医院感染控制质控考核表模板

医院感染控制质控考核表模板医院感染防控是保障医疗质量、维护患者安全的核心环节，感染控制质控考核表作为系统化评价感控工作成效的工具，需兼顾规范性、实用性与动态性，助力医疗机构落实全流程感控管理。本文结合国家规范与临床实践，梳理考核表核心模块、评分逻辑及应用要点，为医院感控质控提供可落地的模板参考。一、考核表设计依据与核心原则（一）设计依据以《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310）、《医院感染监测规范》（WS312）等法规标准为核心依据，同时结合三级医院评审、等级医院复审等质控要求，确保考核维度覆盖感控全流程。（二）核心设计原则1.全面性：考核范围需覆盖组织管理、重点部门、消毒灭菌、手卫生、医疗废物、监测应急等关键领域，避免环节遗漏。2.可操作性：考核指标需明确“标准要求、评分细则、检查方式”，例如“手卫生依从性”需量化为“≥95%”，并明确通过“现场观察+监测数据”验证。3.动态性：预留调整空间，可根据新技术（如腔镜手术、介入治疗）、新政策（如新冠感染防控升级）优化考核项。4.量化导向：尽量采用“百分比、合格率、完成率”等量化指标，减少主观评价，例如“消毒灭菌合格率100%”“培训覆盖率100%”。二、考核表核心模块与内容说明以下为考核表的核心模块及典型考核项设计（可根据医院规模、专科特点调整）：（一）**组织管理模块**考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------感控组织架构设独立感控管理部门/小组，人员配置满足《医院感染管理质量控制指标》要求无独立部门扣5分；人员配置不足扣3分/项查阅文件、人员台账制度体系建设感控制度覆盖“标准预防、职业防护、器械管理”等全流程，每年修订≥1次缺1项核心制度扣2分；未及时修订扣3分查阅制度文件、修订记录年度计划与总结有年度感控计划（含目标、措施、责任人），年末形成总结（含问题分析、改进方案）无计划/总结各扣3分；计划与实际脱节扣2分查阅计划、总结文件（二）**重点部门感控模块（以手术室、ICU为例）**手术室考核项：考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------环境管理手术间空气、物表、器械灭菌合格率100%；分区（清洁区、污染区）清晰，标识规范1项检测不合格扣2分；分区模糊/标识错误扣3分查阅检测报告、现场查看一次性用品管理一次性无菌物品“一人一用一废弃”，储存环境（温度、湿度）符合要求发现重复使用扣5分；储存环境不达标扣2分/项现场检查、查阅储存记录ICU考核项：考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------患者安置多重耐药菌患者单间隔离，床间距≥1.1米未单间隔离扣3分；床间距不足扣2分/床现场查看、查阅隔离记录设备消毒呼吸机管道、监护仪表面等高频接触物表，每日消毒≥1次且记录完整漏消毒1次扣1分；记录缺失扣0.5分/次现场检查、查阅消毒记录（三）**消毒灭菌管理模块**考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------消毒药械管理消毒药械（如含氯消毒剂、灭菌器）证件齐全（注册证、检测报告），专人管理并记录使用量1类药械证件不全扣2分；无使用记录扣3分查阅台账、现场核查证件灭菌效果监测灭菌器械（如高压灭菌锅）每周生物监测，植入物灭菌每批次监测漏检1次扣3分；监测不合格未追溯扣5分查阅监测报告、追溯记录（四）**手卫生管理模块**考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------设施配备诊疗区域手消剂、干手设施（如干手纸）配备率100%，位置便于取用1处设施缺失扣1分；位置不合理扣0.5分/处现场检查、统计覆盖率依从性与正确率医护人员手卫生依从性≥95%，操作正确率≥90%（七步洗手法规范）依从性每降低1%扣0.5分；正确率每降低1%扣0.3分现场观察（抽样≥30人次）、监测数据（五）**医疗废物管理模块**考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------分类收集医疗废物（感染性、损伤性、病理性等）分类正确，包装标识清晰（含产生时间、类别）1袋分类错误扣1分；标识缺失/错误扣0.5分/袋现场检查（抽样≥20袋）、查阅分类培训记录暂存与处置暂存点（如医疗废物间）有防渗漏、防蚊蝇措施，交接记录（重量、去向）完整，48小时内转运暂存点防护措施缺失扣3分；超期转运扣2分/次现场检查、查阅交接记录（六）**监测与应急管理模块**考核项目考核标准评分细则检查方式----------------------------------------感染监测有年度监测计划（如手术部位感染、导管相关感染监测），数据每月分析并反馈无计划扣5分；未分析/反馈扣3分/月查阅计划、分析报告暴发处置有感染暴发应急预案，每年演练≥1次；暴发事件2小时内上报，处置流程规范（隔离、溯源、消杀）无预案扣5分；演练不足扣3分；上报延迟/处置不当扣5分/次查阅预案、演练记录、处置报告三、考核表使用流程与质量保障（一）考核周期与分工日常检查：感控专职人员每日抽查（如手卫生、医疗废物分类），记录问题并反馈科室。月度考核：感控科联合护理部、医务科，对重点部门（如ICU、手术室）开展专项考核，权重占季度总分的30%。季度总评：汇总月度数据，结合现场检查（占40%）、台账查阅（占30%），形成季度考核报告。年度总评：结合全年数据，评估感控目标完成情况，权重占年度绩效的15%-20%。（二）评分计算与结果应用总分设置：模块总分可设为“组织管理20分、重点部门30分、消毒灭菌15分、手卫生15分、医疗废物10分、监测应急10分”，总分100分。扣分规则：单项扣分不超过本项分值；重复出现的问题（如同一科室连续3月手卫生不达标），第2次起加倍扣分。结果应用：与科室绩效挂钩（如季度考核＜80分，扣减科室绩效的5%）；问题整改实行“PDCA闭环”，要求科室72小时内提交整改方案，1周内复查；年度考核结果作为医院等级评审、评优评先的核心依据。四、模板优化建议与注意事项（一）动态优化策略政策适配：如国家发布新的感控标准，需2周内更新考核项（如增加“核酸采样点感控”模块）。专科适配：肿瘤医院可增加“化疗药物溢出处置”考核项，儿童医院可强化“新生儿暖箱消毒”考核标准。（二）信息化融合建议建议将考核表嵌入医院感控管理系统，实现“数据自动抓取（如手卫生监测数据）、问题自动预警（如灭菌不合格）、整改线上追踪”，减少人工统计误差。（三）常见误区规避形式主义：避免“只查记录不看现场”，如检查“消毒记录”时，需现场验证消毒效果（如用ATP荧光检测仪检测物表清洁度）。过度量化：若某科室因患者病情特殊导致“手卫生依从性”略低，考核时可结合实际情况调整扣分力度，避免“一刀切”。结语医院感染控制质控考核表是“工具”而非“枷锁”，