2025年生产安全事故案例分析方法应用实施试题及答案

2025年生产安全事故案例分析方法应用实施试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.某化工企业发生反应釜爆炸事故，调查发现操作人员未按规程进行氮气置换，且监控系统因故障未触发报警。根据海因里希因果连锁理论，“未按规程操作”属于（）。A.遗传及社会环境因素B.人的缺点C.人的不安全行为D.事故2.事故树分析（FTA）中，“顶上事件”指的是（）。A.导致事故发生的最基本原因B.系统中可能发生的、最不希望出现的事件C.由多个原因共同作用引发的中间事件D.直接造成人员伤亡或财产损失的现场事件3.某机械加工厂切割车间发生物体打击事故，调查需重点获取的信息不包括（）。A.事故发生时的天气及照明条件B.受伤人员近3年的体检报告C.设备日常维护记录及最近一次检修时间D.操作人员岗前安全培训考核记录4.运用事件树分析（ETA）时，关键步骤是（）。A.确定初始事件并分析后续事件链B.计算各基本事件的概率重要度C.绘制因果分析图（鱼骨图）D.统计同类事故的历史发生频率5.直接原因与间接原因的区分标准是（）。A.直接原因是技术层面问题，间接原因是管理层面问题B.直接原因是导致事故立即发生的行为或状态，间接原因是背后的管理缺陷C.直接原因由操作人员引发，间接原因由管理层引发D.直接原因是物理性因素，间接原因是人为因素6.某矿山企业冒顶片帮事故中，“巷道支护强度不足”属于（）。A.管理原因B.技术原因C.直接原因D.间接原因7.因果分析图（鱼骨图）的核心作用是（）。A.确定事故发生的概率B.系统梳理事故可能的影响因素并分类C.计算事故损失的经济价值D.评估事故责任人的法律责任8.事故案例分析中，“人-机-环-管”四维分析法的“管”不包括（）。A.安全管理制度的完善性B.安全投入的充足性C.作业环境的粉尘浓度D.安全培训的有效性9.某建筑施工工地高处坠落事故调查中，发现安全网破损未及时更换，这一问题属于（）。A.人的不安全行为B.物的不安全状态C.环境的不安全因素D.管理的缺陷10.对事故整改措施“可操作性”的要求是（）。A.措施需符合国家法律法规B.措施需明确责任主体、时间节点和资源保障C.措施需涵盖所有可能的风险点D.措施需由第三方机构验证有效性二、简答题（每题10分，共30分）1.简述生产安全事故案例分析的核心流程，并说明每个流程的关键任务。2.列举5种常用的事故致因分析方法，并分别说明其适用场景。3.事故现场勘查需重点收集哪些物证？请结合机械伤害事故场景举例说明。三、案例分析题（共50分）背景资料：2025年6月15日14时30分，某省A化工有限公司（主营苯乙烯生产）聚合车间发生爆炸事故，造成3人死亡、5人重伤（其中2人经抢救无效于6月17日死亡），直接经济损失2100万元。事故经过：事故当日，聚合车间2号反应釜按计划进行检修后复产。13时，操作人员张某、李某完成反应釜进料（苯乙烯单体）并关闭进料阀，随后启动搅拌装置。14时10分，张某发现反应釜温度仪表显示异常（35℃→82℃，正常运行温度≤60℃），立即报告班长王某。王某查看DCS控制系统后，认为是仪表故障，未采取应急措施。14时25分，反应釜压力急剧上升（0.3MPa→1.2MPa，设计压力0.8MPa），安全阀未起跳；14时30分，反应釜封头焊缝处发生破裂，物料泄漏后与空气混合形成爆炸性气体，遇搅拌电机电火花引发爆炸。初步调查信息：-反应釜安全阀最近一次校验时间为2024年12月（校验周期1年），但现场发现安全阀内部有异物堵塞；-张某（工龄3个月）、李某（工龄1年）均未参加2025年度车间级安全培训（培训内容包含反应釜异常工况处置）；-DCS控制系统温度传感器于6月10日出现故障，车间自行调整了温度显示参数（实际温度与显示值偏差±20℃）；-2025年5月安全检查记录显示“反应釜焊缝存在微小裂纹”，但未列入整改计划；-企业安全管理制度规定：“异常工况需在10分钟内启动紧急停车程序”，但王某未执行该规定。问题：1.运用“人-机-环-管”四维分析法，结合背景资料分析事故原因（15分）。2.绘制事故树（FTA）的简化逻辑图，明确顶上事件、中间事件及基本事件（15分）。3.提出5条针对性的整改措施，并说明每条措施的依据（20分）。2025年生产安全事故案例分析方法应用实施试题答案一、单项选择题1.C（海因里希理论中，人的不安全行为或物的不安全状态是直接导致事故的原因）2.B（顶上事件是分析的目标事件，即最不希望发生的事故）3.B（体检报告与本次事故无直接关联，重点应获取与操作、设备、管理相关的信息）4.A（事件树以初始事件为起点，分析后续事件链的发展）5.B（直接原因是直接导致事故的行为或状态，间接原因是管理、培训等深层问题）6.C（支护强度不足是直接导致冒顶的物的不安全状态）7.B（鱼骨图通过分类梳理人、机、料、法、环等因素，找出潜在原因）8.C（“管”指管理因素，作业环境属于“环”）9.B（安全网破损属于物的不安全状态）10.B（可操作性要求措施具体、可执行，明确责任和资源）二、简答题1.核心流程及关键任务：（1）信息收集：通过现场勘查、人员询问、资料调阅，获取事故时间、地点、伤亡、设备状态、操作记录、培训记录等关键信息（需确保信息真实性和完整性）；（2）现场勘查：重点收集物证（如设备残骸、仪表数据、安全装置状态）、记录现场环境（如温度、湿度、照明）、绘制事故现场图（标注人员位置、设备布局）；（3）原因分析：运用事故致因理论（如海因里希、能量意外释放）和分析工具（如FTA、鱼骨图），区分直接原因（人的不安全行为、物的不安全状态）、间接原因（管理缺陷、培训不足）、根本原因（安全文化缺失、制度失效）；（4）结论形成：明确事故性质（责任事故/非责任事故）、责任主体（操作人员、管理人员、企业负责人），提出整改措施建议；（5）报告编制：按规范格式撰写事故分析报告，包含背景、经过、原因、责任认定、整改措施等内容，确保逻辑严谨、依据充分。2.常用事故致因分析方法及适用场景：（1）海因里希因果连锁理论：适用于分析一般伤亡事故的因果链，强调人的不安全行为是主因；（2）能量意外释放理论：适用于机械伤害、爆炸等能量失控类事故，重点分析能量转移路径；（3）事故树分析（FTA）：适用于复杂系统事故，通过逻辑树分析多因素耦合致因；（4）事件树分析（ETA）：适用于初始事件明确的事故（如泄漏、设备故障），分析后续事件链的可能结果；（5）因果分析图（鱼骨图）：适用于多因素类事故（如火灾、中毒），系统梳理人、机、料、法、环等潜在原因。3.机械伤害事故现场勘查重点物证及举例：（1）设备物证：如机床防护装置是否缺失（例：车床无防护罩）、刀具磨损程度（例：铣刀崩刃）、急停按钮有效性（例：按下后设备未立即停止）；（2）操作记录：如设备运行参数记录（例：冲床冲压频率异常）、交接班记录（例：前一班次已记录设备异响但未上报）；（3）环境物证：如作业区域照明强度（例：光线不足导致操作人员误触运转部件）、地面防滑情况（例：油污未清理导致滑倒触及设备）；（4）防护用品：如操作人员是否佩戴手套（例：戴手套操作车床导致被卷入）、护目镜是否符合标准；（5）维修记录：如设备最近一次检修时间（例：半年未检修导致轴承松动）、更换部件的质量证明（例：使用非原厂轴承导致故障）。三、案例分析题1.“人-机-环-管”四维分析：-人：操作人员张某、李某未参加2025年度安全培训，缺乏异常工况处置能力；班长王某未执行“10分钟内紧急停车”的制度要求，误判温度异常为仪表故障，延误处置时机。-机：反应釜安全阀堵塞（校验后未清理异物），无法正常起跳泄压；DCS系统温度传感器故障后，车间违规调整显示参数（实际温度与显示值偏差±20℃），导致监测数据失真；反应釜焊缝存在微小裂纹（5月检查已发现但未整改），最终破裂泄漏。-环：聚合车间为甲类爆炸危险场所，搅拌电机未采用防爆型（电火花成为点火源）；事故时反应釜内物料（苯乙烯）与空气混合形成爆炸性气体（浓度达到爆炸极限）。-管：安全培训制度执行不到位（新员工未参与年度培训）；设备管理制度失效（安全阀校验后未验证有效性、焊缝裂纹未列入整改计划）；应急处置制度未落实（班长未按规定启动紧急停车）；安全检查制度流于形式（5月检查发现隐患但未跟踪整改）。2.事故树（FTA）简化逻辑图（文字描述关键节点）：-顶上事件：聚合车间反应釜爆炸事故。-中间事件：（1）反应釜物料泄漏（直接导致爆炸的前提）；（2）爆炸性混合气体形成（物料与空气混合达到爆炸极限）；（3）点火源存在（搅拌电机电火花）。-基本事件：（1）安全阀堵塞（未起跳泄压）；（2）反应釜焊缝裂纹（强度不足破裂）；（3）温度传感器故障（显示数据失真，未及时发现超温）；（4）操作人员未培训（误判异常工况）；（5）班长未执行紧急停车（延误处置）；（6）搅拌电机非防爆（产生电火花）。逻辑关系：顶上事件由“物料泄漏”“爆炸性气体形成”“点火源存在”三个中间事件同时发生导致；“物料泄漏”由“安全阀堵塞”和“焊缝裂纹”共同作用引发；“爆炸性气体形成”因“苯乙烯挥发”和“车间通风不良”（隐含条件）导致；“点火源存在”因“电机非防爆”直接导致。3.整改措施及依据：（1）全面开展设备可靠性排查：对反应釜、安全阀、DCS系统等关键设备进行专业检测，更换非防爆电机，修复焊缝裂纹，确保安全阀校验后功能正常。依据：《固定式压力容器安全技术监察规程》（TSG21-2016）要求定期检验安全附件并保证其有效性。（2）强化安全培训与考核：组织全员（尤其是新员工）参加异常工况处置专项培训，考核合格后方可上岗；定期开展应急演练（如超温、超压情况下的紧急停车）。依据：《生产经营单位安全培训规定》（应急管理部令第3号）要求从业人员掌握本岗位的安全操作技能和应急处置措施。（3）完善隐患排查治理机制：建立“发现-登记-整改-验收”闭环管理流程，对5月检查发现的焊缝裂纹等隐患实行责任到人、限时整改；设置隐患举报奖励制度，鼓励员工参与排查。依据：《安全生产事故隐患排查治理暂行规定》（原安监总局令第16号）要求建立健全隐患排查治理制度。（4）修订应急处置规程：明确异常工况（如温度超60℃、压力超0.6MPa）的分级响应