上海医院协议书

上海医院协议书甲方：[医院名称]统一社会信用代码：[具体代码]法定代表人：[姓名]地址：[医院地址]联系方式：[联系电话]乙方：[患者姓名]身份证号码：[具体号码]地址：[患者地址]联系方式：[联系电话]鉴于乙方因自身健康原因需要在甲方医院接受相关医疗服务，为明确双方的权利义务，保障医疗服务的顺利进行，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，甲乙双方经友好协商，达成如下协议：一、医疗服务内容及标的物描述（一）服务内容1.甲方为乙方提供[具体科室]的门诊诊断及治疗服务，包括但不限于身体检查、病情诊断、制定治疗方案等。2.根据乙方的病情，甲方负责安排相应的住院治疗服务，包括病房安排、手术准备、术后护理等。3.甲方为乙方提供必要的药物治疗，确保药物的质量、剂量及使用方法符合医疗规范。（二）服务期限本次医疗服务自[起始日期]起至[结束日期]止。如乙方病情需要延长服务期限，双方应另行协商并签订补充协议。（三）服务地点甲方医院位于上海市[具体地址]，乙方应按照甲方的要求在该地点接受医疗服务。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利有权根据乙方的病情及身体状况，制定合理的诊断及治疗方案。有权要求乙方按照医疗规范配合治疗，如实提供病情信息。有权按照国家及上海市相关规定收取医疗费用。2.义务按照本协议约定为乙方提供优质、安全、有效的医疗服务，配备专业的医疗人员和必要的医疗设备。对乙方的病情信息严格保密，不得泄露给任何第三方，但法律法规另有规定的除外。在治疗过程中，如发现乙方病情发生变化或出现新的情况，应及时告知乙方并调整治疗方案。按照医疗规范对乙方使用的药物及医疗器械进行采购、储存和使用管理，确保其质量安全。（二）乙方权利义务1.权利有权了解自己的病情及治疗方案，要求甲方对相关问题进行解释说明。有权对甲方的医疗服务质量进行监督，提出合理的意见和建议。在病情允许的情况下，有权自主选择是否接受甲方提供的各项医疗服务。2.义务如实向甲方告知自己的病史、过敏史、家族病史等病情信息，积极配合甲方的诊断及治疗工作。按照甲方的要求按时支付医疗费用，如有特殊情况需要延期支付，应提前与甲方协商并达成一致。在接受医疗服务期间，遵守医院的规章制度，听从医护人员的安排，不得擅自离院或干扰医疗秩序。按照医嘱进行康复训练和休息，如因自身原因导致病情加重或出现其他不良后果，应自行承担相应责任。三、医疗费用及支付方式（一）医疗费用明细1.门诊费用：包括挂号费、检查费、治疗费、药费等，预计共计人民币[X]元。具体费用以实际发生为准，多退少补。2.住院费用：包括床位费、护理费、手术费、麻醉费、药品费、检查费、治疗费等，预计共计人民币[X]元。具体费用以实际发生为准，多退少补。3.其他费用：如特殊检查费、特殊治疗费、医疗器械使用费等，根据实际发生金额另行结算。（二）支付方式1.乙方应在签订本协议之日起[X]个工作日内，向甲方支付预付款人民币[X]元。预付款用于支付乙方在治疗过程中的部分费用，待实际费用结算时多退少补。2.医疗服务结束后，甲方应在[X]个工作日内为乙方出具详细的费用清单。乙方应在收到费用清单后的[X]个工作日内，对费用进行核对。如无异议，应一次性支付剩余医疗费用。3.乙方可选择以下支付方式：现金支付银行转账：乙方应将款项转至甲方指定的银行账户，账号为[具体账号]，开户银行名称为[银行名称]。[其他支付方式及说明]四、违约责任（一）甲方违约责任1.若甲方未按照本协议约定为乙方提供医疗服务，导致乙方病情延误或加重的，甲方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于乙方因此产生的额外医疗费用、误工费、护理费等。2.若甲方泄露乙方病情信息，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任，赔偿金额根据乙方的实际损失确定。3.若甲方使用不符合质量安全标准的药物或医疗器械，导致乙方人身损害的，甲方应按照《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定承担赔偿责任。（二）乙方违约责任1.若乙方未如实告知病情信息，影响甲方的诊断及治疗，导致治疗效果不佳或出现其他不良后果的，乙方应自行承担相应责任，甲方不承担由此产生的额外费用及赔偿责任。2.若乙方未按照协议约定支付医疗费用，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权暂停对乙方的医疗服务，并要求乙方支付已发生的医疗费用及违约金。3.若乙方擅自离院或干扰医疗秩序，导致甲方无法正常提供医疗服务的，乙方应承担相应的赔偿责任，包括但不限于甲方为恢复医疗秩序所支出的费用、乙方未支付的医疗费用及违约金等。五、争议解决本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款（一）协议变更与解除1.本协议的任何变更或补充需经双方书面协商一致，并签订书面协议。2.在履行本协议过程中，如一方提出解除协议，应提前[X]日书面通知对方。经对方同意后，双方应按照已履行的服务内容进行结算，并办理相关解除手续。（二）不可抗力1.本协议所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于自然灾害、政府行为、社会异常事件等。2.因不可抗力事件导致一方无法履行本协议的，该方不承担违约责任，但应及时通知对方并提供相关证明。在不可抗力事件影响消除后的合理时间内，双方应协商恢复本协议的履行。如因不可抗力事件导致本协议无法继续履行或部分无法履行的，双方应根据不可抗力事件对协议履行造成的影响，协商决定是否变更或解除本协议。（三）保密条款双方应对在本协议签订及履行过程中知悉的对方商业秘密、技术秘密及个人隐私等信息予以保密，未经对方书面同意，不得向任何第