤离流程与护理配合撤离前准备-停用肝素（ACT目标降至160-180秒），准备鱼精蛋白（按肝素剂量1:1拮抗，监测ACT）；-调整ECMO流量为最低支持水平（20-30mL/min），观察10分钟，若生命体征稳定，开始撤离。ECMO撤离流程与护理配合撤离中配合-导管拔除：在心电监护下，拔除ECMO导管，按压穿刺点15-20分钟，加压包扎；01-循环支持过渡：拔管后立即补充血容量（胶体液10-15mL/kg），若血压下降，给予多巴胺或多巴酚丁胺（5-10μg/kgmin）；02-呼吸支持升级：撤离ECMO后，暂时提高机械通气参数（FiO₂50%，PEEP8cmH₂O），30分钟后根据血气分析结果逐渐下调。03ECMO撤离流程与护理配合撤离后观察01-循环监测：持续监测血压、心率、中心静脉压，每小时记录尿量，警惕低血容量休克；-呼吸监测：每小时监测呼吸频率、气道峰压、SpO₂，若出现呼吸困难，及时调整通气参数；-并发症观察：观察穿刺部位有无出血、血肿，警惕空气栓塞（ECMO管路拔除时保持头低脚高位）。0203康复与长期随访：促进“全面恢复”儿童重症哮喘患儿ECMO撤离后，仍面临