临床高钾血症治疗指南

临床高钾血症治疗指南高钾血症作为临床常见电解质紊乱，可因心肌电生理异常诱发恶性心律失常甚至心脏骤停，尤其在慢性肾脏病、心力衰竭、糖尿病等高危人群中发生率显著升高。及时、规范的治疗是改善预后的核心，本指南结合最新循证医学证据与临床实践经验，梳理分层治疗策略及特殊场景处理要点。一、诊断与风险分层（一）血钾水平与分级正常血清钾浓度为3.5~5.5mmol/L，高钾血症定义为血钾＞5.5mmol/L。结合严重程度及潜在风险进一步分层：轻度：5.5~6.0mmol/L，多无明显症状，或仅表现为乏力、肢体麻木；中度：6.0~6.5mmol/L，可出现T波高尖、QT间期缩短等心电图改变；重度：＞6.5mmol/L，伴QRS波增宽、房室传导阻滞，或合并肌无力、呼吸肌麻痹，甚至心脏骤停。（二）临床评估要点1.诱因排查：近期是否使用ACEI/ARB、保钾利尿剂、非甾体抗炎药等影响钾代谢的药物；有无急性肾损伤、慢性肾衰竭急性加重、代谢性酸中毒等基础疾病。2.心电图监测：高钾血症特征性心电图改变包括T波高尖（基底部变窄）、ST段抬高（类似急性心梗）、QRS波进行性增宽，最终发展为正弦波、心室颤动或停搏。3.症状评估：肌无力（从肢体近端向远端进展）、腹胀、恶心等非特异性症状，需结合血钾水平及心电图综合判断。二、分层治疗策略（一）紧急处理（血钾＞6.5mmol/L或伴严重心律失常/肌无力）核心目标：快速稳定心肌细胞膜，预防心脏骤停，随后促进钾离子转移或排泄。1.心肌细胞膜稳定（首选措施）钙剂：通过拮抗钾离子的心肌毒性，恢复心肌电稳定性。葡萄糖酸钙：10~20ml（10%溶液）稀释于5%葡萄糖20ml中，缓慢静脉注射（＞3分钟）；若心电图无改善，5~10分钟后可重复给药。氯化钙：5~10ml（10%溶液）直接静注（外周静脉需注意外渗风险，中心静脉优先），起效更快（钙离子浓度更高）。2.促进钾离子向细胞内转移胰岛素+葡萄糖：10U短效胰岛素+50%葡萄糖20~50ml（或10%葡萄糖500ml）静脉滴注，15~30分钟内起效，作用持续4~6小时。需每30分钟监测血糖，避免低血糖（可备用葡萄糖片）。碳酸氢钠：适用于合并代谢性酸中毒（pH＜7.2）或心脏骤停患者，5%碳酸氢钠100~200ml静脉滴注，通过碱化血液促进钾离子进入细胞。慢性心力衰竭患者需谨慎，避免容量负荷过重。β₂受体激动剂：沙丁胺醇10~20mg（2.5~5mg/次，共2~4次）雾化吸入，15~30分钟起效，作用持续2~4小时。注意心动过速、低钾（反向作用）等副作用。（二）非紧急处理（血钾5.5~6.5mmol/L，无严重症状）核心目标：减少钾摄入，促进钾排泄，避免诱因。1.减少钾负荷饮食管理：暂停高钾食物（香蕉、橙子、土豆、菠菜等），但需平衡营养（可咨询营养师制定个体化方案）；药物调整：停用ACEI/ARB、保钾利尿剂（如螺内酯）、非甾体抗炎药等，根据病情换用其他降压/心衰治疗方案（需心内科/肾内科会诊）。2.促进钾排泄利尿剂：袢利尿剂（呋塞米20~80mg静注/口服）或噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪25~50mg口服），通过增加尿钾排泄起效，适用于肾功能尚好（eGFR＞30ml/min）的患者。阳离子交换树脂：聚苯乙烯磺酸钠（15~30g口服，可加山梨醇防便秘），通过肠道结合钾离子排出，但起效较慢（2~4小时），且可能引起肠梗阻、高钠血症。新型降钾药物：环硅酸锆钠：10g口服（可溶于水/果汁），每日3次，2~3小时起效，通过结合肠道钾离子促进排泄，副作用少（低钠血症罕见）；Patiromer（帕替罗默）：8.4~25.2g口服，每日1~2次，作用温和，可长期用于慢性高钾血症维持治疗。三、特殊人群管理（一）慢性肾衰竭患者因肾小球滤过率下降导致排钾障碍，高钾风险随肾功能恶化升高。治疗时利尿剂效果有限，需尽早启用环硅酸锆钠或透析（血钾＞6.5mmol/L或伴严重症状时紧急血液透析）。避免使用肾毒性药物（如非甾体抗炎药），调整降压方案（可换用钙通道阻滞剂替代ACEI/ARB，需心内科评估）。（二）心力衰竭患者常因使用ACEI/ARB、保钾利尿剂（螺内酯）及肾功能不全合并高钾。治疗时需平衡心衰容量管理与钾代谢：轻度高钾（5.5~6.0mmol/L）可增加袢利尿剂剂量（如呋塞米增至40~80mg/d）；中重度高钾优先选择环硅酸锆钠（避免容量负荷），而非碳酸氢钠或大量葡萄糖（加重心衰）。（三）糖尿病患者糖尿病肾病是高钾的重要诱因，且胰岛素缺乏本身可抑制钾离子进入细胞。治疗时胰岛素+葡萄糖方案更安全（需监测血糖，避免低血糖），同时调整降糖药（如停用SGLT2抑制剂，其可能增加血钾）。四、预防与长期管理（一）高危人群监测慢性肾脏病（eGFR＜60ml/min）、心力衰竭、糖尿病患者，每3~6个月复查血钾；启动ACEI/ARB、保钾利尿剂、SGLT2抑制剂等药物前，及调整剂量后1周内复查血钾。（二）饮食与生活方式高钾食物“适量限制”而非“完全禁食”，可咨询营养师制定个性化食谱（如用低钾蔬菜：黄瓜、西葫芦替代菠菜、土豆）；避免剧烈运动、创伤等可能诱发细胞内钾释放的因素。（三）药物预防慢性高钾血症患者（如eGFR＜45ml/min合并心衰），可长期口服环硅酸锆钠或Patiromer，预防血钾反复升高。五、总结高钾血症的治疗需遵循“分层处理、多学科协作”原则：紧急情况优先稳定心肌（钙剂），随后快速降钾（胰岛素/β₂激动剂）；非紧急情况以减少钾负荷、促进排泄为主，新型降钾药物（环硅酸锆钠等）显著改善了慢性高钾的管理效率。特殊人群需结合