《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》

《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》小细胞肺癌（SCLC）是一种高度侵袭性的神经内分泌肿瘤，占所有肺癌的10%-15%，好发于吸烟人群（约90%患者有吸烟史），男性略多于女性，中位发病年龄60-70岁。其生物学特征表现为早期广泛转移、快速增殖（Ki-67指数通常≥50%）、对放化疗敏感但易耐药，总体预后较差，5年生存率不足5%。一、病理诊断与分子特征（一）病理类型与诊断标准SCLC的病理学诊断需结合组织学形态与免疫组化标记。典型组织学表现为肿瘤细胞小（约为淋巴细胞的2-3倍）、胞质少、核深染、核仁不明显、核分裂象活跃（≥10个/10HPF），常伴广泛坏死。免疫组化需检测神经内分泌标记物（突触素Syn、嗜铬粒蛋白CgA、CD56），至少2项阳性；同时需检测TTF-1（约90%阳性）以与肺外神经内分泌癌鉴别。Ki-67指数≥50%为重要辅助指标。复合小细胞癌（c-SCLC）指小细胞癌成分中混杂≥10%的非小细胞癌成分（如腺癌、鳞癌或大细胞癌），需在病理报告中明确标注非小细胞成分类型。（二）鉴别诊断需与大细胞神经内分泌癌（LCNEC）、不典型类癌（AC）等鉴别：LCNEC细胞体积更大（>3倍淋巴细胞）、胞质丰富、核仁明显，Ki-67指数多为30%-70%；AC核分裂象<10个/10HPF，无坏死或仅灶性坏死。此外，需排除肺外神经内分泌癌（如胃肠道、前列腺来源），通过临床病史、原发灶检查及免疫组化（如CDX-2、PSA等）鉴别。二、分期标准临床采用美国癌症联合委员会（AJCC）第8版TNM分期（2017）结合广泛期（ES-SCLC）/局限期（LS-SCLC）的简化分期：-局限期：肿瘤局限于一侧胸腔，可被单个放射野覆盖（相当于AJCCT1-4N0-3M0），约占30%；-广泛期：肿瘤超出单侧胸腔（包括对侧肺转移、恶性胸腔/心包积液、远处转移），约占70%。对于脑转移、肝转移等远处转移灶，需通过增强CT（胸部、腹部）、头颅MRI（或增强CT）及全身骨扫描（或PET-CT）明确。三、治疗原则（一）局限期小细胞肺癌（LS-SCLC）1.同步放化疗（优先推荐）适用人群：PS评分0-2分，无严重器官功能障碍。化疗方案：依托泊苷（VP-16）+铂类（顺铂或卡铂），具体剂量为VP-16100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1（或卡铂AUC5d1），每3周1周期，共4-6周期。放疗时机：化疗第1-2周期同步进行胸部放疗，总剂量45Gy（1.5Gy/次，每日2次，3周完成）或60-70Gy（2Gy/次，每日1次，6-7周完成），优先选择加速超分割放疗（45Gybid）以提高局部控制率。靶区定义：基于治疗前影像学（增强CT/PET-CT）确定原发灶、转移淋巴结及可能的亚临床病灶，需涵盖治疗前所有受累淋巴结区域，避免缩野过早。2.手术治疗（严格筛选）仅适用于经严格分期确认的T1-2N0患者（cT1-2N0M0）。手术方式为肺叶切除+系统性淋巴结清扫，术后需行辅助化疗（EP方案4周期），不推荐术后放疗（除非病理提示淋巴结转移）。3.序贯放化疗（替代选择）适用于因合并症无法耐受同步放化疗者（如严重肺功能不全、心脏疾病）。化疗2周期后评估疗效，若疾病稳定或缓解，尽早启动胸部放疗（剂量同前），后续完成4-6周期化疗。4.预防性脑照射（PCI）推荐用于放化疗后完全缓解（CR）或部分缓解（PR）的患者，可降低脑转移发生率（3年脑转移率从60%-70%降至20%-30%），并可能延长OS。PCI剂量为25Gy（2.5Gy/次，10次），需在放化疗结束后4-6周内完成，PS评分≥2分或有脑转移者不推荐。（二）广泛期小细胞肺癌（ES-SCLC）1.一线治疗（1）免疫联合化疗（优先推荐）：-阿替利珠单抗（Atezolizumab）+EP方案：基于IMpower133研究（中位OS12.3个月vs10.3个月），推荐用于所有广泛期患者，无论PD-L1表达状态。-度伐利尤单抗（Durvalumab）+EP方案+替西木单抗（Tremelimumab）：基于CASPIAN研究（中位OS12.9个月vs10.5个月），可作为备选方案。（2）单纯化疗（无免疫治疗条件者）：标准方案为EP（依托泊苷+顺铂/卡铂）或EC（依托泊苷+洛铂）。顺铂方案（VP-16100mg/m²d1-3，顺铂75mg/m²d1）肾毒性较高，肾功能不全（eGGGFR30-60ml/min）或老年患者（≥70岁）推荐卡铂（VP-16100mg/m²d1-3，卡铂AUC5d1）或洛铂（VP-16100mg/m²d1-3，洛铂30mg/m²d1）。（3）特殊人群处理：-脑转移患者（无症状或经局部治疗控制）：可同步进行系统化疗+全脑放疗（WBRT，30Gy/10f），或先化疗2周期评估疗效后再行WBRT；-体能状态差（PS2分）：推荐单药化疗（如拓扑替康1.5mg/m²d1-5，每3周1次）或减量联合化疗（VP-1680mg/m²d1-3+卡铂AUC4d1）；-老年患者（≥80岁）：需综合评估合并症及器官功能，优先选择口服拓扑替康（2.3mg/m²d1-5）或最佳支持治疗。2.二线及后线治疗（1）敏感复发（末次化疗结束后≥6个月复发）：推荐原方案再挑战（如EP方案）或拓扑替康（静脉1.5mg/m²d1-5或口服2.3mg/m²d1-5，每3周1次）、伊立替康（180mg/m²d1，每2周1次）。PD-L1阳性（CPS≥10）患者可考虑帕博利珠单抗单药（200mgq3w）或联合化疗。（2）耐药复发（末次化疗结束后<6个月复发）：首选拓扑替康单药或联合安罗替尼（12mgqd，d1-14，每3周1周期）；若PS评分良好，可尝试化疗联合抗血管生成药物（如贝伐珠单抗5mg/kgq2w）。此外，推荐参加临床试验（如靶向AMG757（DLL3-ADC）、Lurbinectedin等新药研究）。四、支持治疗与并发症管理1.化疗相关不良反应-骨髓抑制：III-IV度中性粒细胞减少推荐G-CSF（如重组人粒细胞集落刺激因子）；血小板减少可予IL-11或TPO-RA（重组人血小板生成素）；贫血需纠正铁缺乏，必要时输注红细胞。-恶心呕吐：高致吐风险方案（如顺铂）需采用三联止吐（5-HT3受体拮抗剂+NK-1受体拮抗剂+地塞米松）；中低风险方案予5-HT3受体拮抗剂单药或联合地塞米松。-神经毒性（顺铂相关）：表现为周围神经炎，可予维生素B1、B12营养神经，严重者需减量或停药。2.免疫治疗相关不良反应（irAEs）常见肺炎（发生率3%-5%）、甲状腺功能异常（10%-20%）、肝炎（2%-3%）。需定期监测肺功能（DLCO）、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）及肝功能（ALT、AST）。2级以上肺炎需暂停免疫治疗，予糖皮质激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）；3级以上需永久停药并加强激素治疗（甲泼尼龙2-4mg/kg/d）。3.症状管理-疼痛：按WHO三阶梯镇痛原则，轻度疼痛予非甾体抗炎药（如塞来昔布），中度疼痛用弱阿片类（如曲马多），重度疼痛用强阿片类（如奥施康定、芬太尼透皮贴）。-呼吸困难：由胸腔积液引起者需胸腔穿刺引流+腔内注射顺铂/博来霉素；阻塞性肺炎予抗生素（如莫西沙星）+糖皮质激素。-营养支持：体重下降≥5%或BMI<18.5kg/m²者，需营养科会诊，给予口服营养补充（ONS）或肠内营养（EN），必要时短期肠外营养（PN）。五、随访与监测治疗结束后2年内每3-6个月随访1次，2-5年每6个月随访1次，5年后每年随访1次。随访内容包括：-症状评估：咳嗽、胸痛、体重变化等；-影像学检查：胸部增强CT（每6个月1次）、头颅MRI（每年1次，或有神