CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2025

CSCO非小细胞肺癌诊疗指南2025非小细胞肺癌（NSCLC）是肺癌的主要病理类型，占比约85%。随着分子生物学研究的深入及新型治疗药物的涌现，2025年CSCONSCLC诊疗指南在诊断、治疗及全程管理等环节进行了系统性更新，重点聚焦精准诊断、分层治疗及个体化全程管理，旨在提升患者生存质量与预后。一、精准诊断体系优化（一）病理诊断标准细化病理诊断是NSCLC诊疗的基石。2025版指南强调采用2024年WHO肺肿瘤分类标准，明确腺癌、鳞状细胞癌（鳞癌）、大细胞癌及神经内分泌肿瘤的鉴别要点。对于小标本（如穿刺、细胞学），需结合免疫组化（TTF-1、NapsinA、p40、CK5/6等）明确组织学类型，避免笼统诊断为“非小细胞肺癌，非特指型（NSCLC-NOS）”。新增对肿瘤微乳头成分（≥5%）、实体型为主腺癌（≥50%）等高危组织学亚型的识别，提示此类患者术后复发风险更高，需加强辅助治疗决策。（二）分子检测全覆盖与动态监测1.必检靶点扩展：除EGFR、ALK、ROS1外，新增MET14号外显子跳跃突变（METex14）、RET融合、KRASG12C突变、NTRK融合、HER2（ERBB2）20号外显子插入突变（HER2ex20ins）为Ⅰ级推荐检测靶点；BRAFV600E、NRG1融合、FGFR2/3融合等作为Ⅱ级推荐，建议采用二代测序（NGS）一次性检测，覆盖至少50个基因（含融合、拷贝数变异及点突变）。2.检测时机与方法：初诊晚期NSCLC患者应在治疗前完成分子检测，优先使用肿瘤组织标本（福尔马林固定石蜡包埋组织，FFPE）；无法获取组织时，推荐液体活检（血浆ctDNA）作为替代，但需结合组织检测结果验证（尤其对于驱动基因阴性患者）。术后辅助治疗前，建议对手术标本进行分子检测，指导靶向辅助治疗选择。3.动态监测应用：接受靶向治疗的患者，每2-3个治疗周期（或出现进展时）推荐液体活检监测耐药突变（如EGFRT790M、ALKG1202R等），指导后续治疗方案调整；免疫治疗患者可通过ctDNA动态监测肿瘤负荷变化，早期识别疗效及进展。（三）影像学评估与分期更新采用第9版UICC/AJCCTNM分期系统，强调多模态影像学在分期中的协同作用。胸部增强CT为基础检查，PET-CT用于淋巴结及远处转移评估（尤其怀疑骨、脑转移时），头颅MRI（平扫+增强）为脑转移筛查的金标准（Ⅰ级推荐）。对于寡转移（≤5个转移灶，单器官≤3个）患者，新增“潜在可治愈”概念，建议多学科讨论（MDT）评估局部治疗（手术/放疗）联合系统治疗的可行性。二、分层治疗策略升级（一）可手术早期（Ⅰ-Ⅱ期）及部分ⅢA期NSCLC1.手术治疗：推荐胸腔镜/机器人辅助微创手术（VATS/RATS），强调解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（至少12枚淋巴结）。对于肺功能差的患者（FEV1＜800ml），亚肺叶切除（楔形或段切）联合术中冰冻确认切缘阴性可作为替代，但需严格筛选（肿瘤≤2cm、纯磨玻璃结节或实性成分≤50%）。2.新辅助治疗：驱动基因阴性患者，推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+白蛋白紫杉醇+卡铂）作为新辅助治疗（证据等级1A），疗程2-3周期，术后评估病理缓解（MPR）率指导后续治疗；驱动基因阳性（如EGFR敏感突变）患者，可选择靶向新辅助（奥希替尼），疗程6-8周，需密切监测疗效及手术窗口期。3.辅助治疗：-驱动基因阳性（EGFR敏感突变）：ⅠB-ⅢA期患者术后推荐奥希替尼辅助治疗（3年），显著降低复发风险（DFSHR=0.20）；-驱动基因阴性：Ⅱ-ⅢA期患者，术后辅助化疗（顺铂+培美曲塞/紫杉醇，4周期）仍为标准；PD-L1TPS≥50%的ⅢA期患者，新增阿替利珠单抗辅助治疗（3年）作为Ⅰ级推荐（基于IMpower010研究扩展数据）；-高危因素（如脏层胸膜侵犯、神经侵犯、低分化）的ⅠB期患者，建议MDT讨论后选择辅助化疗或观察。（二）不可手术局部晚期（ⅢB-ⅢC期）NSCLC1.同步放化疗（CRT）：仍为标准治疗，推荐放疗剂量60Gy/30f（生物等效剂量≥100Gy），化疗方案为顺铂+培美曲塞（非鳞）或顺铂+紫杉醇（鳞癌）。2.巩固治疗：CRT后未进展的患者，PD-L1TPS≥1%推荐度伐利尤单抗巩固治疗（每4周1次，至2年）；PD-L1阴性患者，新增替雷利珠单抗巩固（基于RATIONALE-311研究2年OS数据，HR=0.62）作为Ⅱ级推荐；3.寡进展/局部复发管理：经评估后可行手术切除或SBRT，联合原方案继续治疗或换用免疫单药维持。（三）晚期（Ⅳ期）NSCLC1.驱动基因阳性患者（靶向治疗为主）-EGFR突变：19del/L858R患者一线推荐奥希替尼（OS38.6个月）；合并脑转移患者（无论是否脑膜转移），优先选择奥希替尼（脑脊液药物浓度高）；奥希替尼耐药后，根据耐药机制分层：T790M阳性（再次使用奥希替尼+化疗）、C797S突变（反式突变用一代+三代TKI，顺式突变用化疗+抗血管生成药物）、MET扩增（奥希替尼+赛沃替尼）、HER2扩增（DS-8201）；20号外显子插入突变（ex20ins）推荐莫博赛替尼或伏美替尼（剂量递增方案）；-ALK融合：一线推荐阿来替尼（中位PFS34.8个月）或洛拉替尼（颅内控制率91%）；洛拉替尼耐药后，针对G1202R突变可尝试三代药物（如TPX-0131），或联合SHP2抑制剂；-ROS1融合：一线推荐恩曲替尼（颅内缓解率77%）或克唑替尼；耐药后检测NTRK融合（交叉耐药时可换用拉罗替尼）；-METex14：一线推荐卡马替尼或特泊替尼（PFS6.7-9.3个月），脑转移患者优先特泊替尼（血脑屏障穿透性强）；-KRASG12C：一线推荐阿达格拉西布联合帕博利珠单抗（PFS10.9个月），后线推荐索托拉西布单药；-HER2ex20ins：推荐德曲妥珠单抗（DS-8201），ORR58%，中位PFS8.2个月；-NTRK融合：不限线数推荐拉罗替尼或恩曲替尼（ORR75-80%）。2.驱动基因阴性患者（免疫联合治疗为主）-一线治疗：PD-L1TPS≥50%推荐帕博利珠单抗单药（OS26.3个月）；TPS1-49%推荐帕博利珠单抗+化疗；TPS＜1%或未知推荐阿替利珠单抗+化疗+贝伐珠单抗（非鳞）或卡瑞利珠单抗+化疗（鳞癌）；双免疫联合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗）推荐用于PD-L1≥1%且PS0-1患者（OS17.1个月）；-后线治疗：一线未使用免疫治疗者，推荐纳武利尤单抗或替雷利珠单抗单药；一线免疫治疗进展者，根据进展模式分层：缓慢进展（继续原方案+局部治疗）、快速进展（换用化疗+抗血管生成药物，如多西他赛+安罗替尼）；-特殊人群：脑转移患者（无症状/稳定）推荐免疫联合化疗（如卡瑞利珠单抗+白蛋白紫杉醇）；老年患者（≥75岁）优先单药免疫（如替雷利珠单抗）或低毒化疗（卡铂+培美曲塞）；-生物标志物指导：TMB≥10mut/Mb患者可尝试双免疫联合；STK11/KEAP1共突变提示免疫治疗耐药，推荐化疗+抗血管生成药物（如阿帕替尼）。三、支持治疗与全程管理（一）症状与毒性管理1.治疗相关毒性：免疫相关不良反应（irAEs）需分级处理，≥3级肺炎/结肠炎/肝炎需永久停药并使用激素（如甲泼尼龙1-2mg/kg/d）；靶向治疗皮肤毒性（如EGFRTKI引起的痤疮样皮疹）推荐米诺环素+局部保湿，3级以上需剂量调整；2.癌因性疲乏（CRF）：推荐有氧运动（每周150分钟中等强度）联合甲地孕酮（160mg/d）改善，避免过度使用镇静药物；3.疼痛管理：遵循三阶梯镇痛原则，神经病理性疼痛（如骨转移）优先加巴喷丁或普瑞巴林，重度疼痛及时使用阿片类药物（如奥施康定）。（二）全程随访与健康管理1.随访频率：术后患者前2年每6个月1次（胸部CT+腹部超声+肿瘤标志物），2年后每年1次；晚期患者每2-3个治疗周期评估疗效（RECIST1.1标准），稳定后每3个月1次；2.分子监测：术后高危患者每6个月检测ctDNA，阳性者提示复发风险，需提前干预（如靶向/免疫辅助）；3.患者教育：强调戒烟（持续戒烟5年以上可降低复发风险30%）、营养支持（高蛋白饮食，BMI维持20-24）及心理干预（正念减压疗法改善焦虑抑郁）；4.临床试验参与：