2025年精神科考试试题及答案

2025年精神科考试试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，28岁，近3个月来逐渐出现凭空闻语（听到邻居议论自己“偷东西”），坚信同事在饭菜里下毒，拒绝进食；情绪紧张，夜间睡眠差，称“有人在窗外监视”。否认既往精神疾病史，查体及实验室检查无异常。最可能的诊断是：A.偏执型精神分裂症B.偏执性精神障碍C.双相障碍（目前为精神病性症状的抑郁发作）D.急性短暂性精神病答案：A解析：患者存在明确的幻觉（幻听）、妄想（被害妄想、监视妄想），症状持续超过1个月（3个月），无情感症状主导表现，符合精神分裂症偏执型诊断（ICD-11标准）。偏执性精神障碍以系统妄想为核心，幻觉少见且不突出；双相障碍需有情感高涨或低落的主导相；急性短暂性精神病病程＜1个月。2.女性患者，42岁，因“情绪低落、兴趣减退3个月，加重伴自杀观念1周”就诊。既往体健，无物质滥用史。近3个月来每日早醒2-3小时，食欲下降（体重减轻5kg），自觉“脑子像生锈了”，无法完成日常家务。1周前开始反复思考“活着没意思”，但未实施具体行为。对该患者的首诊处理，最关键的是：A.立即启动电休克治疗（MECT）B.处方SSRIs类药物并监测自杀风险C.建议心理治疗（如认知行为疗法）D.完善甲状腺功能、性激素等实验室检查答案：D解析：抑郁症需首先排除器质性疾病（如甲状腺功能减退、性激素异常）导致的继发性抑郁。患者存在显著生物学症状（早醒、体重下降），需通过实验室检查鉴别。SSRIs虽为一线治疗，但需排除躯体疾病后再启动；MECT适用于严重自杀倾向或拒食等紧急情况，该患者未实施自杀行为；心理治疗需联合药物，不能作为首诊关键步骤。3.15岁女性，近半年来出现“发作性紧张害怕，伴心悸、出汗、手抖，每次持续10-20分钟，每月发作3-4次”。发作时无明显诱因，曾拨打120急救，心电图、心肌酶等检查未见异常。近1个月因害怕发作而不敢单独出门。最可能的诊断是：A.社交焦虑障碍B.惊恐障碍C.场所恐惧症D.广泛性焦虑障碍答案：B解析：惊恐障碍以反复不可预测的惊恐发作为核心，继发预期焦虑（害怕再次发作）和回避行为（不敢单独出门）。社交焦虑障碍与特定社交场景相关；场所恐惧症是对特定场所的恐惧，需先有惊恐发作史；广泛性焦虑障碍以持续过度担忧为特征，无发作性急性焦虑。4.患者男性，65岁，退休教师，家属代诉“近1年记忆力明显减退，常忘记关煤气，出门找不到回家路，近3个月出现夜间吵闹，称‘房间里有小偷’，有时对空谩骂”。头颅MRI示双侧海马萎缩，脑脊液Aβ42降低、tau蛋白升高。最可能的诊断是：A.血管性痴呆B.阿尔茨海默病C.路易体痴呆D.额颞叶痴呆答案：B解析：阿尔茨海默病（AD）以记忆障碍起病，逐渐出现空间定向力障碍，晚期可伴精神行为症状（BPSD）如幻觉、激越。头颅MRI海马萎缩、脑脊液生物标志物（Aβ42降低、总tau/p-tau升高）符合AD特征。血管性痴呆多有卒中史，呈阶梯式进展；路易体痴呆以波动性认知障碍、视幻觉、帕金森症状为核心；额颞叶痴呆早期出现人格改变或语言障碍。5.关于双相障碍的药物治疗，下列说法错误的是：A.急性躁狂发作首选心境稳定剂（如碳酸锂、丙戊酸盐）B.双相抑郁发作时，单一使用抗抑郁药可能增加转躁风险C.维持期治疗需至少持续1-2年，多次发作者需长期维持D.第二代抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）不可用于维持期答案：D解析：第二代抗精神病药（如奥氮平、喹硫平）不仅用于急性发作期控制精神病性症状或激越，部分药物（如喹硫平、鲁拉西酮）已被指南推荐用于双相抑郁的维持治疗。其他选项均符合双相障碍治疗原则。二、案例分析题（每题20分，共40分）案例1患者女性，22岁，大学生，因“情绪低落、自伤1年，加重伴情绪高涨1个月”就诊。现病史：1年前因考研失利出现情绪低落，兴趣减退，每日卧床≥12小时，食欲下降（体重减轻8kg），自责“拖累家人”，用刀划伤手腕（未达深部组织）。就诊于当地医院，诊断“抑郁症”，予舍曲林50mg/d治疗，2周后情绪略有改善，但仍感“高兴不起来”。1个月前无明显诱因出现话多（从早到晚与人聊天），精力旺盛（每晚仅睡3-4小时），自称“找到创业项目，要赚100万”，花钱大手大脚（半月内网购2万元），易激惹（因同学提醒“别乱花钱”而大发脾气）。既往史：体健，无物质滥用史。家族史：母亲有“抑郁症”史，未系统治疗。精神检查：意识清，接触主动，语速快，语量多，话题跳跃（从“创业计划”转到“小时候获奖”）。情感反应高涨，自感“能力超强”，否认有抑郁期（经家属补充确认1年前存在典型抑郁症状）。未引出幻觉、妄想。辅助检查：血常规、肝肾功能、甲状腺功能正常；心电图正常。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（8分）问题2：请制定具体的治疗方案（包括药物选择、剂量调整及监测要点）。（12分）答案：问题1：诊断：双相障碍（目前为轻躁狂发作），ICD-11编码F31.1。依据：患者1年前有符合抑郁发作的症状（情绪低落、兴趣减退、自责、自伤、生物学症状），持续＞2周；1个月前出现轻躁狂症状（话多、精力旺盛、睡眠需求减少、夸大观念、易激惹、冲动消费），持续＞4天，且抗抑郁药使用可能诱发转躁。需鉴别疾病：①复发性抑郁障碍：无躁狂/轻躁狂发作史，该患者存在明确轻躁狂期；②精神分裂症：无持续幻觉、妄想，情感反应与思维内容协调；③物质/药物诱发的双相障碍：无酒精、毒品或特殊药物使用史；④边缘型人格障碍：以情绪不稳定、人际关系紊乱为核心，无明确的抑郁-轻躁狂发作周期。问题2：治疗方案：（1）急性期治疗（4-6周）：①心境稳定剂首选：碳酸锂（初始剂量300mgbid，3-5天内滴定至血药浓度0.6-0.8mmol/L）；若不耐受（如胃肠道反应），换用丙戊酸钠（初始500mg/d，滴定至血药浓度50-100μg/ml）。②联合第二代抗精神病药控制激越：喹硫平（初始100mgqn，3天内加至200-400mg/d）或奥氮平（5mgqn起始），目标剂量需根据症状控制调整。③停用抗抑郁药舍曲林：双相抑郁转躁后需逐步减量至停用，避免持续诱发躁狂。（2）巩固期治疗（3-6个月）：维持急性期有效药物剂量（锂盐血药浓度0.6-1.0mmol/L，丙戊酸钠50-100μg/ml），观察症状稳定性，预防复燃。若轻躁狂完全缓解，可尝试减少抗精神病药剂量（如喹硫平减至100-200mg/d），但需密切监测情绪波动。（3）维持期治疗（≥2年，若3次以上发作则长期维持）：以心境稳定剂为核心（锂盐或丙戊酸钠），维持治疗剂量（锂盐血药浓度0.6-0.8mmol/L）。定期评估复发风险，若患者对药物耐受良好且无复发，可在医生指导下缓慢调整剂量。监测要点：①碳酸锂治疗需每2周监测血药浓度，关注震颤、多饮多尿等中毒前驱症状；②丙戊酸钠需监测肝功能（尤其治疗前3个月）及血小板计数；③抗精神病药需监测体重、血糖、血脂（如奥氮平易致代谢综合征）；④定期评估情绪状态（使用YMRS、HAMD量表），记录睡眠、活动量及社会功能变化。案例2患者男性，50岁，工人，因“凭空视物、行为紊乱1周”由家属强制就诊。现病史：1周前无明显诱因出现“看到天花板上有蛇爬”（家属确认无蛇），称“蛇要咬我”，紧张害怕，夜间不敢入睡。3天前开始乱翻东西，说“警察藏了证据”，在家中砸坏家具。否认头痛、发热，无饮酒史。既往史：20年前头部外伤（脑震荡），未遗留后遗症；高血压病史5年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制可）。精神检查：意识清，定向力完整，接触被动，对答不切题，反复说“蛇在爬”“警察来了”。情感反应恐惧，存在幻视（描述“绿色的蛇，有鳞片”）、被害妄想。无自知力。辅助检查：血常规、肝肾功能正常；头颅CT未见出血、梗死；脑电图轻度弥漫性慢波；梅毒血清学阴性；甲状腺功能正常。问题1：该患者需优先考虑哪些诊断？如何鉴别？（10分）问题2：若诊断为精神分裂症，急性期药物治疗的原则及注意事项是什么？（10分）答案：问题1：需优先考虑的诊断及鉴别：①精神分裂症（偏执型）：核心症状为幻觉（幻视）、妄想（被害妄想），无意识障碍，病程≥1个月（患者1周，需观察）。需排除其他疾病后诊断。②器质性精神障碍（如病毒性脑炎）：患者有幻视、行为紊乱，脑电图轻度异常，需警惕。但无发热、头痛，头颅CT无异常，需完善脑脊液检查（细胞数、蛋白、病毒抗体）及头颅MRI（尤其颞叶、边缘系统）。③物质/药物诱发的精神障碍：患者无饮酒、吸毒史，长期服用氨氯地平（无精神科副作用），可排除。④急性短暂性精神病：病程＜1个月，若症状在1个月内完全缓解则考虑，但需观察演变。鉴别关键：-器质性精神障碍多有意识障碍（如谵妄）、认知损害或神经系统体征，该患者意识清、定向力完整，支持功能性精神障碍；-精神分裂症的幻觉多为言语性幻听（该患者为幻视），但幻视可见于精神分裂症（尤其偏执型），需结合其他症状；-完善脑脊液检查、头颅MRI（排除脑炎）及动态观察症状（若持续＞1个月则支持精神分裂症）。问题2：若诊断为精神分裂症，急性期药物治疗原则及注意事项：（1）药物选择：首选第二代抗精神病药（SGAs），如奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等。该患者有攻击行为（砸家具），可选择起效较快的药物（如奥氮平、喹硫平）或短期肌内注射（如氟哌啶醇5mgim，1-2次/日）。（2）剂量滴定：-奥氮平：初始5mgqn，3天内加至10-15mg/d（目标剂量10-20mg/d）；-利培酮：初始1mgbid，5-7天内加至3-4mg/d（目标剂量4-6mg/d）；-避免快速高剂量滴定（如利培酮＞6mg/d），增加锥体外系反应（EPS）风险。（3）联合用药：若单一药物效果不佳（4-6周无效），可考虑换用另一种SGAs或联合用药（如SGAs+增效剂，如苯二氮䓬类药物控制激越）。（4）注意事项：①监测药物副作用：-EPS（如震颤、肌强直）：可加用抗胆碱能药物（如苯海索2mgbid），但长期使用需警惕认知损害；-代谢综合征（体重、血糖、血脂）：定期检测（每3个月），选择代谢风险低的药物（如阿立哌唑、鲁拉西酮）；-泌乳素升高（利培酮常见）：监测泌乳素水平，必要时换用药物；-心电图QT间期延长（如齐拉西酮）：治疗前及治疗后3个月查心电图。②建立治疗联盟：因患者无自知力，需与家属充分沟通药物必要性及副作用；③合并心理教育：病情稳定后，对患者及家属进行疾病知识教育，提高服药依从性。三、简答题（每题8分，共24分）1.简述精神分裂症阴性症状的核心表现及与抑郁症的鉴别要点。答案：阴性症状核心表现：①情感淡漠（缺乏情感反应）；②意志减退（缺乏目标导向行为）；③快感缺失（无法体验愉悦）；④社交退缩（主动社交减少）；⑤言语贫乏（语量减少、内容空洞）。与抑郁症的鉴别要点：-情感体验：抑郁症有明显情绪低落、自责自罪，阴性症状以情感平淡为主；-动力来源：抑郁症患者因情绪低落而“不想做”，阴性症状患者因内在动力缺乏而“不能做”；-伴随症状：抑郁症常伴睡眠障碍（早醒）、食欲下降、自杀观念，阴性症状多无明显生物学症状；-对治疗反应：抗抑郁药对抑郁症有效，阴性症状需抗精神病药联合认知矫正治疗。2.列举5类常用抗抑郁药及其代表药物，并简述SSRI类药物的共同副作用。答案：5类抗抑郁药及代表药物：①选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、舍曲林、帕罗西汀；②5-HT和NE再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀；③NE能和特异性5-HT能抗抑郁药（NaSSAs）：米氮平；④去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRI）：瑞波西汀；⑤5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂（SARIs）：曲唑酮。SSRI类共同副作用：①胃肠道反应（恶心、腹泻，尤其治疗初期）；②性功能障碍（勃起/射精障碍、性欲减退）；③激越或静坐不能（多见于氟西汀）；④5-HT综合征（与MAOIs联用或过量时）；⑤撤药反应（突然停药出现头晕、恶心、感觉异常）。3.简述创伤后应激障碍（PTSD）的核心症状群及一线心理治疗方法。答案：核心症状群（DSM-5）：①再体验症状：创伤相关的闯入性回忆、噩梦、闪回；②回避症状：回避与创伤相关的人、事、场景或情感麻木；③高警觉症状：过度惊吓反应、失眠、易激惹、注意力不集中；④认知和情绪的负性改变：自责、内疚、对世界持消极信念。一线心理治疗方法：①认知行为疗法（CBT）中的延长暴露疗法（PE）：通过逐步暴露于创伤记忆或相关场景，减少回避；②认知加工疗法（CPT）：修正与创伤相关的负性认知（如“都是我的错”）；③眼动脱敏再加工（EMDR）：在回忆创伤事件时进行双侧刺激（如眼动），促进记忆整合；④团体心理治疗：适用于群体创伤（如灾难幸存者），通过同伴支持减轻孤立感。四、论述题（每题18分，共36分）1.结合ICD-11诊断标准，论述双相障碍与环性心境障碍的鉴别要点，并分析二者在治疗策略上的差异。答案：鉴别要点（ICD-11）：（1）病程要求：-双相障碍：需至少1次躁狂/轻躁狂发作（持续≥4天）和1次抑郁发作（持续≥2周）；-环性心境障碍：至少2年（儿童青少年≥1年）的情绪不稳定，表现为多次轻躁狂症状（未达轻躁狂诊断）和多次抑郁症状（未达抑郁发作诊断），无持续≥2周的重性抑郁或≥4天的躁狂/轻躁狂。（2）症状严重度：-双相障碍的躁狂/抑郁发作显著影响社会功能（如无法工作、自伤）；-环性心境障碍的情绪波动较轻，社会功能损害相对较小（但可能长期存在人际关系问题）。（3）间歇期：-双相障碍在发作间期可完全缓解；-环性心境障碍无持续＞2个月的正常心境期。治疗策略差异：（1）双相障碍：①急性期：躁狂/轻躁狂发作首选心境稳定剂（锂盐、丙戊酸盐）联合SGAs；抑郁发作需谨慎使用抗抑郁药（需联用心境稳定剂），或选择SGAs（如喹硫平）；②维持期：以心境稳定剂为核心（锂盐最佳，预防复发效果明确），疗程≥2年（多次发作者长期维持）；③合并治疗：严重病例可联合心理治疗（如家庭治疗，减少环境应激）。（2）环性心境障碍：①药物治疗：以低剂量心境稳定剂（如锂盐300-600mg/d）或抗癫痫药（丙戊酸钠500-800mg/d）为主，目标是稳定情绪波动；SGAs仅用于症状严重时短期使用；②心理治疗：核心为认知行为疗法（CBT），帮助患者识别情绪波动模式，调整应对策略（如建立规律作息、情绪日记）；③社会支持：强调职业辅导（因长期情绪波动可能影响工作）和人际关系训练（改善因易激惹导致的社交冲突）；④避免过度治疗：因症状较轻，需避免高剂量药物导致的副作用（如锂盐中毒风险）。2.请结合《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》，论述抑郁症的全程治疗策略，并分析不同治疗阶段的关键目标及注意事项。答案：《中国抑郁障碍防治指南（第二版）》提出抑郁症全程治疗分为急性期、巩固期和维持期，各阶段策略如下：（1）急性期（8-12周）关键目标：控制急性症状，达到临床治愈（HAMD-17≤7分），恢复社会功能。治疗策略：①药物选择：首选SSRIs/SNRIs（如舍曲林、文拉法辛），根据患者特征（如伴焦虑选帕罗西汀，伴躯体痛选度洛西汀）个体化用药；②剂量滴定：起始剂量为最低有效剂量（如舍曲林50mg/d），2-4周无效可滴定至目标剂量（如舍曲林100-200mg/d）；③联合治疗：单一药物无效（4-6周）可换用另一种作用机制药物（如SSRIs换用NaSSAs），或联合增效剂（如甲状腺素T3、丁螺环酮）；④合并MECT：适用于严重自杀倾向、木僵或药物抵抗患者（通常6-12次）。注意事项：-监测自杀风险（尤其治疗2周内，可能因运动性抑制缓解而增加自杀实施能力）；-处理药物副作用（如SSRIs的胃肠道反应可予对症