呼吸内科常见疾病诊断与治疗指南

呼吸内科常见疾病诊断与治疗指南呼吸内科疾病涉及气道、肺实质、肺血管及胸膜等结构，其发病与感染、免疫、环境、遗传等因素密切相关。准确的诊断与规范的治疗是改善患者预后的关键。以下针对临床常见的呼吸疾病，从诊断要点到治疗策略进行梳理，为临床实践提供参考。一、慢性阻塞性肺疾病（COPD）（一）疾病概述COPD以持续存在的气流受限为特征，气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强有关。吸烟是最主要的危险因素，空气污染、职业暴露等也可诱发。（二）诊断要点1.症状：慢性咳嗽、咳痰（多为白色黏液痰，急性加重时可呈脓性）、气短或呼吸困难（标志性症状，随病情进展逐渐加重），部分患者伴胸闷、喘息。2.肺功能检查：吸入支气管舒张剂后，第1秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV₁/FVC）＜0.7，是诊断气流受限的金标准。3.影像学检查：胸部X线或CT可显示肺气肿（肺野透亮度增加、肺纹理稀疏）、肺大疱等征象，同时排除肺结核、肺癌等其他疾病。4.鉴别诊断：需与支气管哮喘（气流受限可逆性更强）、支气管扩张（反复脓痰、咯血，HRCT见支气管扩张）等鉴别。（三）治疗策略1.稳定期治疗支气管扩张剂：首选长效支气管扩张剂，如噻托溴铵（抗胆碱能药物）、福莫特罗（长效β₂受体激动剂），或两者联合（如噻托溴铵/奥达特罗），改善通气功能。糖皮质激素：FEV₁＜50%预计值且反复急性加重者，可联合吸入糖皮质激素（ICS）+长效β₂受体激动剂（如布地奈德/福莫特罗）。氧疗：静息状态下PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%（或伴肺动脉高压、心力衰竭），需长期家庭氧疗，每日吸氧≥15小时。康复治疗：包括运动训练（如步行、踏车）、呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），改善活动耐力和生活质量。2.急性加重期治疗抗感染：根据病情严重程度及当地病原菌分布，经验性选用抗生素（如阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星等），病情缓解后（通常5~7天）评估是否停药。支气管扩张剂：增加短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）的使用频率，联合短效抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）。糖皮质激素：口服或静脉使用泼尼松（龙）、甲泼尼龙，疗程5~10天，可减少复发风险。机械通气：严重呼吸衰竭（PaCO₂升高、pH＜7.35）或意识障碍者，尽早行无创通气，无效时考虑有创通气。（四）注意事项戒烟是延缓疾病进展的核心措施，包括主动吸烟和避免被动吸烟。预防呼吸道感染：每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗（如13价或23价肺炎疫苗）。避免暴露于有害颗粒或气体（如雾霾、厨房油烟、职业粉尘）。二、支气管哮喘（一）疾病概述哮喘是一种以气道慢性炎症和高反应性为特征的异质性疾病，表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，症状可在数分钟内发作，经治疗或自行缓解，气道气流受限呈可逆性。过敏原（如尘螨、花粉）、运动、冷空气、呼吸道感染等是常见诱因。（二）诊断要点1.症状特点：反复发作性喘息、气急、胸闷、咳嗽，多在夜间或清晨发作/加重，与接触变应原、冷空气、运动等有关，症状可自行缓解或经支气管舒张剂治疗后缓解。2.肺功能检查：支气管激发试验：吸入组胺或乙酰甲胆碱后，FEV₁下降≥20%，提示气道高反应性（适用于非哮喘发作期、FEV₁≥70%预计值者）。支气管舒张试验：吸入沙丁胺醇后，FEV₁改善率≥12%且绝对值增加≥200ml，提示气流受限可逆。呼气峰流速（PEF）变异率：连续监测2周，PEF昼夜变异率≥20%。3.过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测，有助于明确过敏原（如尘螨、花粉、宠物皮屑等）。4.鉴别诊断：需与心源性哮喘（多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音）、COPD（气流受限不可逆，中老年起病，长期吸烟史）等鉴别。（三）治疗策略1.长期控制治疗（阶梯治疗）根据哮喘控制水平调整治疗方案，每3个月评估一次：第1级（间歇发作）：按需使用短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂）。第2级（轻度持续）：低剂量ICS（如布地奈德200μg/d），或白三烯调节剂（如孟鲁司特）。第3级（中度持续）：低剂量ICS+长效β₂受体激动剂（如布地奈德/福莫特罗），或中剂量ICS。第4级（重度持续）：中/高剂量ICS+长效β₂受体激动剂，联合白三烯调节剂或长效抗胆碱能药物（如噻托溴铵）。第5级（极重度）：在第4级基础上，加用生物制剂（如抗IgE单克隆抗体，适用于过敏性哮喘）或口服糖皮质激素（需严格评估利弊）。2.急性发作期治疗短效β₂受体激动剂：首选沙丁胺醇雾化或气雾剂，每20分钟重复1次，共3次，随后根据病情每1~4小时使用。糖皮质激素：口服泼尼松（龙）30~50mg/d，疗程5~7天；严重发作（PEF＜50%预计值）需静脉使用甲泼尼龙。氧疗：维持SaO₂≥90%。机械通气：出现呼吸衰竭（PaCO₂升高、意识障碍）时，尽早行无创通气或有创通气。（四）注意事项避免诱因：明确过敏原者应避免接触，如定期清洗床上用品（防尘螨）、花粉季戴口罩、避免剧烈运动（或运动前使用短效β₂受体激动剂）。规律用药：ICS是控制哮喘的基石，需长期规律吸入，不可自行停药（即使症状缓解）。自我管理：记录哮喘日记（症状、PEF、用药情况），学会使用峰流速仪，掌握急性发作的处理流程。三、社区获得性肺炎（CAP）（一）疾病概述CAP是指在医院外罹患的肺实质炎症（包括肺泡炎、间质炎），包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。常见病原体为肺炎链球菌（约占50%）、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等，病毒（如流感病毒、新冠病毒）感染也呈上升趋势。（二）诊断要点1.临床症状：急性起病，发热（多为高热）、咳嗽、咳痰（可为脓性、血丝痰）、胸痛（胸膜炎性胸痛），部分患者伴乏力、肌肉酸痛、食欲减退。老年或免疫低下者可无发热，仅表现为精神萎靡、呼吸急促。2.体征：肺部可闻及湿啰音、支气管呼吸音，病变累及胸膜时可闻及胸膜摩擦音。3.实验室检查：血常规：白细胞计数升高（中性粒细胞比例增加），或淋巴细胞减少（病毒感染）。C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）：升高提示细菌感染，PCT＞0.5ng/ml时抗感染治疗价值更大。病原学检查：痰培养（留取合格痰标本，即鳞状上皮细胞＜10个/低倍镜，白细胞＞25个/低倍镜）、血培养（高热、休克患者）、咽拭子核酸检测（病毒、支原体等）。4.影像学检查：胸部X线或CT显示斑片状、节段性或大叶性浸润影，或间质性改变，可伴胸腔积液。（三）治疗策略1.经验性抗感染治疗（根据病情严重程度分层）门诊治疗（轻-中度CAP）：无基础疾病、无耐药菌危险因素：首选青霉素类（如阿莫西林）或多西环素（覆盖支原体、衣原体）；或呼吸喹诺酮类（如莫西沙星）单药。有基础疾病（如糖尿病、慢性心肺疾病）：β内酰胺类（如阿莫西林/克拉维酸）+大环内酯类（如阿奇霉素），或呼吸喹诺酮类。住院治疗（中-重度CAP）：非ICU患者：β内酰胺类（如头孢曲松、头孢噻肟）+大环内酯类，或呼吸喹诺酮类单药。ICU患者（需覆盖耐药菌，如肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）：哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟等+环丙沙星，或碳青霉烯类（如美罗培南）。2.对症与支持治疗退热：布洛芬、对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林，以防Reye综合征）。祛痰：氨溴索、乙酰半胱氨酸等，稀释痰液促进排出。氧疗：鼻导管或面罩吸氧，维持SaO₂≥92%（或90%，根据患者基础情况）。补液：发热、进食差者补充水分及电解质，避免脱水。（四）注意事项预防接种：每年接种流感疫苗，建议65岁以上、慢性心肺疾病患者接种23价或13价肺炎球菌疫苗。疗程：一般为5~7天，热退、症状改善、影像学好转后可停药（不必等待影像学完全吸收）。病情监测：治疗48~72小时后评估疗效，若症状无改善（持续高热、呼吸困难加重），需考虑耐药菌、特殊病原体（如真菌、结核）或非感染性疾病（如肺栓塞、肺癌）。四、支气管扩张（一）疾病概述支气管扩张是由于支气管及其周围肺组织慢性化脓性炎症和纤维化，使支气管壁的肌肉和弹性组织破坏，导致支气管不可逆扩张。主要表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰、反复咯血，多有童年麻疹、百日咳或支气管肺炎等病史。（二）诊断要点1.症状特点：慢性咳嗽、咳脓痰：每日痰量可达数百毫升，静置后分层（上层为泡沫，中层为黏液，下层为脓性物及坏死组织）。反复咯血：从痰中带血到大量咯血（每日咯血量＞200ml）不等，部分患者以咯血为唯一症状（干性支气管扩张）。反复肺部感染：同一肺段反复出现肺炎，迁延不愈。2.影像学检查：高分辨率CT（HRCT）是诊断金标准，可见支气管呈“柱状”或“囊状”扩张，伴管壁增厚、黏液栓等。3.实验室检查：痰培养（常见病原体为铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌等），血常规（感染时白细胞升高），免疫球蛋白（排除免疫缺陷病）。（三）治疗策略1.抗感染治疗急性加重期：根据痰培养结果选择敏感抗生素，若无培养结果，经验性选用覆盖铜绿假单胞菌的药物（如头孢他啶、哌拉西林/他唑巴坦、环丙沙星），疗程10~14天。稳定期：反复急性加重（每年≥3次）者，可长期口服小剂量大环内酯类（如阿奇霉素，每周3次），减少急性发作频率。2.排痰治疗体位引流：根据病变部位采取相应体位（如病变在下叶，取头低脚高位），每日2~3次，每次15~30分钟。祛痰药物：氨溴索、N-乙酰半胱氨酸（溶解黏液），或桉柠蒎肠溶软胶囊（促进纤毛运动）。机械排痰：使用振动排痰仪、胸部物理治疗（如拍背）辅助排痰。3.咯血治疗少量咯血（痰中带血）：口服氨甲环酸、云南白药，卧床休息，避免剧烈咳嗽。中-大量咯血：静脉使用垂体后叶素（高血压、冠心病患者慎用），或酚妥拉明（扩血管，降低肺循环压力）；药物无效时，行支气管动脉栓塞术（介入治疗）。4.手术治疗局限于单一肺叶/段、反复大咯血或感染，且心肺功能可耐受者，可考虑手术切除病变肺组织。（四）注意事项痰液管理：学会正确的排痰方法（如深吸气后屏气，再用力咳嗽），保持呼吸道通畅。预防感染：流感季节避免去人群密集处，出现呼吸道感染症状及时治疗。监测病情：记录痰量、颜色、咯血情况，定期复查HRCT（每1~2年）评估病变进展。五、肺栓塞（PE）（一）疾病概述PE是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支，以肺血栓栓塞（PTE）最为常见。危险因素包括长期卧床、手术、创伤、恶性肿瘤、口服避孕药、遗传性易栓症等。临床表现多样，从无症状到猝死不等。（二）诊断要点1.临床症状：呼吸困难：最常见，可为劳力性或静息时发作，活动后加重。胸痛：胸膜炎性胸痛（累及胸膜）或心绞痛样胸痛（右心缺血）。咯血：多为小量，提示肺梗死（肺组织缺血坏死）。晕厥：可为唯一或首发症状，与脑供血不足有关。2.体征：呼吸急促（R＞20次/分）、心动过速（HR＞100次/分）、P₂亢进或分裂、下肢不对称肿胀（提示深静脉血栓，DVT）。3.实验室检查：D-二聚体：升高（＞500μg/L）提示血栓形成，但特异性低（感染、肿瘤等也可升高），主要用于排除诊断（D-二聚体正常，PE可能性极低）。血气分析：低氧血症（PaO₂＜80mmHg）、低碳酸血症（PaCO₂＜35mmHg），但约20%患者血气正常。4.影像学检查：CT肺动脉造影（CTPA）：诊断PE的金标准，可见肺动脉内充盈缺损。核素通气/灌注（V/Q）扫描：适用于对造影剂过敏或肾功能不全者，典型表现为“不匹配”（灌注缺损而通气正常）。超声心动图：可发现右心扩大、肺动脉高压，或直接观察到右心血栓（提示高危PE）。（三）治疗策略1.危险分层与治疗选择高危PE（血流动力学不稳定，如休克、低血压）：溶栓治疗：rt-PA（阿替普酶）50~100mg静脉滴注（2小时内），或尿激酶2万U/kg（2小时内）。溶栓后序贯抗凝。介入或手术：溶栓禁忌或无效时，行肺动脉导管碎栓、取栓，或外科血栓清除术。中-低危PE（血流动力学稳定）：抗凝治疗：首选低分子肝素（如依诺肝素）皮下注射，联合华法林（INR目标2.0~3.0），或直接使用新型口服抗凝药（如利伐沙班、阿哌沙班），疗程3~6个月（根据危险因素是否持续调整）。（四）注意事项预防DVT：长期卧床者抬高下肢、穿弹力袜，术后患者尽早下床活动，