上门医疗协议书

上门医疗协议书甲方（医疗机构）：名称：[医疗机构全称]法定代表人：[姓名]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]乙方（患者或患者家属）：姓名：[患者姓名]（若为患者家属，填写家属姓名）身份证号码：[身份证号]地址：[详细地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方有上门医疗服务需求，甲方具备提供相应医疗服务的资质和能力，经双方友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就甲方为乙方提供上门医疗服务事宜达成如下协议：一、服务内容及要求（一）服务内容1.甲方根据乙方的病情及需求，安排专业医疗人员携带必要的医疗设备和药品，前往乙方指定的地点提供医疗服务。服务内容包括但不限于病情诊断、治疗、护理、康复指导以及开具相关医疗文书等。2.具体医疗服务项目将根据乙方的实际情况由双方共同协商确定，并在每次上门服务前明确告知乙方。（二）服务要求1.甲方派遣的医疗人员应具备相应的执业资格证书，且具有丰富的临床经验，能够熟练履行医疗职责，确保医疗服务的质量和安全。2.甲方提供的医疗设备和药品应符合国家相关标准和规定，确保其质量可靠、安全有效。3.甲方应按照约定的时间和频率为乙方提供上门医疗服务，如因特殊情况需要变更服务时间或频率，应提前通知乙方并取得乙方同意。二、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方如实告知病情及相关信息，以便准确进行诊断和治疗。根据乙方的病情和医疗需求，合理安排医疗人员和服务内容。在提供医疗服务过程中，如发现乙方存在不配合治疗或违反医嘱等情况，有权建议乙方改正，并可根据实际情况决定是否继续提供服务。2.义务按照本协议约定及相关法律法规的要求，为乙方提供优质、安全、有效的上门医疗服务。对乙方的病情信息严格保密，不得泄露给任何无关第三方。定期对派遣的医疗人员进行培训和考核，确保其专业技能和服务水平符合要求。在每次上门医疗服务结束后，及时填写医疗记录，并向乙方提供详细的医疗建议和注意事项。（二）乙方权利与义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定提供上门医疗服务，并对服务质量进行监督。有权了解医疗人员的资质和服务内容，对不称职的医疗人员有权提出更换要求。在接受医疗服务过程中，有权向甲方医疗人员咨询病情及治疗方案，要求得到合理的解释和建议。2.义务如实向甲方告知自身病情、病史、过敏史及其他相关信息，积极配合甲方医疗人员进行诊断和治疗。按照甲方医疗人员的医嘱按时服药、接受治疗和护理，不得擅自更改治疗方案或拒绝配合治疗。为甲方医疗人员提供必要的工作条件和协助，确保医疗服务的顺利进行。按照本协议约定及时支付医疗服务费用。三、服务费用及支付方式（一）服务费用1.双方根据具体的医疗服务项目、次数及所需药品、设备等情况，协商确定本次上门医疗服务的总费用为人民币[X]元。2.费用明细如下：医疗人员出诊费：人民币[X]元/次。药品费用：根据实际使用的药品品种和数量，按照国家规定的价格计算，共计人民币[X]元。医疗设备使用费：人民币[X]元/次（如有使用）。其他费用（如特殊检查、检验等）：根据实际发生金额计算，共计人民币[X]元。（二）支付方式1.乙方应在每次上门医疗服务结束后的[X]个工作日内，将本次服务费用支付至甲方指定的银行账户。2.甲方指定的银行账户信息如下：开户银行：[银行名称]银行账号：[账号]户名：[账户名称]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定的时间、内容和要求为乙方提供上门医疗服务，每逾期一天，应按照服务费用的[X%]向乙方支付违约金。逾期超过[X]天的，乙方有权解除本协议，并要求甲方返还已支付的服务费用，同时甲方应按照服务费用的[X%]向乙方支付违约金。2.若甲方提供的医疗服务不符合国家相关标准和规定，导致乙方人身损害或其他损失的，甲方应承担全部赔偿责任。3.若甲方泄露乙方病情信息，给乙方造成损失的，甲方应承担相应的赔偿责任。(二)乙方违约责任1.若乙方未按照本协议约定的时间支付服务费用，每逾期一天，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]天的，甲方有权暂停或终止上门医疗服务，并要求乙方支付已发生的服务费用及违约金。2.若乙方故意隐瞒病情、病史、过敏史等重要信息，导致甲方医疗人员误诊或误治，给乙方自身造成损害的，乙方应自行承担全部责任。同时，乙方仍应按照本协议约定支付服务费用。3.若乙方不配合甲方医疗人员的治疗和护理，擅自更改治疗方案或拒绝配合治疗，导致病情加重或产生其他不良后果的，乙方应自行承担全部责任。同时，乙方仍应按照本协议约定支付服务费用。五、争议解决本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议后方可生效。2.在履行本协议过程中，若一方提出解除协议，需提前[X]天书面通知对方，并经对方书面同意。因解除协议给对方造成损失的，提出解除方应承担相应的赔偿责任。（二）协议生效与期限1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效。2.本协议有效期为[X]个月，自生效之日起计算。协议期满后，双方如无异议，则自动延续[X]个月。如需终止协议，双方应提前[X]天书面通知对方。（三）通知与送达1.双方在本协议履行过程中如有任何通知或其他事项需要告知对方，应以书面形式送达对方。送达方式包括但不限于直接送达、邮寄送达、电子邮件送达等。2.若以邮寄送达方式，邮件寄至对方在本协议中填写的地址即视为送达；若以电子邮件送达方式，邮件发送至对方在本协议中填写的电子邮箱地址且对方能够正常接收即视为送达。（四）其他事项1.本协议一式两份，甲