劳动致伤协议书

劳动致伤协议书甲方（用人单位）：名称：法定代表人：地址：联系电话：乙方（劳动者）：姓名：性别：身份证号码：地址：联系电话：鉴于乙方在为甲方提供劳动过程中遭受伤害，双方经友好协商，就乙方劳动致伤相关事宜达成如下协议：一、致伤情况概述乙方于年月日在甲方位于的工作场所，从事工作时，因原因导致身体受到伤害。受伤部位为，经医院诊断为。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权要求乙方提供真实有效的受伤情况说明及相关证明材料。对乙方的伤情及治疗情况进行核实和了解。2.义务承担乙方因本次劳动致伤产生的符合法律法规及本协议约定的合理医疗费用。具体包括挂号费、检查费、治疗费、药费、住院费等，但乙方应提供正规有效的票据。按照法律法规及本协议约定，给予乙方相应的停工留薪期，并按照正常出勤支付工资福利待遇。停工留薪期根据乙方伤情及相关规定确定为个月，自年月日起至年月日止。工资福利待遇按照乙方受伤前月平均工资元/月计算。协助乙方办理工伤认定及劳动能力鉴定等相关手续，并提供必要的证明材料。根据劳动能力鉴定结果及法律法规规定，给予乙方相应的工伤保险待遇。若甲方未依法为乙方缴纳工伤保险费，则由甲方按照工伤保险待遇项目和标准支付费用。（二）乙方权利义务1.权利有权要求甲方按照本协议约定承担医疗费用、支付工资福利待遇及给予工伤保险待遇。有权要求甲方协助办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续。2.义务及时向甲方报告受伤情况，并提供真实有效的受伤经过及相关证明材料。积极配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续，按照医疗机构的要求进行治疗，遵守医嘱。在停工留薪期内，非经甲方同意，不得擅自离职或从事与康复治疗无关的活动。按照法律法规及本协议约定，妥善处理与本次劳动致伤相关的各项事宜，不得向甲方提出不合理要求。三、医疗费用及支付方式1.乙方因本次劳动致伤产生的医疗费用，先由乙方自行垫付，待治疗终结后，凭正规有效票据及相关病历资料向甲方报销。2.甲方应在收到乙方提交的完整报销材料后个工作日内进行审核，审核通过后，按照本协议约定支付医疗费用。若甲方对报销材料有异议，应在个工作日内通知乙方，并说明理由。乙方应根据甲方要求补充或更正相关材料。3.对于符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用，甲方按照规定从工伤保险基金中支付；若甲方未依法缴纳工伤保险费，则由甲方全额承担。对于超出上述标准的费用，由双方协商解决。若乙方自行选择超出规定标准的治疗方案或药品，未经甲方同意，超出部分费用由乙方自行承担。四、停工留薪期及工资福利待遇1.如前所述，乙方停工留薪期为个月。在停工留薪期内，甲方应按月支付乙方工资福利待遇，支付时间为每月日。2.若乙方在停工留薪期内需要护理，由负责。护理费用按照元/天的标准计算，由甲方支付。若乙方不需要护理，甲方不支付护理费用。3.停工留薪期满后，乙方应及时到甲方指定的医疗机构进行复查，根据复查结果确定是否需要继续治疗及休息。若乙方需要延长停工留薪期，应向甲方提交医疗机构出具的诊断证明及休假证明，经甲方批准后，可适当延长停工留薪期，但延长时间最长不超过个月。延长期间的工资福利待遇按照本协议约定执行。五、工伤保险待遇1.若乙方经劳动能力鉴定委员会鉴定为伤残等级，甲方应按照《工伤保险条例》及相关法律法规规定，支付乙方一次性伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等工伤保险待遇。一次性伤残补助金标准为：级伤残为个月的本人工资，乙方本人工资为元/月，故一次性伤残补助金为元。一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金的标准根据乙方所在地区的规定执行。具体标准为：一次性工伤医疗补助金为元，一次性伤残就业补助金为元。2.若乙方因工伤需要安装辅助器具，甲方应按照国家规定的标准支付费用。辅助器具的选择及安装由乙方根据医疗机构的建议及自身实际情况确定，但应经甲方同意。3.乙方在领取工伤保险待遇后，应出具收款凭证及相关证明文件给甲方。六、违约责任1.若甲方未按照本协议约定承担乙方的医疗费用及支付工资福利待遇、工伤保险待遇等，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方支付全部费用及违约金，同时甲方应按照法律法规规定承担相应的法律责任。2.若乙方未按照本协议约定配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续，或擅自离职、从事与康复治疗无关的活动，导致甲方无法正常履行本协议的，乙方应承担由此给甲方造成的全部损失，包括但不限于医疗费用损失、工伤保险待遇损失及其他经济损失。同时，甲方有权扣除乙方已领取的部分费用，并要求乙方返还已支付的超出本协议约定范围的费用。3.任何一方违反本协议约定的保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。保密义务包括但不限于对本次劳动致伤事件的相关信息、双方协商过程及协议内容等予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第三方披露。七、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。八、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。若补充协议与本协议不一致的，以补充协议为准。3.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整，本协议相关条款与法律法规、政策不符的，应按照法律法规、政策的规定执行，但双方应及时协商对本协议进行相应修改和补充。甲方（盖章）：法定代表人（签字）：签订日期：年月日乙方（签字）：签订日