2025年肝胆胰腺外科手术操作规范模拟考试卷及参考答案

2025年肝胆胰腺外科手术操作规范模拟考试卷及参考答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.关于肝切除术中第一肝门阻断的操作规范，以下正确的是：A.阻断时间每次不超过30分钟，间隔开放5分钟B.肝硬化患者阻断时间可延长至40分钟C.阻断时需同时夹闭肝动脉、门静脉和胆管D.肝静脉出血时优先选择第一肝门阻断止血2.胰十二指肠切除术（PD）中，胰肠吻合的关键操作不包括：A.胰腺断端充分游离，确保无张力吻合B.吻合前常规行胰管造影明确胰管结构C.采用单层间断缝合，黏膜对黏膜D.胰管内置支撑管并引出体外3.腹腔镜肝左外叶切除术的解剖标志不包括：A.肝圆韧带B.镰状韧带C.左肝静脉D.左三角韧带4.肝门部胆管癌（Klatskin瘤）手术切除的关键步骤是：A.术前经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）减黄B.术中冰冻病理确认切缘无癌C.常规行尾状叶切除D.优先处理肝动脉分支5.急性重症胰腺炎（SAP）手术干预的最佳时机是：A.发病后24小时内（早期坏死清除）B.发病后72小时内（感染前干预）C.发病后2-4周（坏死组织包裹形成）D.出现腹腔间隔室综合征时立即手术6.规则性肝段切除的解剖学依据是：A.Glisson系统的独立血供和胆管引流B.肝静脉的走行方向C.肝表面的自然裂隙D.肝脏Couinaud分段法7.腹腔镜胰体尾切除术（LDP）中，处理脾血管的规范操作是：A.先离断脾动脉，后离断脾静脉B.优先处理脾静脉以减少出血风险C.脾动静脉可同时离断D.保留脾脏时需结扎胃短血管8.肝癌合并门静脉癌栓（PVTT）手术切除的禁忌证是：A.癌栓局限于门静脉左支B.肝功能Child-PughB级C.合并肝外转移D.肿瘤直径≤5cm9.胆囊癌根治术的标准范围不包括：A.胆囊及胆囊床2cm肝组织切除B.肝十二指肠韧带淋巴结清扫（No.12组）C.肝总管切除+胆肠吻合D.胰头后淋巴结（No.13组）清扫10.肝外伤非手术治疗的绝对禁忌证是：A.血流动力学不稳定（收缩压＜90mmHg）B.肝损伤分级（AAST）Ⅲ级C.合并腹腔其他脏器损伤D.超声提示肝周少量积血11.胰腺神经内分泌肿瘤（pNET）手术中，保留十二指肠的胰头切除术（Beger术）的适用条件是：A.肿瘤位于胰头背侧，直径＜3cmB.肿瘤侵犯十二指肠壁C.合并梗阻性黄疸D.肿瘤为恶性且伴淋巴结转移12.腹腔镜肝切除中转开腹的指征不包括：A.术中出血量＞800mlB.肿瘤位置深在（S4a、S7段）C.肝静脉损伤导致难以控制的出血D.解剖结构不清（如肝硬化严重）13.胆总管下端肿瘤行PD术后，胆肠吻合的规范要求是：A.胆管空肠端侧吻合，吻合口直径≥1.5cmB.采用连续缝合避免漏胆C.吻合口内置T管支撑3个月D.空肠输入襻长度＞60cm14.肝移植术中供肝灌注的最佳液温是：A.4℃（低温）B.25℃（常温）C.37℃（体温）D.10℃（亚低温）15.胰腺假性囊肿内引流术的最佳时机是：A.囊肿形成后2周内（囊壁未成熟）B.囊肿形成后4-6周（囊壁厚度≥3mm）C.囊肿直径＞5cm即可手术D.合并感染时立即手术二、多项选择题（每题3分，共30分）1.肝切除术前评估需重点关注的指标包括：A.肝功能Child-Pugh分级B.剩余肝脏体积（FLR）占标准肝体积（SLV）的比例C.肿瘤与肝静脉、门静脉的关系（CT/MRI）D.血小板计数及国际标准化比值（INR）2.预防胰十二指肠切除术后胰瘘的措施包括：A.选择胰腺质地柔软、胰管直径＜3mm的患者行胰肠吻合B.采用捆绑式胰肠吻合技术C.术后常规使用生长抑素类似物D.胰管内置支撑管并充分引流3.腹腔镜肝切除的相对禁忌证包括：A.肝硬化Child-PughC级B.肿瘤直径＞10cmC.合并门静脉高压（脾大、食管静脉曲张）D.肝包虫病4.肝门部胆管癌（Ⅰ型）的手术切除范围包括：A.胆囊切除B.肝外胆管切除至肝门分叉部C.尾状叶切除D.左/右肝管空肠吻合5.急性胰腺炎手术治疗的指征是：A.感染性胰腺坏死（IPN）B.腹腔间隔室综合征（ACS）C.暴发性胰腺炎（FAP）经保守治疗48小时无改善D.无菌性坏死但持续腹痛＞4周6.胰腺囊性肿瘤（PCN）手术切除的指征包括：A.主胰管型黏液性囊腺瘤（MD-IPMN）B.囊壁结节＞5mmC.肿瘤直径＞3cm且生长速度＞5mm/年D.无症状的浆液性囊腺瘤（SCA）7.肝外伤手术处理的原则包括：A.控制出血（直接缝合、填塞、肝动脉结扎）B.清创切除失活肝组织C.充分引流（双套管或腹腔引流管）D.优先处理其他致命性损伤（如大血管破裂）8.腹腔镜胰腺手术的优势包括：A.术后疼痛轻，恢复快B.对胰腺周围神经丛损伤小（保留内分泌功能）C.术野放大，精细操作更精准D.适合所有胰腺肿瘤（包括直径＞10cm的肿瘤）9.肝癌射频消融（RFA）的操作规范包括：A.肿瘤直径≤5cm（单发）或≤3cm（多发≤3个）B.消融范围需覆盖肿瘤边缘0.5-1cmC.术中超声实时监测消融边界D.合并严重腹水时仍可进行10.胆管损伤（BDI）修复的原则包括：A.术中发现损伤立即修复（≤24小时）B.采用端端吻合时需无张力，黏膜对合C.损伤超过胆管周径50%时需行胆肠吻合D.修复后常规放置支撑管3-6个月三、简答题（每题8分，共40分）1.简述规则性肝切除术（解剖性肝切除）与非规则性肝切除术的核心区别及临床意义。2.胰十二指肠切除术后胰瘘（POPF）的分级标准（根据ISGPS2016）及处理原则。3.肝门部胆管癌（Bismuth-Ⅳ型）的手术切除要点及术后随访重点。4.腹腔镜肝右三叶切除术的关键解剖步骤及出血控制策略。5.胰腺实性假乳头状瘤（SPN）的手术原则及与胰腺癌的鉴别要点。四、病例分析题（每题15分，共30分）病例1：男性，58岁，乙肝肝硬化病史10年，主诉“右上腹隐痛1月”。CT提示：肝右叶S7段占位，大小5cm×4.5cm，增强扫描呈“快进快出”，门脉右支癌栓（PVTTⅡ型）；肝功能Child-PughA级（总分5分），ICG-R15=18%，剩余肝体积（FLR）=45%（标准肝体积SLV=1200ml）。问题：（1）该患者是否符合手术切除指征？依据是什么？（2）若选择手术，需采取哪些术前优化措施？（3）术中处理门脉癌栓的规范步骤是什么？病例2：女性，42岁，因“上腹痛伴皮肤黄染2周”入院。MRCP提示：胰头占位（直径3cm），胆总管下段梗阻，主胰管扩张（直径5mm）；CA19-9=865U/ml；超声内镜（EUS）引导下穿刺活检提示“腺癌”。拟行胰十二指肠切除术（PD）。问题：（1）术前需完善哪些评估以降低手术风险？（2）术中胰肠吻合的优选方式及理由是什么？（3）术后第3天，患者腹腔引流液淀粉酶=12000U/L，伴低热（37.8℃），无腹痛，如何判断胰瘘分级并制定处理方案？参考答案一、单项选择题1.A2.B3.C4.B5.C6.D7.A8.C9.C10.A11.A12.B13.A14.A15.B二、多项选择题1.ABCD2.BCD3.ABC4.ABD5.ABC6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、简答题1.核心区别：规则性肝切除以肝段/肝叶为单位，沿Glisson系统解剖边界切除，完整包含目标肝段的血管和胆管；非规则性肝切除仅切除肿瘤及周围部分肝组织，不严格遵循解剖分段。临床意义：规则性切除可降低切缘阳性率（R0切除率高），减少肿瘤残留；适用于肝癌、胆管细胞癌等需要根治性切除的病变。非规则性切除适合肝转移癌（需保留更多正常肝组织）或肝功能储备差的患者，创伤较小，但需严格评估切缘。2.分级标准（ISGPS2016）：-A级（生化漏）：引流液淀粉酶＞3倍正常上限（ULN），无临床症状，无需干预；-B级：淀粉酶＞3×ULN，伴发热、白细胞升高、腹腔感染或需要介入/内镜治疗；-C级：淀粉酶＞3×ULN，伴严重腹腔感染、器官功能衰竭或需要再次手术。处理原则：A级观察；B级予生长抑素、抗感染、营养支持，必要时经皮穿刺引流；C级需紧急手术清除感染坏死组织，重新吻合或引流。3.手术要点：Bismuth-Ⅳ型为双侧肝管受侵，需行全肝外胆管切除+尾状叶切除+左右肝管会师+双侧肝管空肠吻合（可能需行扩大肝切除，如左半肝+右前叶切除）。术后随访重点：每3个月检测CA19-9、肝功能；每6个月行MRCP或CT评估吻合口狭窄及肿瘤复发；长期关注胆汁排出情况（吻合口狭窄发生率约20%-30%）。4.关键解剖步骤：①离断肝圆韧带、镰状韧带、右三角韧带及冠状韧带，充分游离肝脏；②解剖第一肝门，分离右肝动脉、右门静脉分支并结扎；③沿肝中静脉与肝右静脉之间的平面离断肝实质，保留肝左静脉；④处理肝短静脉（≥3支需逐一结扎）。出血控制策略：预先阻断第一肝门（Pringle法，每次≤30分钟）；肝实质离断时使用超声刀/水刀精细分离；肝静脉损伤时压迫止血，避免盲目钳夹（可转开腹处理）。5.手术原则：SPN为低度恶性肿瘤，需完整切除肿瘤（边缘0.5cm正常组织），尽可能保留胰腺功能（如肿瘤位于胰体尾可选择保留脾脏的胰体尾切除）。鉴别要点：SPN多见于年轻女性，生长缓慢，CT/MRI呈囊实性，增强扫描实性部分延迟强化；病理可见假乳头结构，免疫组化β-catenin阳性。胰腺癌多见于老年男性，CA19-9升高，影像学呈“围管浸润”，病理为腺管样结构。四、病例分析题病例1：（1）符合手术指征。依据：肿瘤单发（5cm），肝功能Child-PughA级（ICG-R15=18%＜20%），FLR=45%（≥40%为安全阈值），PVTT为Ⅱ型（局限于门脉右支），无肝外转移。（2）术前优化措施：①抗病毒治疗（恩替卡韦）控制HBV-DNA；②肝动脉栓塞（TAE）或门静脉栓塞（PVE）增加FLR（目标FLR≥50%）；③纠正低蛋白血症（补充白蛋白至≥35g/L）；④呼吸功能训练（预防术后肝肺综合征）。（3）术中处理PVTT步骤：①解剖第一肝门，控制肝动脉、门静脉主干；②阻断肝门后，沿门脉右支纵行切开，取栓钳完整取出癌栓（注意避免栓子脱落至门静脉主干）；③检查取栓后管腔是否通畅，5-0血管缝线缝合门脉切口；④取栓组织送冰冻病理确认是否残留。病例2：（1）术前评估：①心肺功能（ECG、肺功能）；②营养状态（白蛋白、前白蛋白）；③胆道感染控制（术前3天抗生素，减黄（如胆红素＞200μmol/L需PTCD）；④血管侵犯评估（CTA明确肠系膜上动静脉是否受侵）；⑤凝血功能（INR、血小板）。（2）胰肠吻合优选方式：胰腺空肠端