导管规范执行指南

导管规范执行指南一、导管分类与管理原则临床使用的导管按功能可分为血管内导管、腔道引流导管及其他特殊导管三类，需根据风险等级实施分级管理。（一）血管内导管1.中心静脉导管（CVC）：包括经锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉置入的短期中心静脉导管，主要用于快速补液、监测中心静脉压及静脉营养支持。材质多为聚氨酯或硅胶，留置时间通常不超过7天（股静脉置管因感染风险高，建议不超过5天）。管理重点为严格无菌操作、每日评估留置必要性，穿刺点需使用透明半透膜敷料（Tegaderm），每7天更换1次（潮湿、渗液或污染时立即更换）。2.经外周静脉穿刺中心静脉导管（PICC）：适用于中长期静脉治疗（7天至1年），常见于肿瘤化疗、慢性疾病静脉营养等。导管尖端需位于上腔静脉下1/3或上腔静脉与右心房交界处。置管后24小时内需拍摄X线确认位置，后续每7天评估导管功能（回血是否通畅、有无渗液）。维护时需使用10ml以上注射器脉冲式冲管（生理盐水10-20ml），正压封管（肝素盐水3-5ml，浓度10-100U/ml），避免使用高压注射泵推注造影剂（除非标注“耐高压”）。3.动脉导管：多为桡动脉、股动脉置管，用于连续有创血压监测或动脉血气采样。导管需连接压力传感器，保持通路密闭，避免空气栓塞。冲管液为生理盐水（含肝素2-5U/ml），持续冲洗速度2-3ml/h。穿刺点需使用加压敷料，每4小时观察肢端血运（皮肤温度、颜色、毛细血管再充盈时间），发现苍白、发绀或麻木立即处理。（二）腔道引流导管1.胃管：包括鼻胃管和胃造瘘管，用于胃肠减压或肠内营养。置管后需通过三种方法确认位置（回抽胃液pH≤5.5、听气过水声、X线确认尖端位于胃体）。鼻胃管固定时需使用高举平台法（胶布“人”字形交叉固定），避免压迫鼻翼。肠内营养时保持床头抬高30°-45°，每4小时回抽胃残余量（>200ml需暂停输注），每日清洁鼻腔，更换固定胶布。2.尿管：分为留置导尿管和间歇导尿管，用于尿潴留或围手术期管理。留置导尿管需选择合适型号（成人14-16Fr，儿童8-12Fr），气囊注水5-10ml（避免过度充盈损伤膀胱）。引流袋需低于膀胱水平，每日尿量>1500ml时更换引流袋（每7天更换1次），每日用0.9%氯化钠溶液清洁尿道口（女性从前往后，男性旋转擦拭龟头）。长期留置者需定期夹闭训练膀胱功能（每2-3小时开放1次）。（三）其他特殊导管1.胸腔引流管：用于气胸、胸腔积液引流，需连接水封瓶，保持引流瓶低于胸壁引流口60-100cm。每日观察引流液颜色、量（血性液>100ml/h需警惕活动性出血），记录水柱波动（正常3-6cm）。拔管前需确认肺复张良好（胸片提示无气胸/积液），拔管时嘱患者深吸气后屏气，迅速拔管并凡士林纱布封闭伤口。2.胆道引流管（T管）：术后留置用于胆汁引流，需保持引流通畅，避免折叠、受压。每日记录胆汁量（正常500-800ml/d），颜色应为深黄色或黄绿色（白色胆汁提示胆道梗阻）。拔管前需夹管24-48小时，观察有无腹痛、发热、黄疸，并行T管造影确认胆道通畅。二、导管操作全流程规范（一）置管前评估1.患者评估：包括病情（意识状态、凝血功能[血小板>50×10^9/L，INR<1.5]）、穿刺部位（皮肤完整性、静脉走行、既往穿刺史）、治疗需求（输液种类、疗程）。2.物品准备：根据导管类型选择无菌包（含洞巾、手套、穿刺针、导丝、导管）、消毒剂（2%氯己定酒精或0.5%碘伏）、敷料（透明贴或纱布）、固定装置（高举平台贴、思乐扣）、辅助工具（超声仪、X线机）。3.环境要求：血管内导管置管应在治疗室或手术室进行（急诊除外），环境消毒后空气菌落数≤4CFU/皿（5分钟），操作者需戴无菌帽、口罩，穿无菌手术衣（CVC、PICC置管时）。（二）置管操作1.消毒与铺巾：以穿刺点为中心，消毒范围直径≥15cm（CVC/动脉导管）或≥20cm（PICC），顺时针、逆时针交替消毒3遍，待干后铺无菌洞巾（PICC需铺大无菌单覆盖全身）。2.穿刺技术：血管穿刺时需使用超声引导（PICC、股静脉CVC推荐），进针角度15°-30°（外周静脉）或30°-45°（中心静脉），见回血后降低角度0.5-1cm，送导丝时遇阻力不可强行推进（避免血管损伤）。3.导管固定：置管后需使用专用固定装置（如思乐扣），避免缝线固定（减少感染风险）。外露导管呈“S”形或“U”形摆放，防止牵拉移位。标识牌需注明置管日期、导管型号、操作者姓名。（三）置管后管理1.即时处理：PICC/CVC置管后2小时内完成X线定位，确认尖端位置（上腔静脉下1/3为CVC最佳位置，PICC需位于T6-T7水平）。动脉导管需连接压力传感器，校准零点（平腋中线第四肋间）。2.日常维护：-敷料更换：透明敷料每7天1次，纱布敷料每2天1次，潮湿、渗液或卷边时立即更换。更换时由内向外揭除旧敷料，避免牵拉导管，消毒范围同置管时。-冲封管：输液前后需用生理盐水脉冲式冲管（10ml以上注射器），输血或脂肪乳后需用20ml生理盐水冲管。封管时采用正压封管（推注至最后0.5ml时边推边拔针），CVC/PICC使用肝素盐水（10U/ml），动脉导管使用持续冲洗（2-3ml/h）。-接头管理：输液接头每7天更换1次（输血、抽血后立即更换），连接前用75%酒精消毒15秒，待干后连接。三、导管相关并发症防控（一）感染防控1.导管相关血流感染（CRBSI）：核心预防措施包括严格手卫生（置管前后用皂液洗手或速干手消毒剂）、最大化无菌屏障（戴帽子、口罩、无菌手套、穿手术衣、铺大无菌单）、选择最优穿刺部位（锁骨下静脉优于股静脉）、每日评估拔管必要性。怀疑CRBSI时，立即停止输液，抽取双份血培养（导管血和外周血），保留导管至培养结果回报（如确认感染需拔管）。2.穿刺点感染：表现为红肿、疼痛、渗液（脓性），需取分泌物培养，局部用莫匹罗星软膏涂抹，覆盖无菌纱布（避免透明敷料），严重时口服抗生素（如头孢类）。（二）机械性并发症1.导管堵塞：分血栓性（回抽无回血，推注有阻力）和非血栓性（药物沉积，推注时阻力逐渐增大）。血栓性堵塞可使用尿激酶（5000U/ml）封管30分钟-2小时，重复2-3次；非血栓性堵塞可用5%碳酸氢钠或0.1mol/L盐酸封管（根据药物性质选择）。2.导管移位：表现为输液不畅、穿刺点渗液增多，需拍摄X线确认位置。轻度移位（尖端偏离目标位置<5cm）可调整体外导管长度并重新固定；严重移位（进入颈内静脉或右心房）需拔管并重新置管。3.静脉炎：机械性静脉炎（置管后48小时内）表现为穿刺点上方沿静脉走行红肿、疼痛，可局部热敷（40℃-45℃），每日3次，每次20分钟；化学性静脉炎（药物刺激）需更换输液部位，使用喜辽妥软膏涂抹。（三）其他并发症1.空气栓塞：多见于更换输液器或封管时，表现为突发呼吸困难、胸痛、意识障碍。立即取左侧头低足高位，避免空气进入脑动脉，高流量吸氧（10L/min），必要时行中心静脉抽气。2.导管断裂：多因过度牵拉或高压注射导致，体外断裂时立即用止血带结扎近心端，体外部分用无菌纱布包裹；体内断裂需保持患者制动，紧急行介入手术取出。四、人员资质与培训要求1.操作资质：PICC置管需由经省级卫生行政部门认可的培训基地培训（理论≥40学时，实操≥50例）并考核合格的护士执行；CVC置管由执业医师或经过高级护理培训（如静疗专科护士）的护士操作；动脉导管、胸腔引流管等需由外科或重症医学科医师完成。2.培训内容：包括导管分类与选择、无菌操作规范、并发症识别与处理、维护技术（冲封管、敷料更换）、特殊人群管理（儿童、老年人、凝血功能障碍者）。培训频率每半年1次，考核包括理论（闭卷考试≥85分）和实操（模拟置管、维护操作≥90分），不合格者暂停操作资格。五、记录与追溯管理1.记录内容：需完整记录置管日期/时间、部位、导管型号、操作者姓名、穿刺次数、置管后X线结果；维护记录包括敷料更换时间、消毒方法、冲封管液体量及类型、输液接头更换时间；并发症记录需详细描述发生时间、症状（如红肿范围、渗液量）、处理措施（如尿激酶溶栓、拔管）及效果（如2小时后回血通畅）。2.记录保存：电子记录需存储于医院信息系统（HIS），设置访问权限（仅授权人员可修改）；纸质记录归入病历，保存至少5年（门诊患者）或15年（住院患者）。六、特殊场景管理要点1.急诊置管：需在严格无菌操作基础上优先保证患者安全，股静脉CVC可作为临时选择（24小时内评估是否更换为锁骨下静脉），置管后2小时内完成感染防控措施（如更换无菌敷料）。2.儿