2025年卫生高级职称考试(心血管内科)(副高)综合能力测试题及答案

2025年卫生高级职称考试(心血管内科)(副高)综合能力测试题及答案一、单项选择题（每题1分，共10题）1.患者男性，68岁，因“持续性胸骨后压榨性疼痛4小时”入院。既往有高血压病史10年，规律服用氨氯地平。查体：BP150/95mmHg，心率92次/分，律齐，双肺底少许湿啰音。心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）8.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。首选的再灌注治疗方案是：A.立即静脉溶栓（rt-PA）B.急诊冠状动脉造影+经皮冠状动脉介入治疗（PCI）C.静脉注射替罗非班后观察D.静脉滴注硝酸甘油并强化抗血小板治疗答案：B解析：患者为急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI），发病4小时（仍在12小时时间窗内），且无PCI禁忌证（如严重出血倾向、无法耐受手术等）。根据2023年ESCSTEMI管理指南，具备PCI条件的医院（尤其是首次医疗接触后90分钟内能完成PCI）应优先选择直接PCI，其再通率及预后优于静脉溶栓，尤其适用于有溶栓禁忌（如年龄>75岁、高血压未控制）或高危患者（如合并心功能不全）。本例患者年龄68岁，血压150/95mmHg（未达溶栓禁忌的“收缩压>180mmHg”标准），但直接PCI仍是首选。2.关于射血分数保留的心力衰竭（HFpEF），以下描述错误的是：A.多见于老年女性，常合并高血压、糖尿病、肥胖B.利钠肽（NT-proBNP）水平通常正常或轻度升高C.超声心动图显示左心室射血分数（LVEF）≥50%，但存在左心室舒张功能障碍D.目前证实可改善预后的药物包括沙库巴曲缬沙坦、β受体阻滞剂答案：D解析：HFpEF的治疗以控制危险因素（如降压、降糖、减重）及症状管理（如利尿剂改善淤血）为主。2023年ACC/AHA心衰指南指出，沙库巴曲缬沙坦在HFpEF中的获益证据（如PARAGON-HF研究）仅显示部分亚组（如女性、NT-proBNP升高者）可能有临床改善，但未明确证实可降低全因死亡率；β受体阻滞剂主要用于控制房颤心室率或合并冠心病的患者，尚无明确证据支持其改善HFpEF预后。目前HFpEF仍缺乏“金标准”改善预后的药物。3.患者女性，55岁，因“发作性心悸伴头晕1年，加重1周”就诊。动态心电图示：阵发心房颤动（房颤），最长RR间期3.2秒（发生于夜间睡眠时），平均心率62次/分。超声心动图：左心房内径40mm，LVEF60%。最合理的处理是：A.口服胺碘酮转复并维持窦律B.植入永久性心脏起搏器C.导管消融治疗房颤D.观察，暂不干预答案：B解析：房颤患者出现长RR间期（>3秒）且伴有症状（如头晕），需考虑合并房室传导功能障碍（如慢-快综合征）。此类患者单纯抗心律失常药物（如胺碘酮）可能进一步抑制房室传导，加重心动过缓；导管消融虽可终止房颤，但术后可能暴露潜在的窦房结功能障碍，仍需起搏支持。根据2023年HRS房颤管理指南，症状性长RR间期（>3秒）是植入永久性起搏器的Ⅰ类指征，尤其当患者无法耐受或药物治疗无效时。4.高血压合并慢性肾脏病（CKD，估算肾小球滤过率eGFR45mL/min/1.73m²）患者的血压控制目标是：A.<130/80mmHgB.<140/90mmHgC.<125/75mmHgD.<150/90mmHg答案：A解析：2023年KDIGO慢性肾脏病血压管理指南推荐，CKD患者（无论是否合并糖尿病）血压控制目标为<130/80mmHg，以延缓肾功能进展并降低心血管事件风险。但需注意个体化，若患者年龄>80岁或存在严重动脉硬化，可适当放宽至<140/90mmHg。本例患者eGFR45mL/min（CKD3a期），无其他特殊情况，应严格控制至<130/80mmHg。5.患者男性，72岁，因“突发意识丧失2分钟”急诊入院。目击者称患者无抽搐、大小便失禁。查体：BP110/70mmHg，心率38次/分，律齐，心音低钝。心电图示：Ⅲ度房室传导阻滞，QRS波群时限0.14秒（宽大畸形）。最可能的阻滞部位是：A.房室结B.希氏束C.左束支D.希氏束以下（双束支或三束支）答案：D解析：Ⅲ度房室传导阻滞时，QRS波形态可提示阻滞部位：若QRS波窄（时限≤0.11秒），提示阻滞位于房室结或希氏束近端（逸搏点来自希氏束）；若QRS波宽大畸形（时限>0.12秒），则提示阻滞位于希氏束以下（如双束支或三束支水平），逸搏点来自心室，频率多<40次/分，且稳定性差，易发生心脏停搏。本例患者QRS波0.14秒，符合希氏束以下阻滞特点。二、多项选择题（每题2分，共5题）1.急性肺血栓栓塞症（PTE）的临床可能性评估工具（如Wells评分）包含以下哪些指标？（）A.既往DVT或PTE病史B.心率>100次/分C.咯血D.4周内手术或制动史E.恶性肿瘤活动期答案：ABCDE解析：Wells评分（修订版）指标包括：既往VTE史（1分）、心率>100次/分（1.5分）、咯血（1分）、4周内制动/手术（1.5分）、恶性肿瘤（1分）、DVT临床症状（3分）、其他诊断可能性低于PTE（3分）。总分≥4分为中高危，需进一步行CT肺动脉造影等检查。2.关于肥厚型心肌病（HCM）的治疗，以下正确的是（）A.无症状患者无需治疗，定期随访B.有症状患者首选β受体阻滞剂（如美托洛尔）C.合并房颤时，应积极抗凝预防血栓栓塞D.左心室流出道梗阻（LVOTO）患者避免使用利尿剂E.药物难治性梗阻性HCM可考虑室间隔酒精消融术答案：BCE解析：HCM治疗原则：①无症状但有高危因素（如室速、家族猝死史）需干预；②有症状（如劳力性呼吸困难、胸痛）首选β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬），通过减慢心率、增加心室充盈改善症状；③合并房颤时，HCM患者左心耳结构异常，血栓风险高，需抗凝（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分推荐口服抗凝药）；④LVOTO患者需避免降低前负荷（如利尿剂过量）或正性肌力药物（如地高辛），但适度利尿可改善肺淤血；⑤药物难治性梗阻（静息或激发后压差≥50mmHg）可考虑室间隔酒精消融或外科切除术。3.以下哪些是主动脉夹层（A型）的手术指征？（）A.合并心包积液伴低血压B.马凡综合征患者确诊主动脉夹层C.夹层累及冠状动脉开口导致心肌缺血D.夹层范围局限于升主动脉E.血压控制后疼痛缓解答案：ABCD解析：A型主动脉夹层（累及升主动脉）为外科急诊，无论是否有症状均应手术（Ⅰ类指征），因48小时内死亡率每小时增加1%。手术指征包括：①合并心包积液/心脏压塞（提示升主动脉破裂）；②马凡综合征（主动脉壁脆弱，易进展）；③累及冠状动脉/头臂干导致器官缺血；④夹层范围≥升主动脉。即使血压控制、疼痛缓解，仍需手术，因假腔持续存在可能继发破裂。4.关于心源性休克的治疗，以下正确的是（）A.初始目标是维持收缩压≥90mmHg（平均动脉压≥65mmHg）B.首选去甲肾上腺素升高血压C.存在肺淤血时，应积极使用利尿剂D.急性心肌梗死（AMI）合并心源性休克应尽早行PCIE.左心室辅助装置（LVAD）可作为桥接治疗答案：ADE解析：心源性休克治疗原则：①血流动力学支持：目标收缩压≥90mmHg（保证重要器官灌注），首选多巴胺或去甲肾上腺素（去甲肾上腺素更适用于外周阻力低的患者）；②容量管理：需评估前负荷（如中心静脉压、超声下下腔静脉变异度），避免过度补液加重肺淤血；③AMI合并心源性休克（无论是否ST段抬高）均应在血流动力学支持下尽早行PCI（Ⅰ类指征）；④机械辅助：IABP（主动脉内球囊反搏）可改善冠脉灌注，LVAD或ECMO（体外膜肺氧合）可作为短期桥接。5.以下哪些检查可用于评估心肌存活？（）A.多巴酚丁胺负荷超声心动图B.心肌灌注显像（SPECT/PET）C.心脏磁共振（CMR）延迟强化（LGE）D.冠状动脉CT血管造影（CTA）E.血清肌钙蛋白答案：ABC解析：心肌存活评估用于判断严重缺血或梗死后心肌是否仍有收缩储备，指导血运重建决策。常用方法：①多巴酚丁胺负荷超声：低剂量（5-10μg/kg/min）时，存活心肌收缩力增强（“收缩储备”），坏死心肌无反应；②SPECT/PET：存活心肌显示放射性核素摄取（如¹⁸F-FDGPET显示代谢活性）；③CMR-LGE：坏死区域呈高信号，存活心肌无或少量强化。CTA仅评估冠脉解剖，肌钙蛋白反映心肌损伤，均不直接评估存活。三、案例分析题（共3题，每题10分，共30分）案例1患者男性，65岁，因“反复活动后胸闷、气促2年，加重伴夜间阵发性呼吸困难3天”入院。既往有“高血压”病史15年（最高180/110mmHg），未规律服药；“2型糖尿病”病史8年（空腹血糖7-9mmol/L）。查体：BP165/100mmHg，心率105次/分，律齐，双肺底可闻及湿啰音，心界向左下扩大，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，肝肋下2cm，双下肢中度水肿。辅助检查：NT-proBNP8500pg/mL（正常<300pg/mL）；心电图：窦性心律，左心室高电压，ST-T改变；超声心动图：左心室舒张末内径62mm，LVEF35%，左心房内径45mm，二尖瓣反流（中度），室间隔厚度12mm（正常≤11mm），左心室后壁厚度12mm；胸部X线：肺淤血，心影增大。问题1：该患者的临床诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？答案：诊断：①慢性心力衰竭（射血分数降低型，HFrEF，NYHAⅣ级）；②高血压心脏病（左心室扩大、肥厚，心功能不全）；③2型糖尿病；④高血压3级（极高危）。鉴别诊断：①急性肺栓塞：多有胸痛、咯血，D-二聚体升高，超声可见右心负荷增加；②慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重：多有长期咳嗽、咳痰史，肺功能提示阻塞性通气障碍，NT-proBNP升高不显著；③心包积液：心界向两侧扩大，超声可见心包液性暗区，奇脉；④甲状腺功能亢进性心脏病：多有怕热、多汗，甲状腺功能异常，心率增快更显著。问题2：该患者的初始治疗方案包括哪些？需注意哪些药物调整？答案：初始治疗：（1）一般治疗：半卧位，限制钠盐（<3g/d），监测体重、出入量。（2）利尿剂：呋塞米20-40mg静脉注射（根据尿量调整），目标每日体重下降0.5-1kg，避免低血容量；可联合螺内酯20mgqd（抑制RAAS，改善重构）。（3）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）：沙库巴曲缬沙坦（起始剂量50mgbid），需确保收缩压≥100mmHg（本例BP165/100mmHg可耐受），逐步滴定至目标剂量（200mgbid）。（4）β受体阻滞剂：琥珀酸美托洛尔（起始23.75mgqd），待心衰稳定（无液体潴留、体重稳定）后启动，缓慢滴定（每2周加倍），目标心率55-60次/分。（5）控制血压、血糖：氨氯地平（2.5mgqd）联合ARNI协同降压；二甲双胍（0.5gtid）控制血糖（目标空腹<7mmol/L，餐后<10mmol/L）。注意事项：①ARNI需避免与ACEI联用（间隔至少36小时）；②β受体阻滞剂启动初期可能短暂加重心衰，需密切监测；③利尿剂需避免过度使用导致电解质紊乱（如低钾），定期复查血钾、肾功能；④若二尖瓣反流进行性加重（如LVEF进一步降低），需评估是否行二尖瓣修复/置换术。问题3：该患者出院后随访的重点内容有哪些？答案：随访重点：（1）症状与体征：监测活动耐量（如6分钟步行距离）、是否再次出现夜间阵发性呼吸困难或下肢水肿；查体注意肺部啰音、颈静脉充盈、肝脏大小及下肢水肿情况。（2）实验室检查：每3个月复查NT-proBNP（目标较基线下降≥30%）、肾功能（eGFR、血肌酐）、血钾（尤其使用ARNI和螺内酯时）；每年复查超声心动图（评估LVEF、左心室大小、二尖瓣反流程度）。（3）药物调整：根据血压、心率、症状滴定ARNI、β受体阻滞剂至目标剂量；若血压偏低（收缩压<90mmHg），可减少利尿剂或ARNI剂量；若心率<50次/分或出现头晕，需调整β受体阻滞剂。（4）生活方式干预：严格限盐（<3g/d）、戒烟限酒、规律运动（在心衰康复指导下进行低强度有氧运动）、控制体重（BMI18.5-24）。（5）并发症管理：预防感染（尤其呼吸道感染，可接种流感疫苗）；监测血糖（避免低血糖），定期眼底、尿微量白蛋白检查（评估糖尿病微血管病变）。案例2患者女性，42岁，因“突发心悸、胸痛30分钟”急诊入院。30分钟前情绪激动后出现心悸，伴胸骨后压榨性疼痛，放射至左肩，伴恶心、出汗。既往体健，无高血压、糖尿病史，月经正常。查体：BP130/80mmHg，心率160次/分，律齐，心音有力，双肺呼吸音清，未闻及杂音。心电图：窄QRS波心动过速，R-R间期规则，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波倒置，V1导联P波直立。问题1：该患者最可能的心律失常类型是什么？需与哪些快速性心律失常鉴别？答案：最可能的诊断：房室结折返性心动过速（AVNRT）。鉴别诊断：①房室折返性心动过速（AVRT，预激综合征合并）：多有预激波（δ波）病史，心电图P波常位于QRS波之后（R-P'间期>70ms）；②窦性心动过速：心率多<160次/分，P波形态与窦性一致（Ⅰ、Ⅱ、aVF导联直立）；③房性心动过速（AT）：P波形态与窦性不同，P-R间期≥0.12秒，刺激迷走神经多不能终止；④心房扑动（2:1下传）：心电图可见规律的锯齿状F波（250-350次/分），心室率150次/分左右（300/2）。问题2：若患者血压突然降至85/50mmHg，伴意识模糊，应立即采取何种措施？答案：患者出现血流动力学不稳定（低血压、意识模糊），需立即同步电复律（首选）。能量选择：单向波100-200J，双向波50-100J。复律前需确认患者无洋地黄中毒（如近期未使用地高辛）。若电复律未成功，可静脉注射腺苷（6mg快速推注，无效则12mg重复）或维拉帕米（5mg静脉注射），但血流动力学不稳定时电复律为首选。问题3：若患者反复发作，拟行导管消融治疗，其关键解剖靶点是什么？消融时需注意哪些并发症？答案：AVNRT的关键解剖靶点是慢径路（位于Koch三角内，靠近冠状窦口）。消融时需标测到慢径路电位（低振幅、高频的碎裂电位），放电后若出现交界性心律（提示慢径路被阻断），且重复刺激不能诱发心动过速，即为成功。并发症：①房室传导阻滞（尤其是三度房室传导阻滞，因慢径路与房室结致密部邻近）；②心脏穿孔（导管操作损伤右心房或冠状窦）；③血栓栓塞（需术中肝素化）；④迷走反射（表现为血压下降、心率减慢，可静脉注射阿托品）。案例3患者男性，78岁，因“间断胸痛1年，加重1周”就诊。1年前开始出现活动后胸骨后闷痛，休息3-5分钟缓解，未诊治。1周前胸痛发作频繁（每日3-4次），持续时间延长至10-15分钟，含服硝酸甘油缓解不明显。既往有“高脂血症”病史10年（未规律服药），吸烟40年（20支/日），已戒2年。查体：BP145/90mmHg，心率78次/分，律齐，双肺呼吸音清，未闻及杂音。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1mV，T波倒置。问题1：该患者的初步诊断是什么？需完善哪些检查明确？答案：初步诊断：不稳定型心绞痛（UA，CCSⅢ级）。需完善检查：①心肌损伤标志物（cTnI、CK-MB）：鉴别非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）；②冠状动脉造影（CAG）：明确冠脉病变程度及范围（金标准）；③超声心动图：评估LVEF及节段性室壁运动异常；④血脂（LDL-C、HDL-C）、血糖（空腹+餐后2小时）：评估危险因素；⑤胸部X线：排除肺部疾病（如肺炎、肿瘤）。问题2：若冠状动脉造影显示左前降支（LAD）近段狭窄90%，右冠状动脉（RCA）中段狭窄70%，如何制定治疗策略？答案：