基层卫生院慢病管理规范指引

一、背景与意义慢性非传染性疾病（以下简称“慢病”）如高血压、2型糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及重性精神疾病等，已成为影响居民健康的主要公共卫生问题。基层卫生院作为慢病防控的“网底”，承担着筛查、诊断、治疗、随访及健康管理的核心职责。规范慢病管理流程，提升服务质量，是降低慢病致残率、死亡率，减轻家庭与社会疾病负担的关键举措。二、组织管理与职责分工（一）管理组织架构基层卫生院应成立慢病管理工作领导小组，由院长任组长，成员涵盖临床医师、公共卫生人员、护理人员、药剂人员等。领导小组负责制定慢病管理工作计划、协调资源配置、监督工作落实，并定期召开工作例会（每季度至少1次），解决管理中的实际问题。（二）岗位职责分工临床医师：负责慢病患者的诊断、治疗方案制定、双向转诊评估及随访中的医疗指导，确保诊疗行为符合《国家基层高血压防治管理指南》《国家基层糖尿病防治管理指南》等规范。公共卫生人员：牵头开展慢病筛查、健康档案管理、随访计划制定、健康宣教组织及数据统计分析，定期与临床团队共享人群管理信息。护理人员：协助开展患者血压、血糖等指标监测，执行随访计划，指导患者自我管理（如饮食、运动、用药依从性），并做好相关记录。药剂人员：保障慢病常用药物（如降压药、降糖药）的供应，开展用药指导，避免不合理用药，并向临床团队反馈药物使用情况。三、慢病筛查与健康档案管理（一）筛查机制建立1.日常筛查：在门诊诊疗中，对35岁及以上首诊患者常规测量血压；对高血压、糖尿病高危人群（如超重/肥胖、有家族史者），结合空腹血糖、糖化血红蛋白等指标开展针对性筛查。2.重点人群筛查：联合村卫生室，对辖区内65岁及以上老年人、高血压/糖尿病患者家属、长期吸烟/酗酒者等重点人群，每年至少开展1次集中筛查（可结合老年人健康体检、慢性病主题义诊等形式）。3.信息联动：与辖区内学校、企事业单位、养老机构等合作，获取职工体检、老年人体检数据，从中识别慢病患者或高危人群。（二）健康档案管理1.档案建立：对确诊的慢病患者，应在2周内建立电子健康档案，内容包括基本信息、诊断结果、治疗方案、随访记录、并发症情况等，做到“一人一档、动态更新”。2.档案使用：临床医师诊疗时需查阅患者健康档案，了解既往病史、用药史及随访情况；公共卫生人员定期梳理档案数据，识别失访、控制不佳的患者，反馈至临床团队跟进。四、诊疗服务规范（一）诊断与治疗原则1.诊断标准：严格遵循国家相关指南（如高血压以诊室血压≥140/90mmHg为诊断标准，糖尿病以空腹血糖≥7.0mmol/L或糖化血红蛋白≥6.5%为诊断标准），必要时通过上级医院复核确诊。2.治疗方案：采用“阶梯式”治疗策略，优先选择基层可及、价格合理、疗效明确的药物（如ACEI类、ARB类降压药，二甲双胍等降糖药），并根据患者个体情况（如合并症、经济条件）调整方案。（二）双向转诊管理1.上转指征：患者出现以下情况时，应及时转诊至二级及以上医院：血压/血糖持续控制不佳（如高血压患者收缩压≥180mmHg或舒张压≥110mmHg，糖尿病患者空腹血糖≥13.9mmol/L），经调整治疗方案仍无改善；出现严重并发症（如脑卒中、急性心梗、糖尿病酮症酸中毒）；诊断不明确或需进一步检查（如疑似继发性高血压）。2.下转指征：患者病情稳定、并发症得到控制，经上级医院评估后，可转回基层卫生院继续进行随访管理和基本治疗。3.转诊流程：填写《双向转诊单》，详细记录患者病情、治疗经过及转诊建议，通过区域医疗信息平台或纸质单据完成转诊衔接，确保患者转诊后72小时内获得反馈。五、随访管理与健康指导（一）随访频率与内容1.高血压患者：血压控制稳定者每3个月随访1次，不稳定者每月随访1次。随访内容包括：血压测量、症状评估（如头晕、头痛）、用药依从性、生活方式（盐摄入、运动情况），并根据情况调整治疗方案。2.糖尿病患者：血糖控制稳定者每3个月随访1次，不稳定者每月随访1次。除血糖、糖化血红蛋白监测外，需关注足部、眼部等并发症早期症状，指导患者进行自我血糖监测。3.其他慢病患者：冠心病、COPD患者每3~6个月随访1次，重性精神疾病患者每月随访1次，随访内容围绕症状控制、药物不良反应、社会功能评估等展开。（二）健康自我管理指导1.饮食指导：根据患者病种制定个性化食谱（如高血压患者限盐<5g/日，糖尿病患者控制碳水化合物摄入），推荐“食物交换份”法帮助患者灵活搭配饮食。2.运动指导：建议每周开展150分钟中等强度有氧运动（如快走、太极拳），避免空腹运动（糖尿病患者）或剧烈运动（高血压患者血压未控制时）。3.心理支持：对长期患病、情绪焦虑的患者，通过沟通疏导、同伴支持（如慢病自我管理小组）等方式，提升治疗依从性。六、健康宣教与社区联动（一）宣教形式与内容1.线下宣教：每月至少开展1次慢病主题讲座（如“高血压的居家管理”“糖尿病饮食误区”），结合义诊、健康咨询等形式，发放图文手册（避免专业术语，用通俗语言讲解）。2.线上宣教：利用微信公众号、居民健康群推送科普文章、短视频（如“正确测量血压的方法”），定期开展线上答疑。3.重点人群宣教：对青少年开展“减盐、减糖、控烟”宣教，对老年人强调“跌倒预防”“疫苗接种”（如流感疫苗、肺炎疫苗）的重要性。（二）社区联动机制联合村（居）委会、社工组织，开展“家庭医生签约服务”，为慢病患者提供上门随访、用药提醒等服务；与辖区内餐馆、超市合作，推广“低盐、低糖”餐饮/食品，营造健康社区环境。七、信息化建设与数据管理（一）信息系统应用基层卫生院应接入区域慢病管理信息平台，实现患者信息的实时共享（如与上级医院、村卫生室的数据互通）。临床医师可通过系统调取患者既往诊疗记录，公共卫生人员可利用系统自动生成随访提醒、统计报表（如规范管理率、控制率）。（二）数据质量控制每月对健康档案进行查漏补缺，确保信息完整率≥95%；每季度开展数据审核，重点核查随访记录的真实性（如血压、血糖数值的合理性），避免“虚假随访”。八、质量控制与持续改进（一）内部质控1.指标监测：每月统计慢病管理核心指标，包括：规范管理率（≥85%）、血压/血糖控制率（≥60%）、双向转诊率（合理转诊占比≥90%）等，针对未达标指标分析原因。2.案例复盘：每半年选取“控制不佳”“转诊延误”的典型案例，组织多学科讨论（临床、公卫、护理），优化管理流程。（二）外部督导与改进接受县级卫生健康部门的定期督导（每半年至少1次），根据反馈意见制定整改计划，明确责任人和整改时限，确保问题闭环解决。